Cour d'Appel — 17 septembre 2012

COUR D'APPEL DE BASSE-TERRE 

CHAMBRE SOCIALE 
ARRET No 338 DU DIX SEPT SEPTEMBRE DEUX MILLE DOUZE 

AFFAIRE No : 11/ 01514 

Décision déférée à la Cour : Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la Guadeloupe du 13 septembre 2011. 

APPELANT 

Monsieur Camille X...


...

97128 GOYAVE 
Représenté par Me André LETIN (TOQUE 60) avocat au barreau de GUADELOUPE 

INTIMÉE 

CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA GUADELOUPE, 
Quartier de l'Hotel de Ville 
97110 POINTE A PITRE 
Représentée par Mme Franciane ALEXIS 

COMPOSITION DE LA COUR : 

L'affaire a été débattue le 04 Juin 2012, en audience publique, devant la Cour composée de : 

M. Bernard ROUSSEAU, Président de chambre, président, 
M. Jacques FOUASSE, conseiller, 
Mme Marie-Josée BOLNET, conseillère, rapporteur. 
qui en ont délibéré. 

Les parties ont été avisées à l'issue des débats de ce que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour le 17 septembre 2012 

GREFFIER Lors des débats Mme Juliette GERAN, Adjointe Administrative Principale, faisant fonction de greffière, serment préalablement prêté. 



ARRET : 

Contradictoire, prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées conformément à l'article 450 al 2 du CPC. 
Signé par M. Bernard ROUSSEAU, Président de chambre, président, et par Mme Juliette GERAN, Adjointe Administrative Principale, fft de greffière, à laquelle la décision a été remise par le magistrat signataire. 



FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES : 

Par requête reçue le 30 janvier 2009, Mr Camille X..., chirurgien-dentiste, a saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la Guadeloupe d'un recours contre la décision de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe (C. G. S. S. G) refusant d'assurer le paiement des actes accomplis dans la cadre du dispositif du tiers-payant sur les cinq patients suivants : Sébastien Z..., Jeannette 
A...
, Loréna Alésia B..., Ritchy Marc C...et Philippe Albert D.... 

Par décision du 22 février 2011, le tribunal a ordonné la réouverture des débats à l'audience du 5 avril 2011 en invitant les parties à produire les déclarations effectuées par le docteur X...comportant codification des actes (lettre-clef/ coefficient) dans les cinq cas litigieux, et l'ensemble des décision litigieuses de refus de prise en charge notifiées par la C. G. S. S. G au docteur X.... 

Par jugement contradictoire du 13 septembre 2011, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la Guadeloupe a déclaré recevable le recours formé par Mr Camille X..., dit que celui-ci a respecté la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pour le seul patient Loréna Alésia B..., validé la prise en charge des soins effectués conformément à la nomenclature sur ce patient, dit que la Caisse Générale de Sécurité Sociale sera tenue de servir à l'intéressé l'indemnisation lui revenant de ce chef, confirmé les décisions défavorables prises dans les quatre autres dossiers : Sébastien Z..., Jeannette 
A...
, Ritchy Marc C...et Philippe Albert D..., dit n'y avoir lieu à expertise, et débouté les parties de leurs demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile. 

Par déclaration reçue le 27 octobre 2011, Mr Camille X...en a interjeté appel. 

Par conclusions reçues le 12 janvier 2012 et soutenues oralement à l'audience des plaidoiries du 04 juin suivant, Mr Camille X..., représenté, demande à la cour de :
- dire qu'il a respecté la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP),
- valider la prise en charge des soins ayant été effectués conformément à la nomenclature sur les patients Sébastien Z..., Jeannette 
A...
, Loréna Alésia B..., Ritchy Marc C...et Philippe Albert D...,
- dire que la C. G. S. S. G sera tenue de lui servir l'indemnisation correspondante,
- condamner la C. G. S. S. G à lui payer la somme de 8000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 
A défaut,
- ordonner une expertise technique sur tous les patients concernés,
- dire que la C. G. S. S. G fera l'avance des fonds,
- fixer une date de remise du rapport d'expertise,
- fixer une date à laquelle l'affaire sera appelée à l'audience de mise en état en ouverture du rapport,
- condamner la C. G. S. S. G à la somme de 8000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile. 



