Cour d’appel — 22 novembre 2011

COUR D'APPEL
D'ANGERS
Chambre Sociale

ARRÊT DU 22 Novembre 2011

ARRÊT N
AD/ AT

Numéro d'inscription au répertoire général : 10/ 00201.
Jugement Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d'ANGERS, du 14 Décembre 2009, enregistrée sous le no 3/ 09

ARRÊT DU 22 Novembre 2011

APPELANTE :

LA CAISSE DE MUTALITE SOCIALE AGRICOLE DE MAINE ET LOIRE (M. S. A.)
3 rue Charles Lacretelle
49070 BEAUCOUZE

représentée par Monsieur Ludovic X..., muni d'un pouvoir

INTIMÉE :

CLINIQUE CHIRURGICALE DE LA LOIRE
Rue des Rolletières
B. P. 50040
49402 SAUMUR CEDEX

représentée par Maître Patrice PIEDNOIR, avocat au barreau d'ANGERS

A LA CAUSE :

MINISTERE DE L'ALIMENTATION, DE L'AGRICULTURE ET DE LA PÊCHE
Service des Affaires juridiques
251 rue de Vaugirard
75732 PARIS CEDEX 15

avisée, absente, sans observations écrites

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 22 Septembre 2011, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Anne DUFAU, conseiller chargé d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Catherine LECAPLAIN-MOREL, président
Madame Brigitte ARNAUD-PETIT, conseiller
Madame Anne DUFAU, conseiller

Greffier lors des débats : Madame LE GALL,

ARRÊT :
prononcé le 22 Novembre 2011, contradictoire et mis à disposition au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame LECAPLAIN-MOREL, président, et par Madame LE GALL, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*******

EXPOSÉ DU LITIGE

La clinique chirurgicale de la Loire, établissement de santé privé de court séjour en médecine, chirurgie et obstétrique, sise à Bagneux, en Maine et Loire, a conclu avec l'Agence régionale de l'hospitalisation le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L 6114-1 du code de la santé publique, qui l'autorise à dispenser des soins donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale.

Dans le cadre de l'article L162-22-6 du code de la sécurité sociale, elle a été incluse dans le programme régional du contrôle de la tarification à l'activité pour l'année 2006.

Le contrôle sur site a eu lieu du 3 septembre 2007 au 7 septembre 2007, et a porté sur les actes postérieurs au 16 mars 2006, la réglementation applicable en matière de facturation étant définie par l'arrêté prestations du 5 mars 2006, modifié par l'arrêté du 25 août 2006.

Le rapport final contradictoire a été adressé le 13 septembre 2007, par le docteur du Y..., médecin conseil responsable du contrôle, à M. Z..., directeur de la clinique chirurgicale de la Loire, en trois exemplaires, dont l'un était à conserver par la clinique.

Le 1er octobre 2007 la fiche conclusive du contrôle a été retournée au docteur du Y..., signée de M. Z... et du docteur A..., médecin responsable du département de l'information médicale (DIM), avec une lettre d'observations.

Après examen du rapport de contrôle, l'unité de coordination régionale a validé les avis des contrôleurs.

La caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire a, le 9 mai 2008, notifié à la Clinique chirurgicale de la Loire un indu de 12 764, 50 €, en joignant en annexe à son courrier un tableau indiquant, pour chacun des séjours pris en charge par elle, le motif de l'anomalie, ainsi que le montant de l'indu.

En l'absence de versement de la somme réclamée, la caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire a, par lettre recommandée avec accusé de réception du 10 juillet 2008, adressé à la clinique chirurgicale de la Loire une mise en demeure de payer la somme de 12 764, 50 € majorée de 10 %, soit le montant total de 14 040, 95 €.

La clinique chirurgicale de la Loire a, le 5 août 2008, saisi d'une contestation de l'indu la Commission de recours amiable de la caisse de mutualité sociale agricole de Maine et Loire.

Par décision du 5 novembre 2008, notifiée à la clinique chirurgicale de la Loire le 22 décembre 2008, la commission de recours amiable a rejeté le recours.

La clinique chirurgicale de la Loire a alors saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité sociale d'Angers qui, par jugement du 14 décembre 2009 a :

- déclaré recevable et bien fondé le recours de la clinique chirurgicale de la Loire,

- dit n'y avoir lieu à remboursement à la caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire de la somme de 14 040, 95 € en principal et majorations de retard,

- condamné la caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire à verser à la clinique chirurgicale de la Loire la somme de 800 € en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

La caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire a interjeté appel de la décision le 18 janvier 2010.

