Cour d’appel — 27 septembre 2012

COUR D'APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88A

C.R.F.

5ème Chambre

ARRET No

RÉPUTÉ

CONTRADICTOIRE

DU 27 SEPTEMBRE 2012

R.G. No 10/04650

R.G. No 10/04652

AFFAIRE :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE NANTERRE

C/

Laurent X...

MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D'AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 29 Juin 2010 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NANTERRE

No RG : 20601025

Copies exécutoires délivrées à :

Me Jean-olivier BLUET

Copies certifiées conformes délivrées à :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE NANTERRE

Laurent X...

MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D'AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE

le : REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LE VINGT SEPT SEPTEMBRE DEUX MILLE DOUZE,

La cour d'appel de VERSAILLES, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE NANTERRE

Service Contentieux Général et Technique

92026 NANTERRE CEDEX

représentée par Mme PINGAULT en vertu d'un pouvoir général

APPELANTE EN INTIMÉE

****************

Monsieur Laurent X...

...

92300 LEVALLOIS PERRET

non comparant

représenté par Me Jean-olivier BLUET, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : E1312

INTIMÉ ET APPELANT

****************

MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D'AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE

58-62 rue Mouzaïa

75935 PARIS CEDEX 19

non représentée

PARTIE INTERVENANTE

*****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 19 Juin 2012, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Catherine ROUAUD-FOLLIARD, Conseiller chargé d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Jeanne MININI, Président,

Madame Sabine FAIVRE, conseiller,

Madame Catherine ROUAUD-FOLLIARD, Conseiller,

Greffier, lors des débats : Mme Sabrina NIETRZEBA-CARLESSO,

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE,

Du 1er avril 2002 au 29 février 2004, le Dr X..., chirurgien dentiste à Levallois Perret, a effectué au bénéfice de plusieurs assurés sociaux des actes dentaires et de radiodiagnostic pour lesquels il a respectivement appliqué les cotations "SC", "SPR" et "Z".

La caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de seine a servi les prestations en nature correspondantes directement aux assurés sociaux concernés.

À la suite d'un contrôle de l'activité du praticien , réalisé par le service médical de cet organisme en application des articles L315-1, R315-1 et suivants du code de la sécurité sociale, et portant sur les actes présentés au remboursement du 1er avril 2002 au 29 février 2004, la caisse primaire d'assurance maladie a informé le Dr X... avoir relevé à son encontre des griefs fondés sur le non respect de la nomenclature générale des actes professionnels ( NGAP), du code de déontologie et du code de la sécurité sociale, des actes facturés et non constatés et une double facturation. M. X... était invité à prendre rendez vous avec le médecin conseil de la caisse dans le mois suivant.

Le 20 mai 2005, la caisse a notifié à ce dernier une créance d'un montant de 7098,49 € sur le fondement de l'article 1382 du code civil en réparation du préjudice subi par cette dernière du fait du comportement fautif du praticien. A cette notification de créance, étaient annexés deux tableaux :

*le premier intitulé "dossiers inclus dans la saisine" et portant sur 26 dossiers de patients pour un montant total de 6254,31 €,

*le second intitulé "dossiers hors saisine" portant sur 14 dossiers pour un montant de 844,18 €, ces actes n'ayant pas été soumis à la juridiction ordinale.

Par décision du 12 juillet 2006, la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie a maintenu la notification du 20 mai 2005 et la réclamation de la somme de 6660,04 € restant due après paiement par M. X... d'une somme de 438,45 €.

Par décision du 3 septembre 2007, la chambre disciplinaire de première instance du conseil régional de l'ordre des chirurgiens-dentistes d'Ile de France, saisie d'une plainte du service médical de la caisse, a sanctionné le Dr X... d'une interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un mois. Sur appel du service médical, le conseil national de l'ordre des chirurgiens dentistes a, par décision du 4 juin 2009, porté cette interdiction à 3 mois, assortie du sursis pour une partie de la période.

Par jugement du 29 juin 2010, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre a :

- donné acte à la caisse primaire d'assurance maladie que sa créance est fondée sur le non respect, par M X... des dispositions de la NGAP et des règles de facturation,

- rejeté la créance de la caisse à hauteur de 884,18 €, correspondant au tableau intitulé "tableau hors saisine" énumérant 14 dossiers comportant 26 actes effectués du 4 novembre 2002 au 9 octobre 2003,

- déclaré la créance de la caisse primaire d'assurance maladie fondée pour la somme de 5559,73 €,

- faisant partiellement droit à la demande reconventionnelle de la caisse, condamné le Dr X... à lui verser la somme de 5559,73 €.

Tant la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine que M. X... ont régulièrement relevé appel de cette décision et les parties ont été convoquées à l'audience du 19 juin 2012 à laquelle la mission nationale de contrôle et d'audit des organismes de sécurité sociale n'a pas comparu.

