Cour d'Appel · Pôle 6 - Chambre 12 — 6 mai 2010

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

 





COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 12



Renvoi Après Cassation 



ARRÊT DU 6 Mai 2010

(n° 4 , 6 pages)



Numéro d'inscription au répertoire général : S 08/01155 BF 



Décision déférée à la Cour : Sur renvoi d'un arrêt rendu le 17 Janvier 2008 par la deuxième Chambre Civile de la Cour de Cassation.



APPELANT

Monsieur [B] [I]

[Adresse 3]

[Localité 1]

représenté par Me Bernard BIRO, avocat au barreau de PARIS, toque : D 1667





INTIMEE

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE PARIS (CPAM 02 - AISNE)

[Adresse 2]

[Localité 7]

représentée par Me Colette HYONNE, avocat au barreau de REIMS









Monsieur le Directeur Régional des Affaires Sanitaires et Sociales - DRASS PICARDIE 02 - 60 - 80

[Adresse 4]

[Localité 5],

Régulièrement avisé - non représenté. 









COMPOSITION DE LA COUR :



L'affaire a été débattue le 26 Novembre 2009, en audience publique, devant la Cour composée de :

Monsieur Bertrand FAURE, Président

Monsieur Louis-Marie DABOSVILLE, Conseiller 

Monsieur Luc LEBLANC, Conseiller qui en ont délibéré





Greffier : Mademoiselle Séverine GUICHERD, lors des débats



















ARRÊT :

- contradictoire 



- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile. 

- signé par Monsieur Bertrand FAURE, Président et par Mademoiselle Séverine GUICHERD, Greffier à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. 



La Cour statue sur renvoi d'un arrêt rendu le 17 janvier 2008 par la Deuxième Chambre Civile de la Cour de Cassation cassant et annulant en toutes ses dispositions l'arrêt rendu le 30 janvier 2007, entre les parties, par la Cour d'appel de REIMS, remettant en conséquence la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt, et pour y être fait droit, les renvoyant devant la Cour d'appel de PARIS ;



Les faits, la procédure, les prétentions des parties :



Le 11 septembre 1996, [B] [I] a subi à la Clinique TIVOLI à [Localité 6] une intervention consistant d'une part en une uréthroplastie d'autre part en la mise en place d'une prothèse pénienne ; par notification du 17 Mars 1997 la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de [Localité 7] a refusé à [B] [I] la prise en charge de ces interventions ; l'intéressé a contesté cette décision devant la Commission de Recours Amiable puis devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LAON en faisant valoir que la Caisse ne pouvait lui opposer le fait que l'opération en cause ait été effectuée dans le cadre du transsexualisme de sorte qu'il n'avait aucune obligation de la subir dans un établissement public et en demandant que cette même Caisse soit condamnée à prendre en charge à l'avenir les frais d'hospitalisation et d'opérations qui pourraient être nécessaires et qui seraient effectuées en clinique conventionnée ;



Par le jugement déféré, rendu le 17 Septembre 1999 les premiers juges ont confirmé la décision de la Commission de Recours Amiable du 24 Avril 1997 refusant la prise en charge de l'intervention subie le 11 Septembre 1996 par [B] [I] et débouté ce dernier de sa demande de prise en charge future des interventions nécessitées par son état de santé ;



Sur l'appel interjeté par [B] [I] à l'encontre de ce jugement la Cour d'appel d'AMIENS a par arrêt du 23 janvier 2001 statué comme suit :



' Reçoit M. [I] en son appel, régulier en la forme ;



Confirme le jugement en ce qui concerne la demande de prise en charge des futures hospitalisations et opérations ;



Sursoit à statuer sur la demande de prise en charge de l'intervention subie le 11 septembre 1996 par M. [I].



Ordonne une expertise technique dans les conditions prévues aux articles L 141-1 et suivants et R 141-1 et suivants du Code de la Sécurité Sociale ;



Dit que la question posée à l'expert est la suivante :



Préciser au vu du dossier médical de M. [I] et les documents médicaux relatifs à l'intervention subie par l'assuré le 11 septembre 1996 et après avoir entendu les parties, si l'opération réalisée le 11 septembre 1996 est liée au transsexualisme de M. [I] ou est la conséquence d'une maladie urinaire' ;



Désigné pour procéder à cette expertise le Docteur [B] [E] , a rempli sa mission le 15 Mars 2001 et conclu comme suit :

' L'uréthroplastie pour sténose anastomique est en rapport avec l'intervention de Janvier 1995 ( néo urèthre par transfert de lambeau anté brachial).