OBJET DE L'APPEL ET MOYENS DES PARTIES

La caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire demande à la
cour, par observations orales reprenant sans ajout ni retrait ses écritures, de déclarer son appel recevable, d'infirmer le jugement du 14 décembre 2009, de condamner la clinique chirurgicale de la Loire à lui rembourser la somme de
14 040, 95 €, avec intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure du 10 juillet 2008, et à lui payer la somme de 1000 €, en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

La caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire expose que la loi du 18 décembre 2003 sur le financement de la sécurité sociale pour 2004 a fixé un nouveau mode de financement applicable aux établissements de santé publics et privés, basé sur la tarification à l'activité dite TAA ou T2A et dont les modalités d'application pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique, figurent aux articles L162-22-6 ; R162-32, R162-32-1, R162-32-4 du code de la sécurité sociale.

La mise en place du financement à l'activité a eu pour but de rendre équitable et transparent le mode de financement des établissements de santé publics et privés, de faciliter les comparaisons entre les deux secteurs de tarification, et d'établir un lien entre les recettes des établissements et le niveau réel de leur activité.

Les établissements concernés doivent aux termes des articles L6113-7 et L6113-8 du code de la santé publique, procéder à l'analyse de leur activité, et transmettre à l'assurance maladie les informations relatives à celle-ci, regroupées en un recueil systématique d'un nombre d'informations administratives et médicales ou " résumé de sortie standardisé " (RSS), qui sont traitées et classées en GHM (groupe homogène de malades) auxquels correspondent des GHS (groupe homogène de séjours), qui sont des tarifications opposables à l'assurance maladie.

La caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire rappelle que les établissements facturent leur activité à l'Assurance Maladie sur une base déclarative, et que l'organisation de contrôles externes de la tarification à l'activité, prévus et décrits aux articles R162-42-9, R162-32-3, R162-42-11 du code de la sécurité sociale, permet aux caisses de vérifier qu'elles n'ont pas effectué des paiements injustifiés, et leur donne la faculté de notifier aux établissements contrôlés les indus constatés.

La caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire soutient en l'espèce :

- que le contrôle réalisé a porté sur l'exercice 2006, et plus précisément sur les actes postérieurs au 16 mars 2006, la législation applicable à ces actes en matière de facturation étant l'arrêté du 5 mars 2006 ; qu'il ne s'est pas agi d'un contrôle d'ordre médical, dont le but serait de vérifier la justification médicale des actes, et les modalités de leur réalisation par les médecins, mais d'ordre administratif, les médecins contrôleurs devant rechercher si les trois conditions réglementaires fixées pour la facturation d'un GHS par l'article 5- I- 10o de l'arrêté du 5 mars 2006 étaient réunies pour les prises en charge effectuées dans la journée.

- que le contrôle a été contradictoire, chaque dossier présentant une anomalie ayant fait l'objet d'une discussion entre les médecins contrôleurs et le médecin du département de l'information médicale de la clinique chirurgicale de la Loire, le docteur A... ; que le rapport final, établi de façon contradictoire, et signé par le directeur de l'établissement comme ayant été porté à sa connaissance, constitue la preuve de l'indu.

- que la notification de l'indu et la mise en demeure de payer, ont été réguliers.

- que le contrôle a été annoncé à l'établissement de santé, par courrier du 24 mai 2006, comme devant porter sur : " l'année 2006, et les activités suivantes : en hospitalisation à temps partiel, séjours pour réalisation d'actes isolés " ; il s'est agi de séjours avec date de sortie postérieure au 15 mars 2006, et 349 dossiers ont été " ciblés " puis sélectionnés, comme correspondant à des actes ne nécessitant pas a priori d'anesthésie générale, et réalisables sur des patients non hospitalisés ; 250 dossiers sont apparus comme comportant des anomalies, pour essentiellement deux types d'actes : les exérèses de lésions cutanées, et les ponctions-biopsies de prostate réalisées sous anesthésie locale ; pour ces actes, les médecins contrôleurs ont refusé la facturation en GHS.

