Cour d'Appel · chambre sociale — 14 janvier 2010

RG N° 09/01373



N° Minute :













































































































Notifié le :

Grosse délivrée le :







AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS



COUR D'APPEL DE GRENOBLE



CHAMBRE SOCIALE



ARRET DU JEUDI 14 JANVIER 2010







Appel d'une décision (N° RG 20080447)

rendue par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GRENOBLE

en date du 30 janvier 2009

suivant déclaration d'appel du 23 Mars 2009





APPELANTE :



LA CPAM DE [Localité 3] prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Localité 3]



Représentée par Mme [T], munie d'un pouvoir spécial



 

INTIMEE :



Madame [C] [A]

[Adresse 1]

[Localité 4]



Représentée par Me Flavien JORQUERA substitué par Me GUEBBABI (avocats au barreau de GRENOBLE)





COMPOSITION DE LA COUR :



LORS DES DEBATS ET DU DELIBERE :



Monsieur Bernard VIGNY, faisant fonction de Président,

Monsieur Eric SEGUY, Conseiller,

Madame Astrid RAULY, Conseiller,



Assistés lors des débats de Mme Corinne FANTIN, Adjoint faisant fonction de Greffier.





DEBATS :



A l'audience publique du 12 Novembre 2009,

Les parties ont été entendues en leurs conclusions et plaidoirie(s).



Puis l'affaire a été mise en délibéré au 14 Janvier 2010.



L'arrêt a été rendu le 14 Janvier 2010.



[C] [A] a sollicité la prise en charge de soins médicaux programmés en Suisse.



Par décision du 29 janvier 2008, la CPAM a refusé cette prise en charge au motif que ces soins ne figurent pas parmi ceux dont la prise en charge est prévue par la réglementation française.



Le 13 mars 2008, [C] [A] a effectué un recours amiable auprès de la commission de recours amiable de la CPAM de [Localité 3] et a saisi le conciliateur de la CPAM .



Le 6 mai 2008, la commission de recours amiable de la CPAM de [Localité 3] a confirmé le refus de prise en charge.

 

Par lettre recommandée en date du 20 juin 2008, [C] [A] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale.



Par jugement du 30 janvier 2009, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble a considéré que dès lors que n'existait pas sur le territoire national, une équipe susceptible de pratiquer des soins appropriés à la pathologie dont souffre [C] [A], la demande de prise en charge de soins formulée par celle-ci auprès la CPAM de [Localité 3] est bien fondée et a ainsi jugé que la CPAM était tenue de prendre en charge les soins dispensés en Suisse par le docteur [P].



La CPAM de [Localité 3] a interjetée appel de cette décision le 23 mars 2009.



Demandes et moyens des parties



Par conclusions écrites et à l'audience, la CPAM de [Localité 3] sollicite l'infirmation de la décision entreprise. Elle demande à la Cour de juger que c'est à bon droit qu'elle a refusé la prise en charge de soins litigieux.



Elle souligne :

- que les soins dont doit bénéficier [C] [A] ne sont pas des soins que la législation française prévoit de prendre en charge,

- que le tribunal des affaires de sécurité sociale, en considérant que la prise en charge devait être ordonnée au motif que les soins appropriés pour traiter la pathologie de [C] [A] ne peuvent être dispensé en France, s'est fondée sur des dispositions inapplicables au cas d'espèce,

- que les dispositions de l'article R332-3 impliquent, pour que l'assuré ait droit à la prise en charge, que les soins envisagés sont remboursables en France,

- que ce n'est pas le cas du traitement envisagé et suivi par [C] [A], qui étant au stade expérimental, n'a eu qu'un avis défavorable et ne figure pas parmi les soins dont la réglementation française prévoit la prise en charge.



À titre infiniment subsidiaire, si la Cour devait se fonder sur l'article R332-4 du code de la sécurité sociale, elle précise que les deux cas de refus prévus par cet article ne sont pas cumulatifs mais que si une seule des deux conditions est invoquée, le refus de prise en charge est justifié.



Par conclusions et oralement l'audience [C] [A] a fait valoir qu'elle souffre depuis de nombreuses années d'une otite bilatérale chronique, qui a nécessité de multiples interventions chirurgicales, qui n'ont pas permis de soigner sa pathologie, 





Qu'elle a fait l'objet d'un suivi régulier par le docteur [X], qui a mentionné 'qu'existe de longue date une symptomatologie de béance tubulaire bilatérale avec une évolution gênante (...) cette symptomatologie ne s'est pas améliorée malgré la prise en charge (...) Seule une tuboplastie semble pouvoir améliorer la situation (...) Cette technique n'est pas pratiquée en France, elle n'est à ma connaissance pratiquée qu'à deux endroits par le Docteur [Z] à [Localité 5] et par le docteur [P] à [Localité 6]'. 