La mise en place d'une prothèse pénienne est liée au transsexualisme de M. [B] [I] ' ;



L'affaire étant à nouveau évoquée en ouverture de rapport d'expertise la Cour d'appel d'AMIENS a par arrêt du 7 Mars 2002 confirmé le jugement entrepris en ce qui concerne la prise en charge de l'hospitalisation du 11 septembre 1996 et débouté [B] [I] de sa demande formée au titre des frais irrépétibles ;



Sur pourvoi formé par [B] [I], la Cour de Cassation a par arrêt du 27 janvier 2004 cassé cet arrêt de la Cour d'appel d'AMIENS en retenant 'qu'en statuant ainsi, alors qu'aucune disposition légale ou réglementaire n'interdit la prise en charge d'actes médicaux pour la raison qu'ils sont liés au transsexualisme, sans rechercher si les actes pratiqués sur M. [I] figuraient en tout ou partie à la nomenclature générale des actes professionnels, la Cour d'appel a violé les textes susvisés' ;



Sur renvoi après cassation la Cour d'appel de REIMS a par arrêt du 22 Mars 2005 ordonné avant dire droit une expertise technique spécifique, l'expert ayant pour mission de 'préciser au vu du dossier médical de M. [I] et des documents relatifs à l'intervention subie par l'assuré le 11 septembre 1996, si les actes pratiqués alors figuraient en tout ou partie à la nomenclature générale des actes professionnels' ;



Suite au dépôt du rapport d'expertise du Docteur [D], qualifié par elle de 'subjectif' la Cour d'appel de REIMS a par arrêt du 20 Février 2006 à nouveau confirmé le jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LAON du 17 Septembre 1999 en ce qu'il a débouté [B] [I] de sa demande de prise en charge de l'intervention du 11 Septembre 1996 et l'a condamné à payer à la CPAM de LAON la somme de 1 000 euros au titre des frais irrépétibles ;



Par son arrêt du 17 Janvier 2008 la Cour de Cassation a cassé cet arrêt de la Cour d'appel de REIMS, retenant au visa des dispositions de l'article 455 du nouveau Code de procédure civile qu' 'en statuant ainsi sans rechercher si la cotation URI 109 KC 120 mentionnée dans la décision de la Commission de Recours Amiable figurait dans la nomenclature générale des actes professionnels et était susceptible d'être retenue, la Cour d'appel a méconnu les exigences du texte susvisé ' ;



[B] [I] fait déposer et développer oralement par son conseil des conclusions où il est demandé à la Cour :



' Vu l'arrêt rendu par la 2ème Chambre Civile de la Cour de Cassation le 27 Janvier 2004 ;



Vu l'arrêt rendu par la 2ème Chambre Civile de la Cour de Cassation le 17 Janvier 2008 ;



Infirmer le jugement rendu par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LAON et statuant à nouveau :



Dire et juger que la CPAM de LAON sera tenue de prendre en charge les actes chirurgicaux pratiqués sur la personne de M. [I] le 11 Septembre 1996 ;



La condamner à verser à M. [I] la somme de 8 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile et aux entiers dépens de première instance et d'appel, y compris ceux des procédures ayant abouti aux arrêts de la Cour d'appel d'AMIENS, les frais d'expertise et les frais de la présente instance d'appel, dont le montant sera recouvré directement par la SCP Mireille GARNIER, Avoué, conformément aux dispositions de l'article 699 du même code' ;



La CPAM de LAON fait déposer et soutenir oralement par son conseil des conclusions où il est sollicité ce qui suit :



' Vu l'arrêt rendu par la Cour de Cassation en date du 27 Janvier 2004 ;



Vu l'arrêt rendu par la Cour de Cassation en date du 17 Janvier 2008 ;