- qu'elle s'interroge sur la confusion opérée par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Angers lorsqu'il motive sa décision dans ces termes :

- " Pour donner lieu à l'application tarifaire, trois conditions doivent être cumulativement réunies, à savoir : une hospitalisation dans un établissement disposant de moyens permettant de répondre aux risques des examens réalisés, un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie, et l'utilisation d'un lit pendant la durée nécessaire à la réalisation des actes ou justifiée par l'état de santé du patient.

L'absence de l'une de ces conditions renvoie à la facturation des actes selon les dispositions de l'article L162-26 du code de la sécurité sociale.

Il appartient à la caisse qui demande le remboursement d'une somme d'en établir le caractère indu. En l'espèce, la caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire produit un listing indiquant le nom du patient, la date du séjour, le numéro de la facture, le montant facturé et le redressement, et le fait reproché, qui s'avère être pour tous les redressements : " prise en charge de moins d'une journée ".

Or, en refusant d'appliquer un GHS aux séjours de moins d'une journée, la caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire rajoute une condition au texte qui n'impose pas de temps minimum d'hospitalisation. Il faut, mais il suffit, que les trois conditions précédemment énumérées soient réunies. "

Alors que la caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire ne reproche aucunement aux hospitalisations contrôlées d'avoir été d'une durée inférieure à la journée, puisqu'au contraire les dossiers sélectionnés portaient sur un séjour d'hospitalisation de 0 jour (date d'entrée = date de sortie), mais de n'avoir pas rempli les conditions de facturation en GHS, énoncées à l'article 5- I- 10o de l'arrêté du 5 mars 2006, qui sont au nombre de trois, et qui sont cumulatives ; qu'en l'espèce les médecins contrôleurs ont relevé le non respect de la 2èME condition du dit article, à savoir : " la nécessité d'un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie, ou la prise en charge par une équipe paramédicale, dont la coordination est assurée par un médecin ".

- que les exérèses de lésions cutanées et les ponctions-biopsies de prostate contrôlées ont été réalisées sous anesthésie locale et n'ont pas nécessité l'intervention d'un médecin anesthésiste, ni la mobilisation de moyens nécessaires à la mise en oeuvre d'une anesthésie générale ; que dans tous ces dossiers, la nature des actes réalisés n'imposait nullement d'hospitaliser les patients, même si l'utilisation de matériel ou d'un plateau technique était, dans certains cas, nécessaires ; qu'il ne saurait être réclamé une rémunération pour des moyens qui n'ont pas été mobilisés, ou qui ont été mobilisés sans nécessité, et que le fait d'avoir réalisé un acte sous anesthésie locale, dans un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie générale, ne peut être considéré comme remplissant la 2ème condition de l'article 5- I- 10o de l'arrêté du 5 mars 2006 ; qu'il y a nécessité de réalisation effective d'une anesthésie générale.

- que la condition de prise en charge par une équipe paramédicale, dont la coordination est assurée par un médecin, n'a pas été non plus remplie dans les dossiers pour lesquels la tarification en GHS a été refusée, puisqu'il est ressorti de l'examen de chaque dossier médical qu'aucun des patients concernés n'avait de terrain à risques, ou d'antécédents, ou de maladie associée, nécessitant une surveillance médicale particulière ; qu'il appartient pourtant bien à l'établissement de santé de présenter les pièces médicales permettant aux médecins contrôleurs de revenir sur leur décision.

- qu'il faut rappeler que, contrairement à la présentation faite par la clinique chirurgicale de la Loire, les actes et consultations externes ne se limitent en aucun cas aux actes délivrés aux cabinets des praticiens ; au contraire ces actes et consultations peuvent tout à fait être délivrés au sein des établissements hospitaliers, et même si nécessaire, sur leur plateau technique ; ainsi les contrôleurs et la caisse ne s'opposent pas à la réalisation de ces actes en établissement, mais seulement à la facturation d'un GHS ; que le choix de l'établissement de faire réaliser certains actes au bloc ne démontre ni leur gravité ni la nécessité d'une hospitalisation et que la qualité de prise en charge par l'établissement de soins ne lui permet pas de s'exonérer des règles de tarifications ; que les actes litigieux relevaient d'une prise en charge au titre des actes externes, selon la classification commune des actes médicaux (C. C. A. M), et non de la facturation d'un GHS.

La caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire soutient enfin que la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale d'Angers de l'avoir condamnée à payer la somme de 800 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile doit être " annulée " car elle gère des fonds publics collectés auprès de la collectivité et cela revient à condamner la dite collectivité.