Il soutient que les faits sont clairs, que pour le patient Sébastien Z..., s'il n'y a pas eu de numéro de dent pour le SC 12 litigieux, c'est qu'il s'agit d'une erreur de sa part ; qu'en effet, sur la dent identifiée 21 ont été effectués deux actes, le premier ayant été un SC 17, le second un SC 12, d'ou le terme 2e SC12 pour le détartrage ; que pour le patient Jeannette 
A...
, il s'avère qu'il a effectué 4 SC9 (scellement des sillons) sur 4 molaires et non 3 SC8 ; que seuls une radiographie des dents concernées permettraient de confirmer la présence de scellement de sillons chez l'assurée ; qu'il appartenait d'interroger le père de celle-ci pour apprendre que ses 4 molaires ont été soignées à ce titre ; que pour les patients Ritchy Marc C...et Philippe Albert D..., il est établi que l'obligation d'une radiographie pré-opératoire et d'une radiographie post-opératoire a été supprimée par arrêt du conseil d'Etat en date du 4 juillet 2005, " E.../ Ministère de la santé " et que le nouveau texte issu de l'arrêté du 18 mars 2005 indique désormais : " pour les actes mentionnés au 4 ci-dessus, la mention " une radiographie préopératoire et une radiographie postopératoire sont obligatoires " est remplacée par " les clichés radiographiques, préopératoires et postopératoires, dont la nécessité médicale est validée scientifiquement, sont conservés dans le dossier du patient " ; qu'ainsi, depuis le 1er avril 2005, aucune radiographie non médicalement justifiée ne doit être prise, et c'est bien le cas de Messieurs C...et D...; que de surcroît les radiographies ont bel et bien été faites et présentées au médecin conseil, celui-ci ayant conclu à l'interprétation impossible de celles-ci ; que le cliché préopératoire n'était donc pas obligatoire au diagnostic pour les deux patients conformément à l'arrêté du 18 mars 2005, les informations recueillies auprès des patients et l'examen clinique de ceux-ci permettaient d'établir un diagnostic de pulpite (rage de dent). 

Par conclusions reçues le 14 février 2012 et soutenues oralement à l'audience de plaidoiries, la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe, représentée, demande à la cour de confirmer le jugement querellé du 13 septembre 2011, débouter Mr X...de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile et de condamner ce dernier à lui verser la somme de 2000 € sur le fondement du même article. 

Elle rappelle les conditions dans lesquelles elle a été amenée à suivre l'activité du Docteur X...dont le contrôle a révélé pour les années 2005, 2006 et 2007 de nombreuses irrégularités et une norme supérieure à la norme régionale pour les actes accomplis. 

Elle soutient ensuite que pour l'assuré Z..., Mr X...a facturé le même jour la cotisation SC2 deux fois au cours de la même séance, sans indiquer le numéro de la dent traitée, que lorsque le chirurgien dentiste n'indique pas cette localisation et que la cotisation SC2 est facturée, il s'agit d'un détartrage complet ; qu'à cet égard, selon la nomenclature générale des actes professionnels (2e partie-titre III chapitre VII section 1 article 2 : hygiène bucco-dentaire et soins parodontiques), la cotation SC12 correspond à un détartrage complet par séance, ce texte précise que deux séances au maximum peuvent être réalisées ; qu'il ne saurait être admis l'erreur sur le numéro de la dent car selon la nomenclature, l'acte coté SC12 sans indication de siège est un détartrage ; que pour le dossier jeannette A..., qu'il est exact que la cotation SC9 concerne bien le scellement de sillons chez les enfants afin de prévenir les caries sur les molaires, que cet acte a été facturé le 29 février 2008 par l'appelant et le 18 avril 2008, soit moins de deux mois après, le dentiste conseil, ayant convoqué cet enfant, constatait qu'aucun acte n'avait été accompli sur la dent 17, un simple examen visuel de la dent permettant de voir si une résine a été collée, comme en attestent les illustrations produites en pièce jointe no9 ; que pour les assurés C...et D..., il est reproché au Docteur X...d'avoir facturé des actes qui n'ont pas été constatés lors du contrôle du dentiste conseil, que de plus, l'absence de clichés radiographiques pré et post opératoires pour des actes portant sur des canaux est surprenante compte tenu des recommandations faites par la Haute Autorité de santé et des dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ; que contrairement aux dires de l'appelant selon lesquels aucune radiographie non médicalement justifiée ne doit être prise, outre l'arrêt du conseil d'Etat du 15 janvier 2005 et les dispositions de l'article R. 4127-333 du code de la santé publique, la Haute Autorité de Santé confirme dans son rapport d'évaluation technologique sur le traitement endodontique publié en septembre 2008 que le traitement (l'endodontie est la partie de l'odontologie qui traite de l'intérieur de la dent) requiert la prise d'au moins 3 clichés radiographiques pré opératoire, per et post opératoire ; qu'en conséquence, l'obligation, confirmée par la nécessité technique, de réaliser des clichés pré et post opératoires exploitables dans le cas des traitements de canaux est bien connue des chirurgiens dentistes ; qu'il est rappelé à la cour que ces derniers cas sont les mêmes qui sont à l'origine de la plainte avec constitution de partie civile ayant entraîné à la mise en examen du docteur X...du chef d'escroquerie. 