Vu les écritures déposées et développées oralement à l'audience par lesquelles la caisse primaire d'assurance maladie conclut à l'infirmation partielle du jugement en faisant valoir que le contrôle a révélé - s'agissant des actes du second tableau dont le coût n'a pas été retenu par le premier juge - des abus de cotation systématiques au regard des reconstitutions coronaires dépourvues d'encrage radiculaire, le praticien appliquant la cotation SPR 57 au lieu de la cotation SC15 ; que l'examen des radiographies a mis en évidence soit l'absence soit l'insuffisance de l'ancrage radiculaire des inlays-core réalisés et cotés par M. X... alors que les indicateurs et les principes de réalisation des reconstitutions coronaires sans ancrage radiculaire et des inlays-core sont très différents ; que des anomalies sont apparues consistant en un non respect des conditions de prise en charge des actes de radiodiagnostic au regard de l'article 1 des dispositions générales de la NGAP aux termes duquel les incidences radiographiques doivent être matérialisées par un document et accompagné d'un compte rendu écrit signé par le praticien, ces pièces devant être datées et indiquer les nom et prénom du patient examiné et du praticien ; que l'examen radiographique intrabuccal à images numérisées par capteur doit être matérialisé par au moins un support papier de format égal ou supérieur à 70 x 90 mm précisément renseigné ; que M. X... avait coté des radiographies dont les supports n'étaient pas conformes à ces prescriptions ou dont le mode de calcul était erroné ; que les dates de radiographies ne correspondaient pas toujours aux dates des actes facturés ; qu'en communiquant des clichés anti ou post datés, le Dr X... n'a pas respecté la nomenclature et empêché , par la systématisation de cette irrégularité, de reconstituer la séquence et la chronologie des soins ; que si le premier juge s'estimait insuffisamment informé, il lui appartenait d'ordonner une expertise technique sur le fondement de l'article L141-2-1 du code de la sécurité sociale.

S'agissant de la créance de 5559,73 € restant due, relevant du premier tableau et confirmée par le tribunal des affaires de sécurité sociale et contestée par M. X... , la caisse primaire conteste avoir été défaillante dans l'administration de la preuve en ne produisant qu'un tableau dressé par elle seule et fait valoir que le contrôle de l'activité du praticien a été réalisé en application des dispositions de l'article R315-1-2 du code de la sécurité sociale et que le Dr X... a été informé des conclusions de cette étude ; que le conseil de l'ordre a admis la réalité des irrégularités relevées, précision apportée que le même praticien avait déjà été mis en garde sur des irrégularités similaires en 2002 ; que M. X... a coté SPR57 des reconstitutions coronaires dépourvues d'angrages radiculaires qui auraient dues être cotées SC15 ; qu'il a facturé à l'assurance maladie 168 actes de radiographies à l'occasion de soins dispensés à 26 patients entre avril 2002 et février 2004 alors que 27 clichés n'ont pu être communiqués au service médical, 96 portant des dates erronées et 27 étant dépourvus de toute mention de date ou localisation ou avaient été cotés de manière erronée ; que ces irrégularités constituent des violations de la NGAP et engagent la responsabilité de M. X... sur le fondement de l'article 1382 du code civil ; que le conseil de l'ordre a considéré que les 65 reconstitutions coronaires dépourvues d'angrage radiculaire avaient donné lieu à des abus de cotation (SC15/SPR57) ; qu'enfin, le premier juge a omis pour les dossiers 12 et 13 de tenir compte des prestations en nature servies à tort à l'occasion de la prise en charge des actes de radiographies alors que le praticien soit, n'avait pas communiqué les clichés radiographiques, soit les avait anti ou post datés.

La caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de seine demande à la cour :

- d ‘ infirmer le jugement rendu le 29 juin 2010 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre en ce qu'il a rejeté sa créance à hauteur de 844,18 € correspondant au second tableau dit "hors saisine " ;

- d'ordonner la mise en oeuvre d'une mesure d'expertise sur le fondement des articles L141-2-1 et R142-24-3 du code de la sécurité sociale.