Elle expose qu'en l'absence de soins analogues en France, elle a consulté le docteur [P] à [Localité 6], qui a préconisé une intervention chirurgicale permettant de résoudre ses souffrances, 

que la CPAM ayant refusé sa prise en charge, elle a effectué un recours amiable auprès de la commission de recours amiable et parallèlement elle a saisi le conciliateur de la CPAM afin de s'assurer de l'impossibilité de bénéficier de ses soins en France.



Elle souligne que suite à cette saisine, le médecin-conseil de la Caisse, le Docteur [M] a répondu à sa demande en ces termes : 'nos recherches ne nous ont pas permis trouver en France, d' équipe chirurgicale pratiquant cette technique'.



Elle rappelle que l'Union européenne garantit un libre accès aux soins à ses citoyens.



Elle souligne :

- qu'elle apporte la preuve qu'elle ne peut bénéficier de soins appropriés à son état en France,

- que la CPAM a affirmé dans ses conclusions qu'elle ne remet en cause ni la pathologie dont elle souffre, ni le bien-fondé des soins projetés,

- que les normes constitutionnelles prévoient que la nation garantit à tous, la protection de la santé,

- que dès lors que lorsque la pathologie dont souffre un assuré est avéré et que les soins existent pour tenter de le soigner, la prise en charge de soins par l'organisme de sécurité sociale devient une obligation et non pas une faculté. 



Elle fait valoir qu'il n'est pas surprenant que des soins, qui ne sont pas dispensés en France, n'apparaissent pas dans la nomenclature des soins pris en charge, 

que c'est dans cet esprit que le Code de la sécurité sociale prévoit que les caisses peuvent, à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical procéder au remboursement forfaitaire de soins dispensés aux ordres d'un État membre de l'union européenne lorsqu'il aura été établi que l'assuré ne pouvait recevoir ce territoire français des soins appropriés à son état.



DISCUSSION



Attendu que s'il n'est pas contestable, ainsi que le souligne la décision entreprise, que Mme [A] souffre depuis de nombreuses années d'une otite chronique bilatérale et que les différents traitements médicaux ou chirurgicaux pratiqués sur le territoire national se sont révélés inopérants ;

Mais attendu qu'il est tout aussi incontestable que les soins revendiqués par [C] [A] ne sont pas pratiqués en France ;

Que le médecin-conseil de la CPAM a précisé dans son courrier au conciliateur en date du 26 mars 2006, que' les références disponibles sur le type d'intervention projeté sont très rares ; qu'il semble donc s'agir d'une technique encore au stade expérimental . C'est pour ces raisons qu'un avis défavorable a été émis sur la prise en charge de cette intervention, qui ne figurent pas parmi les soins dont la réglementation française prévoit la prise en charge ';







Attendu qu'il résulte des dispositions de l'article R 332-3 que les caisses procèdent au remboursement des soins dispensés aux assurés sociaux dans un État membre de l'UE ou partie à l'accord sur l'espace économique européen, dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France ; 

Que ces soins ne pouvant être reçus en France, leur remboursement n'est pas prévu ;

Mais attendu qu'il résulte par ailleurs des dispositions de l'article R 332- 4 'qu'hors l'hypothèse de soins inopinés, les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements matériels lourds (...)

Cette autorisation ne peut être refusée qu'à l'une des deux conditions suivantes :

1° les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ;

2° un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l'état du patient et de l'évolution probable de cette affection, que les caisses disposent d'un pouvoir d'appréciation si l'une des deux conditions énumérées ci-dessus est remplie ; 

Attendu qu'en l'espèce, les soins litigieux, ne figurent pas parmi ceux dont la réglementation française prévoit la prise en charge ; que leur prise en charge peut par conséquent être refusée, quand bien même aucun traitement identique ne peut être obtenu en temps opportun en France ;

Que dès lors, le remboursement de tels soins dispensés a l'étranger, constitue pour les caisses une simple faculté appréciée par le Contrôle médical ;

Qu'il n'appartient pas aux juridictions contentieuses de substituer leur appréciation à celle de ces organismes ;



Qu'il convient par conséquent d'infirmer en toutes ses dispositions la décision entreprise et de débouter [C] [A] de toutes ses demandes ;





PAR CES MOTIFS



LA COUR,



Statuant publiquement, contradictoirement, après en avoir délibéré conformément à la loi, 



Infirmant en toutes ses dispositions le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale en date du 30 janvier 2009, et statuant à nouveau



- Déboute [C] [A] de toutes ses demandes,



Prononcé publiquement ce jour par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du nouveau Code de procédure civile.



Signé par Monsieur VIGNY, Président, et par Madame FANTIN, faisant fonction de greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.