La clinique chirurgicale de la Loire demande à la cour, par observations orales reprenant sans ajout ni retrait ses écritures, de confirmer le jugement entrepris, et de condamner la caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire à lui payer la somme de 2000 € en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

Elle soutient :

- que, dans les dossiers contrôlés, les patients pouvaient bénéficier d'une facturation du GHS qui correspondait à un groupement homogène de malades entrant dans le cadre de la CM 24 (malades hospitalisés de courte durée, inférieure à 24 heures) ; que pour chacun de ces malades, la clinique chirurgicale de la Loire a effectué des prestations précises et détaillées, qui entrent dans le cadre précité, et qui ne pouvaient pas être traitées dans le cadre de soins externes.

- qu'il appartient à la caisse, qui demande le remboursement de sommes, d'en établir le caractère indu ; qu'il ne suffit pas de verser un tableau comprenant le nom de l'assuré et le montant des factures réclamées en affirmant qu'il s'agit d'erreurs de facturations, mais qu'il appartient à la caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire de donner à la juridiction les moyens d'une quelconque vérification, ce qu'elle ne fait pas, en ne démontrant pas en quoi les conditions d'une facturation GHS n'étaient pas réunies, ou bien en posant des conditions complémentaires non prévues par les textes.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité de l'appel

L'appel de la caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire a été formé dans les délais et la clinique chirurgicale de la Loire ne soulève aucun moyen d'irrecevabilité. Il sera déclaré recevable.

Sur la preuve de l'indu

Par application des dispositions de l'article 1315 du code civil, qui stipule que celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver, la caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire doit démontrer la réalité de l'indu dont elle demande le remboursement.

Il est établi que la clinique chirurgicale de la Loire a été informée par écrit du 24 mai 2006, soit trois mois avant la réalisation du contrôle, des modalités de celui-ci, de la période et de la nature des activités sur lesquelles il allait porter, et que le médecin responsable du contrôle, le docteur du Y... en a fait, le 26 juin 2006, dans l'établissement de santé, une présentation orale, entretien au terme duquel la date de réalisation du contrôle a été fixée.

Il est encore noté dans le rapport de contrôle sur site, transmis à la clinique chirurgicale de la Loire, que le contrôle a été préparé avec l'établissement de santé, et que pendant son déroulement, le médecin responsable du département de l'information médicale, le docteur Christine A..., a été " présente et disponible " ; que celle-ci a accepté de signer les fiches " 6 " ou fiches argumentaires sur lesquelles sont consignées, dans chaque dossier contrôlé, les observations de l'établissement de santé, et celles des médecins contrôleurs.

Le tableau annexé à la notification du 9 mai 2008 présente les dossiers retenus en anomalie, avec : leur numéro d'ordre, le nom et le prénom du patient, son no d'assuré social, son no d'entrée à l'établissement, la date d'entrée et la date de sortie, le no de la facture, la valeur du GHS initial, celle du GHS final, et le montant de l'indu dans chaque dossier.

Il est donc établi que les dossiers contrôlés l'ont été de manière contradictoire, et que la clinique chirurgicale de la Loire a su à tout moment, pendant, et après les opérations de contrôle, quels étaient les actes critiqués et pour quels motifs, ceux-ci ayant été portés à sa connaissance au fur et à mesure du contrôle et pour des patients parfaitement identifiés.

La note explicative, jointe par le médecin responsable du contrôle au tableau récapitulant les données de valorisation des séjours avant et après contrôle, et adressée à la clinique chirurgicale de la Loire le 13 septembre 2006, expose que la vérification de tarification a porté sur :

" des séjours d'hospitalisation de 0 jour (date d'entrée = date de sortie) pour réalisation d'un acte isolé figurant sur une liste " et que " deux types d'actes représentent la quasi-totalité des dossiers en anomalie : les exérèses de lésions cutanées et les ponctions-biopsies de prostate réalisées sous anesthésie locale. pour ces actes, les contrôleurs n'ont pas justifié la production d'un RSS et la facturation d'un GHS.
Pour quelques cas il existait une erreur de choix du diagnostic principal dont la correction oriente le séjour dans un GHM différent.
Pour un cas, il s'agissait d'une prestation inter-établissement qui n'aurait pas dû faire l'objet d'une facturation à l'assurance maladie. "

Les observations de l'établissement sont reprises dans cette note, puisqu'on y lit :