Vu les dispositions de l'article 1036 du Code de Procédure Civile ;



Dire et juger recevable mais mal fondé l'appel interjeté par Monsieur [B] [I] du jugement rendu par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LAON en date du 17 Septembre 1999 ;



Confirmer purement et simplement le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;



Y ajoutant :



Condamner Monsieur [B] [I] à verser à la CPAM de LAON la somme de 5 000 € en application des dispositions de l'article700 du Nouveau Code de Procédure Civile,



Condamner Monsieur [I] aux entiers dépens' ;



Il est fait référence aux écritures ainsi déposées de part et d'autre pour un plus ample exposé des moyens et arguments proposés par les parties au soutien de leurs prétentions ; en tant que de besoin la cour observera qu'il n'est plus formulé par [B] [I] aucune demande de prise en charge des interventions futures nécessitées par son état de santé ;



Sur quoi la Cour :



Considérant qu'en application des directives ministérielles la CPAM de LAON a été amenée à prendre en charge les différentes interventions dont [B] [I] a fait l'objet dans le cadre du traitement de son transsexualisme et jusque là toujours réalisées en établissement public ; qu'à l'occasion de l'intervention du 11 septembre 1996 l'intéressé a fait le choix d'un établissement privé, ce qui l'a ramené à l'application de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ; que dans son arrêt rendu le 27 Janvier 2007 la Cour de Cassation a très clairement rappelé qu' 'aucune disposition légale ou réglementaire n'interdit la prise en charge d'actes médicaux pour la raison qu'ils sont liés au transsexualisme' d'où la nécessité de 'rechercher si les actes pratiqués sur M. [I] figuraient en tout ou partie ou la nomenclature des actes professionnels' ; que par son arrêt du 17 Janvier 2008 elle a cassé l'arrêt rendu le 30 janvier 2007 par la Cour d'appel de REIMS en relevant comme il a été dit au visa de l'article 455 du code de procédure civile ' qu'en statuant ainsi sans rechercher si la cotation URI 109 KC 120 mentionnée dans la décision de la commission de recours amiable figurait dans la nomenclature générale des actes professionnels était susceptible d'être retenue, la Cour d'appel a méconnu les exigences du texte susvisé' ; qu'il est donc acquis au présent stade de la procédure que le point essentiellement en litige n'est autre que de déterminer si les actes pratiqués sur [B] [I] le 11 septembre 1996 entrent ou non dans le cadre de la NGAP ;



Considérant comme y invite la Caisse que dans cette recherche il ne suffit pas de se reporter à la facture émise par l'établissement dans lequel les actes ont été pratiqués et dont le libellé, afin de respecter le secret médical, ne permet pas de connaître exactement la nature de ces actes ; qu'il convient de prendre en considération la description de l'acte pratiqué, tel que résultant notamment des termes des comptes rendus opératoires ; qu'en l'espèce il apparaît que comme indiqué sur le 'mémoire technique' établi par le Docteur [G] [F] Médecin Conseil le libellé du compte rendu opératoire porte la mention 'dégraissage du lambeau pénien pour mise en place d'une prothèse pénienne- urétroplastie' ; que les actes ainsi portés sur le compte rendu opératoire ne peuvent être rapprochés d'aucun acte figurant à la nomenclature sous les rubriques : ' Titre IX : appareil Urinaire', 'Titre X : Actes portant sur l'appareil génital masculin' et 'Titre XI : Actes portant sur l'appareil féminin', ce dernier titre n'étant d'ailleurs pas concerné dès lors que depuis 1983 [B] [I] a obtenu la modification de son état civil afin d'être déclaré de sexe masculin ; que s'agissant par ailleurs de la cotation URI 109 KC il s'avère que la nomenclature comporte des actes qui sont désignés par une lettre clé ainsi que par un coefficient ; qu'il n'existe pas dans cette nomenclature de lettre clé URI ; que la lettre clé KC correspond quant à elle aux actes de chirurgie et de spécialité pratiqués par le médecin', ce qui ne constitue qu'une vague indication ; que par ailleurs la cotation des actes réalisés le 11 septembre 1996 ( URI 109 KC 20) ne figure pas au Titre X de la Nomenclature listant précisément les actes susceptibles d'être effectués et cotés sur l'appareil génital masculin ; que n'apparaît pas davantage la cotation facturée au Titre IX visant les actes susceptibles d'être pris en charge sur l'appareil urinaire ; qu'enfin les services de contrôle médical ont confirmé pièces à l'appui que la cotation URI 109 KC 20 ne figurait pas à la NGAP à la date des faits ; qu'au regard de l'argumentaire d'[B] [I], il convient d'ajouter que dans son arrêt du 17 Janvier 2008 la Cour de Cassation n'a jamais jugé qu'il figure à la nomenclature la cotation 80 KC 40 concernant toute intervention intéressant les uretères, et qu'en conséquence, en retenant que l'uréthroplastie subie par [B] [I] le 11 Septembre 1996 qui s'analyse en une intervention chirurgicale destinée à rétablir les fonctions de l'uretère ne figurait pas à ladite nomenclature, la Cour d'appel de REIMS avait violé les dispositions de celle-ci modifiées par l'arrêté du 28 Novembre 1994, ensemble les articles L 321-1 et R 162-52 du Code de la Sécurité Sociale ; qu'elle n'a pas davantage constaté que figure la cotation ' 301H05 Implant pénien' et en conséquence dit que la Cour d'appel de REIMS ne pouvait retenir que la mise en place le 11 Septembre 1996 d'une prothèse pénienne ne figurait pas à la nomenclature applicable ; qu'il s'agit d'une confusion avec les premières branches du moyen de cassation invoqué par [B] [I], alors que l'arrêt n'a retenu que la quatrième ; 