MOTIFS DE LA DÉCISION 

Attendu que pour l'assuré Sébastien Z..., le docteur X...déclare que sur la dent 21 ont été effectués deux actes, le premier étant codifié SC 17, et le second SC12, d'où le terme 2e SC12 pour identifier le détartrage ; 

Attendu cependant qu'aucun des actes sur la même dent 21, un SC 17 et un SC 12 n'est prouvé par l'appelant ; qu'en plus, la décision du 23 juin 2006, dans sa section I relative aux soins conservateurs et sous l'article 1 relatif aux obturations dentaires, prévoit les coefficients modifiés pour les actes suivants : 
1o cavité simple, traitement global (....)- coefficient 7, 
2o cavité composée, traitement global intéressant deux faces-coefficient SC 12, 
3o cavité composée, traitement global intéressant trois faces et plus-coefficient SC 17, 

qu'il apparaît ainsi et en plus que sur la même dent, il ne pouvait être procédé aux actes relevant des deux coefficients SC 12 et SC 17 en raison du nombre de faces à traiter ; 

que dès lors, il convient de confirmer le jugement rendu du chef de cet assuré ; 

Attendu qu ‘ il n'est point besoin d'une radiographie pour confirmer la présence ou non de scellement de sillons, coefficient SC9, entrepris sur les molaires d'un enfant, car un simple examen visuel de la dent permet de voir si une résine a été collée comme le prouve la pièce no9 de la caisse de sécurité sociale ; qu'ainsi, c'est à bon droit que le premier juge confirmait la décision du dentiste conseil pour l'assurée Jeannette 
A...
, constatant visuellement le 18 avril 2008 l'absence de scellement de sillons alors que cet acte a été facturé par l'appelant, deux mois plus tôt, soit le 29 avril 2008 ; que la seule indication par le père de l'enfant, qui est un non professionnel, de la réalisation de l'acte est insuffisante dans la mesure où celui-ci ne rapporte que les informations données par le dentiste ; 

qu'ainsi, il convient de confirmer le jugement rendu du chef de cette assurée ; 

Attendu que pour les patients C...et D..., le premier juge a fait une juste application de la loi (l'article R 4127-233 du code de la santé publique, l'arrêté du 18 mars 2005 et la nomenclature générale des actes professionnels NGAP- 2ème partie, titre III, chapitre VII-section 1, article 1) en confirmant l'exigence de clichés radiographiques pré et post opératoires dont la nécessité est validée scientifiquement, pour des actes de coefficient SC 34 ; qu'il n'est pas établi par l'appelant que le médecin conseil a été le destinataire de ces clichés et en a tiré la conclusion de l'impossible interprétation de ceux-ci (page 8 de ses conclusions) ; qu'en outre, alors qu'aucun acte n'est constaté à ce titre par le médecin conseil sur les patients concernés, Mr X...prétend toujours les avoir réalisés sur les dents 26 et 37 des dits patients à l'issue d'un simple diagnostic de pulpite (rage de dent), ne nécessitant pas, alors qu'il prétend les avoir remis, de clichés préopératoires et se contentant des seules informations des patients et d'un examen clinique (conclusions page 9) ; que ce raisonnement contradictoire permet en plus à la cour de conclure à l'inexécution des actes facturés en coefficient SC 34 ; 

qu'il convient également de confirmer la décision entreprise pour ces deux assurés. 



PAR CES MOTIFS 

La cour statuant publiquement, après en avoir délibéré, par arrêt contradictoire rendu en dernier ressort : 

Dit l'appel recevable ; 

Le dit mal fondé et le rejette ; 

Condamne Mr Camille X...à payer à la caisse générale de sécurité sociale de la Guadeloupe la somme de 500 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; 

Condamne Mr Camille X...aux éventuels dépens ; 

La greffièreLe président