M. X... répond que la caisse primaire d'assurance maladie qui agit sur le fondement de l'article 1382 du code civil ne rapporte pas la preuve de l'existence de sa faute, d'un dommage et d'un lien de causalité entre ces deux éléments ; que le tableau établi par la caisse elle même ne peut constituer une preuve au regard de l'article 1315 du code civil et de l'adage "nul ne peut se constituer une preuve par lui même"; qu'à titre d'exemple, pour le dossier 22 dans lequel on lui reproche la mention de dates erronées , il n'est pas l'auteur des radiographies rétroalvéolaires (puisqu'il utilise exclusivement des clichés sur support papier depuis 1993), non plus que celui de l'entente préalable, la patiente étant traitée par un autre praticien ; que le jugement entrepris a invoqué son entretien avec le chirurgien dentiste conseil alors qu'il ne s'agit que de l'application du principe du contradictoire et non de l'administration d'une preuve ; que le service médical de la caisse primaire veut faire croire à une accumulation de manquements en présentant plusieurs fois sous différentes qualifications un même fait , violant ainsi la règle "non bis in. idem" ; qu'une logistique défaillante de son secrétariat - qu'il a dû renforcer en février 2005 - est à l'origine du défaut de traitement des actes effectués au jour le jour ; que les 27 radiographies qui n'auraient pas été communiquées sont en réalité des actes de date erronée et qu'il n'existe aucun acte fictif ; qu'il n'a pas facturé des obturations coronaires déjà effectuées puisque les radiographies ont des dates erronées ; qu'il rapporte la preuve de l'effectivité de la réalisation des actes ; que la caisse primaire d'assurance maladie et le tribunal des affaires de sécurité sociale se sont uniquement fondés sur la décision de l'ordre des chirurgiens dentistes ; que la caisse primaire ne peut recouvrer des conditions médicales d'exécution d'actes médicaux, le conseil de l'Ordre ayant en tout état de cause écarté la non conformité des reconstitutions radiculaires, en l'absence actuelle de données acquises de la science sur l'angrage et le tenon radiculaire.

A l'issue de l'analyse des 26 dossiers, le Dr X... demande à la cour :

- d' infirmer partiellement le jugement sauf en ce qu'il a rejeté la créance de la caisse pour 844,18€ correspondant au tableau 2,

- de débouter la caisse primaire d'assurance maladie de sa demande de paiement d'une prétendue créance de 6660,04 €.

Conformément aux dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile, la cour renvoie, pour l'exposé des moyens des parties, aux conclusions qu'elles ont déposées et soutenues oralement à l'audience du 19 juin 2012.

MOTIFS DE LA DÉCISION,

Considérant que les deux procédures, connexes, seront jointes sous le numéro 10/04650, en application de l'article 367 du code de procédure civile ;

Considérant que M. X... excipe de l'impossibilité pour les caisses primaires d'assurance maladie de juger des conditions médicales d'exécution d' actes médicaux ; que la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de seine ne reproche cependant pas au praticien d'avoir pratiqué des reconstitutions coronaires de manière non conformes "aux données actuelles de la science", mais d'avoir coté SPR57 des actes qui relevaient d'une cotation SC15 et d'avoir ainsi commis un abus de cotation retenu par la juridiction ordinale ; que le dispositif du jugement entrepris donne acte à l'organisme que sa créance est fondée sur le non respect des dispositions de la NGAP et des règles de facturation ;

Considérant que la caisse primaire d'assurance maladie ne demande pas plusieurs fois le remboursement d'un même acte sur le fondement de plusieurs griefs ; que les irrégularités reprochées correspondent à des actes effectués à des dates différentes ou sur des dents différentes; que chaque dossier comporte ainsi plusieurs actes entachés, chacun, d'un seul grief ; que le moyen tiré de l'adage "non bis in. idem" est inopérant ;

Considérant que la première correspondance de la caisse primaire au Dr
X...
, consécutive au contrôle effectué et datée du 13 octobre 2004, lui indique la possibilité de prendre rendez vous avec le chirurgien dentiste conseil ; que cet élément retenu par la caisse et le premier juge ne constitue pas seulement la marque du respect du principe du contradictoire dans le cadre de la procédure de contrôle mais aussi la référence au défaut de production, par le praticien au chirurgien-dentiste conseil, de pièces permettant d'écarter les manquements reprochés et à la caisse primaire d'assurance maladie d'abandonner tout ou partie des griefs notifiés ;

Considérant que la caisse primaire fonde son action sur les dispositions de l'article 1382 du code civil alors que M. X... lui dénie la preuve - par la seule production des deux tableaux annexés à la notification du 20 mai 2005 - d'un préjudice, d'une faute et du lien de causalité entre ces deux éléments ; que les remboursements effectués par la caisse primaire d'assurance maladie aux assurés constituent le préjudice et ont fait l'objet de la production de pièces non contestées (décomptes de remboursement individualisés) ; que la preuve du lien de causalité repose sur la production concomitante des décomptes de remboursements des assurés et des feuilles de soins renseignées par le praticien et qui les ont permis ; que la caisse primaire verse les feuilles de "traitement bucco-dentaires" renseignés par le Dr X..., corroborant les références mentionnées sur les tableaux qui ne constituent dès lors pas l'unique moyen de preuve de l'organisme ; que le contrôle a été effectué par le service médical de la caisse, conformément aux articles L315-1 et R315-1 et suivants du code de la sécurité sociale permettant au praticien dont l'activité est contrôlée de produire les pièces ou explications en réponse aux griefs notifiés ;