Considérant que dans ces conditions il appartenait à [B] [I] de mettre en oeuvre la procédure d'entente préalable, la cotation directe n'étant pas possible ;



Considérant en effet que l'article 4 de la NGAP dispose ce qui suit : ' Lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la nomenclature et, en conséquence, affecté de même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien conseil et à l'accomplissement des formalités de l'entente préalable comme il est indiqué à l'article 7 ci après...' ; qu'aux termes de cet article 7 ' La caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations...' ; 



Considérant qu'en l'espèce [B] [I] n'a pas fait usage de la possibilité qui lui était ainsi offerte par les dispositions de l'article 4 de la NGAP aux fins d'obtenir une décision d'assimilation dans le cadre de la procédure mise en place par l'article 7 et qui, faut-il préciser doit être déclenchée avant chaque intervention ; que l'intéressé ne saurait sérieusement être suivi en ce qui se fondant notamment sur le rapport du Docteur [D] il demande que soit prise en compte la dimension humaine et psychologique particulière de l'intervention du 11 Septembre 1996 pour un patient ayant choisi de suivre le chirurgien précédemment intervenu ; qu'il est en effet paradoxal qu'après avoir tenté de demander que l'intervention litigieuse n'avait pas trait au transsexualisme [B] [I] puisse ensuite invoquer la dimension humaine et psychologique particulière de celle-ci, a fortiori alors que précisément la procédure d'assimilation permet de tenir compte du fait que les interventions non cotées par la NGAP sont rendues nécessaires par une pathologie inhabituelle ; qu'en tout état de cause le lien unissant le malade au praticien ne saurait faire obstacle à l'application des règles posées dans l'intérêt général de la collectivité des assurés sociaux et qui sont d'ordre public ;



Considérant qu'en conséquence la décision déférée ne peut qu'être confirmée ;



Considérant que dans les circonstances de l'espèce l'équité ne commande pas l'application au profit d'[B] [I], partie succombant à l'instance, des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ; qu'il paraît par contre équitable de faire bénéficier la CPAM de LAON des dites dispositions ; qu'ainsi la Cour décide d'allouer à cet organisme la somme de 2 000 euros à titre d'indemnisation des frais irrépétibles d'intervention par lui exposés dans la gestion du dossier ;



PAR CES MOTIFS :



Statuant sur renvoi d'un arrêt de cassation ;



Déclare [B] [I] recevable mais mal fondé en son appel ; l'en déboute ainsi que de ses demandes ;



Confirme le jugement entrepris ;



Condamne [B] [I] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de LAON la somme de 2 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Le Greffier, Le Président,