" Dans ses observations, le directeur de l'établissement conteste la position des contrôleurs concernant les actes de dermatologie et d'urologie (ponctions-biopsies de prostate). Il invoque à l'appui de sa position la nécessité de recours au plateau technique de l'établissement pour la réalisation de ces actes dans les conditions actuellement requises de sécurité et de confort pour les patients. Il indique qu'il n'existait pas en 2006 (jusqu'au 01/ 09/ 06 pour la dermatologie) d'autre possibilité pour les établissements d'être rémunérés que de facturer un GHS. Curieusement, il précise que les patients ayant subi une ponction-biopsie de prostate sont surveillés en salle de réveil alors qu'ils n'ont pas été anesthésiés.. "

Il apparaît par conséquent :

- d'une part, qu'en effet, ainsi que le relève la caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire, aucune condition de facturation en GHS n'a été ajoutée par elle à celles qui sont énoncées par le texte, la notion d'hospitalisation de 0 jour correspondant à un critère de sélection des dossiers à contrôler.

- d'autre part, que la contestation de la clinique chirurgicale de la Loire ne porte ni sur la qualité du contrôle, ni sur la force probante du rapport, ni même sur l'interprétation des textes applicables, mais témoigne d'une appréciation divergente de celle de l'assurance maladie sur le niveau de rémunération de certains actes.

La lettre d'observations adressée dès le 1er octobre au docteur du Y... par le directeur de la clinique chirurgicale de la Loire l'exprime sans aucune ambiguïté ; elle est ainsi rédigée :

" Monsieur et cher confrère,

Nous avons pris connaissance du rapport de contrôle externe réalisé dans notre établissement du 3 au 7 septembre 2007.

Les actes dont le GHS est contesté ont été effectués avant la mise en place des forfaits provisoires 9601 et 9602 (décret du 25 août 2006 modifiant le décret du 5 mars 2006) suivie par la mise en place des forfaits, eux définitifs SE1, SE2 et SE3.

Avant cette date, aucun autre mode de facturation des actes en question n'a été possible. Les caisses de sécurité sociale n'ont jamais remis en cause notre mode de facturation et ont remboursé aux établissements de soins les GHS incriminés.

Constatant ces faits, la sécurité sociale a dans l'urgence mis en place la facturation des actes 9601 et 9602 puis SE1, SE2, et SE3.

La clinique a immédiatement appliqué ce nouveau mode de facturation permettant la prise en compte et la facturation de la prestation de la clinique.

Les actes frontières effectués sur les téguments ont été ignorés et devraient être effectués en cabinet médical. Ce qui est en contradiction absolue avec les exigences de sécurité auxquelles aujourd'hui les patients doivent prétendre :
- plateau technique de type secteur opératoire
-stérilisation du matériel
-traçabilité
-condition d'exercice dans un milieu sécurisé
-présence d'un anesthésiste même si celui-ci n'intervient pas directement pour des actes effectués sous anesthésie locale.

Les actes concernant les ponctions biopsiques de prostate doivent se dérouler au sein du même environnement hospitalier sécurisé ; d'autant plus qu'ils nécessitent un appareillage, une instrumentation et un plateau technique hospitalier non disponibles en cabinet médical (comme stipulé dans l'arrêté du 25 août 2006 avec son annexe technique). Cette annexe technique insiste particulièrement sur les conditions de prise en charge des actes externes en milieu hospitalier avec utilisation d'un plateau technique hospitalier.

Tous les actes de ponctions biopsiques incriminés dans le contrôle (nod'ordre allant de 2 à 340 selon la feuille exel) ont été effectués au bloc opératoire dans des conditions optimales de sécurité et tous les patients ont été surveillés en salle de réveil en post-opératoire. Cette analyse nous amène à contester l'ensemble des observations émises concernant les actes dits frontières GHM 24C48Z et des séjours classé GHM24M222. "

Outre le fait que le paiement des actes par les caisses d'assurance maladie n'est pas signe d'acceptation de la facturation, qui ne peut être remise en cause que par l'examen des dossiers médicaux, et dans le cadre du contrôle a posteriori, cet écrit manifeste la parfaite connaissance qu'avait la clinique chirurgicale de la Loire des textes applicables entre mars et décembre 2006 pour la facturation d'actes qu'elle estimait devoir faire dans des conditions cependant non remboursables au montant du GHS.