Considérant que les juridictions ordinales de première instance et d'appel ont, par décisions des 3 septembre 2007 et 16 avril 2009, considéré que les faits relevés lors du contrôle et énumérés au tableau numéro 1, ont constitué des "fautes, abus et fraudes" au sens de l'article L145-1 du code de la sécurité sociale, d'autant plus critiquables que le Dr X... avait déjà été mis en garde en 2002 ; que cette position ordinale, sans constituer l'unique élément de preuve des manquements, peut valablement participer à celle-ci ;

Considérant que les articles 1 et 3 du titre 1 de la partie 3 de la NGAP prévoient que la prise en charge des actes de radiodiagnostic est soumise aux conditions suivantes :

*tout acte de radiodiagnostic doit comporter une plusieurs incidences radiographiques matérialisées par un document, film ou épreuve, et être accompagné d'un compte rendu écrit signé par le praticien ; le compte- rendu ainsi que chaque film ou épreuve, doit être daté et porter les nom et prénom du patient examiné, ainsi que le nom du praticien ;

*l'examen radiographique intrabuccal à images numérisées par capteur , par dent ou groupe de dents contiguës, au cours d'une même séance de diagnostic ou de traitement et coté Z6 doit être matérialisé par au moins un support papier de format égal ou supérieur à 70X90 MM indiquant la date de cet examen, d'identification du patient et celle de la dent ou des dents concernées ;

Considérant que la juridiction ordinale qui a examiné les manquements repris par le tableau 1 a par deux fois indiqué que des radiographies avaient un support non conforme à la NGAP (dossiers 4,23 et 24) ou un mode de cotation erroné (dossier 3), M. X... ne contestant pas ces constatations ; que le praticien n'a pas communiqué 27 clichés (dossiers 1,2,3,5,6,7,13,14,16,20,21,25 et 26) et ne peut en justifier par des erreurs de dates puisqu'il ne verse aucune pièce prouvant l'exécution d'actes réalisés à une autre date que celle figurant sur ses feuilles de soins ; que plusieurs dossiers (1,12,12,14,16,18) comportent la facturation d'actes dont la réalisation n'est pas constatée ; que de nombreux clichés radiographiques communiqués par le praticien, mentionnent des dates antérieures ou postérieures à celles apparaissant sur les feuilles de soins (le premier juge ayant justement écarté la créance alléguée par la caisse dans le dossier 22 qui ne révèle pas le manquement afférent à une datation irrégulière ); que M X... ne peut expliquer ces datations irrégulières par la seule désorganisation de son secrétariat qu'il aurait renforcé en février 2005 - soit très tardivement - après avoir empêché, par la systématisation de ses incuries, le contrôle de la séquence et de la chronologie des soins ; que les abus de cotation des 65 reconstitutions coronaires dépourvues d'angrage radicalaire sont établis (sauf pour la dent 12 du dossier 26) par les pièces et décisions ordinales qui ne les fondent pas sur une non conformité aux données acquises de la science mais sur une cotation supérieure (SPR57/SC15) à celle autorisée ; que M. X... n'apporte aucune réponse à cet écart de cotation ; que la faute de M. X... est ainsi établie par ses "abus et fraudes" au sens de l'article L145-1 du code de la sécurité sociale consécutives à une mise en garde notifiée en 2002 ; que l'expertise technique revendiquée par le Dr X... n'écarte ni ne justifie ses errements réitérés ; que le jugement sera confirmé en ce qu'il a condamné le Dr X... au paiement de la somme de 5559,73 € au titre du tableau 1 ;.

Considérant, s'agissant des 26 actes des 14 dossiers figurant au tableau 2, que la seule production des décomptes de remboursement et des feuilles de soins délivrés par le praticien, ne constituent pas, à défaut de production d'autres pièces et d'examen par l'instance ordinale, des éléments suffisants permettant la mise en oeuvre d'une expertise technique telle que prévue par l'article L142-2-1 du code de la sécurité sociale ; que le jugement entrepris sera confirmé de ce chef, la caisse étant déboutée de sa demande ;

PAR CES MOTIFS,

La Cour statuant par mise à disposition au greffe, et par décision RÉPUTÉE CONTRADICTOIRE,

Ordonne la jonctions des procédures sous le numéro 10/04650 ;

CONFIRME le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre du 26 septembre 2010 en toutes ses dispositions.

Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.

Signé par Madame Jeanne MININI, Président, et par Madame Céline FARDIN, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.

Le GREFFIER,Le PRÉSIDENT,