La commission de recours amiable de la caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire a, le 5 novembre 2006, apporté une première réponse à cette argumentation, en indiquant dans sa décision :

" sur la contestation de l'établissement :
.... il convient de rappeler que sur l'ensemble des dossiers pour lesquels les contrôleurs ont refusé la facturation, ces derniers se sont appuyés sur le non respect de la 2o condition du 10o de l'article 5- I de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification des prestations hospitalières, à savoir la nécessité d'un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie. Or, en l'espèce ces actes ne remplissaient pas cette condition dans la mesure où ils ont tous été réalisés sans autre anesthésie que locale.

Enfin, il convient de rappeler que l'utilisation du secteur opératoire pour ces actes, même au nom d'un principe de précaution, ainsi que l'utilisation de consommables, ne sont pas suffisants pour justifier l'hospitalisation du patient et la facturation d'un GHS. "

Le rapport de contrôle précise bien en sa page 1, après rappel des dispositions de l'article 5- I- 10o de l'arrêté du 5 mars 2006, que les facturations GHS rejetées portent sur des actes accomplis entre le 16 mars 2006 et le 31 août 2006, l'arrêté du 25 août 2006 ayant, à partir du 1ER septembre 2006, autorisé pour un nombre limité de GHM une facturation en GHS 9601.

Au moment du contrôle, l'article 5- I- 10o de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, énonçait la nécessité de la réalisation de trois conditions cumulatives, pour la facturation en GHS.

Il s'agit de :

- l'admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;

- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;

- l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient ;

Ce texte ajoute :

Lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville.

Il faut par conséquent pour que l'acte soit tarifé en GHS que les moyens de fonctionnement relatifs à la pratique de l'anesthésie générale aient été mobilisés, ou qu'ait eu lieu une surveillance médicale post-intervention, faisant intervenir des professionnels de santé médicaux et para-médicaux différents, avec une synthèse diagnostique ou thérapeuthique réalisée par le médecin coordinateur ;

Les médecins contrôleurs ont relevé que pour les exérèses de lésions cutanées critiquées (qui sont des ablations chirurgicales d'un fragment d'organe) et les ponctions-biopsies de prostate (qui sont un prélèvement d'un fragment d'organe) aucune anesthésie générale n'avait été pratiquée, mais uniquement des anesthésies locales, et que les dossiers médicaux des patients ne contenaient aucune justification d'une surveillance médicale inter-disciplinaire.

Le directeur de l'établissement de santé, comme on l'a vu, ne le conteste pas, mais justifie l'application de la facturation en GHS par des exigences de sécurité médicale.

Il n'en demeure pas moins que l'application des textes réglementaires en vigueur au moment du contrôle ne peut être écartée, ni au motif d'un principe de précaution, argument légitime mais qui relève de la seule responsabilité médicale, ni au motif que l'arrêté du 25 août 2006 a créé de nouveaux GHS, puis que la loi a introduit en 2007 des forfaits dits " sécurité et environnement hospitalier ", alors que ces dispositions n'existaient pas pour les actes contrôlés ;

Il est établi que les actes litigieux relevaient de la facturation des soins externes, selon la classification commune des actes médicaux, et non de la facturation d'un GHS ; que l'indu notifié est par conséquent justifié.

Le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale d'Angers est infirmé en toutes ses dispositions et la clinique chirurgicale de la Loire est condamnée à rembourser à la caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire la somme de 14 040, 95 €, avec intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure de payer du 10 juillet 2008.

La clinique chirurgicale de la Loire est condamnée à payer à la caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire la somme de 500 € en indemnisation des frais engagés par celle-ci dans l'instance.

La demande formée à ce titre par la clinique chirurgicale de la Loire est rejetée.

Il n'y a pas lieu à condamnation aux dépens, la procédure étant gratuite devant les juridictions chargées du contentieux de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

LA COUR, statuant publiquement, par arrêt contradictoire,

DIT recevable l'appel formé par la caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire.

INFIRME en toutes ses dispositions le jugement rendu le 14 décembre 2009 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Angers.

Statuant à nouveau

CONDAMNE la clinique chirurgicale de la Loire à rembourser à la caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire la somme de 14 040, 95 €, avec intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure du 10 juillet 2008.

CONDAMNE la clinique chirurgicale de la Loire à payer à la caisse de mutualité sociale agricole du Maine et Loire la somme de 500 € en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

REJETTE la demande de la clinique chirurgicale de la Loire à ce titre.

DIT n'y avoir lieu à condamnation aux dépens.