Cour d'Appel — 4 février 2016

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE 
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE PARIS 
Pôle 6- Chambre 12 

ARRÊT DU 04 Février 2016 

(no, 4 pages) 



Numéro d'inscription au répertoire général : S 13/ 01347 

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 24 Janvier 2013 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de BOBIGNY RG no 12-00156/ B 



APPELANTE 
CPAM 93- SEINE SAINT DENIS (BOBIGNY) 
195 avenue Paul Vaillant Couturier 
93014 BOBIGNY CEDEX 
représentée par M. X...en vertu d'un pouvoir général 

INTIME 
Monsieur Jimmy Y...


...

72220 TELOCHE 
comparant en personne, assisté de Me Julie THOMAS, avocat au barreau de PARIS, toque : C1694 

Monsieur le Ministre chargé de la sécurité sociale 
14, avenue Duquesne 
75350 PARIS CEDEX 07 
avisé-non comparant 



COMPOSITION DE LA COUR : 

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 13 novembre 2015, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Odile FABRE DEVILLERS, Conseiller, chargé du rapport. 

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de : 
Madame Bernadette VAN RUYMBEKE, Président 
Monsieur Luc LEBLANC, Conseiller 
Madame Marie-Odile FABRE DEVILLERS, Conseiller 
qui en ont délibéré 

Greffier : Mme Laïla NOUBEL, lors des débats 

ARRÊT :
- contradictoire
-prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
- signé par Madame Bernadette VAN RUYMBEKE, Président et par Madame Laïla NOUBEL, Greffier, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. 

Monsieur Y...a été victime d'un très grave accident en 2010, il a séjourné à compter du 17 août 2010 dans un centre de rééducation en Seine et Marne, à environ 60 km de son domicile à Saint-Ouen. A compter d'octobre 2010, les médecins ont autorisé des sorties le week-end afin de préparer sa sortie définitive. 

Le 12 octobre, une demande d'entente préalable pour15 trajets aller et retour en ambulance a ainsi été établie (transports en série) et acceptée par la Caisse de Seine Saint Denis et ces trajets ont tous été pris en charge. 

Le 29 avril 2011, une nouvelle prescription a été établie pour 5 trajets mais aucune entente préalable n'a été faite et les trajets effectués entre le 30 avril et le 5 juin 2011 ont fait l'objet d'un refus de remboursement de la Caisse. 

Le 3 juin 2011 une prescription a à nouveau été faite par le médecin du centre de rééducation pour 5 trajets, les trois trajets effectués entre le 11 et 26 juin ont fait l'objet d'un refus de remboursement de la CPAM notifié le 17 septembre 2011. 

A compter du 27 septembre 2011 de nouvelles prescriptions de transport ont été établies, avec entente préalable, toutes acceptées par la Caisse, et les transports ont été remboursés. 

Le 3 octobre 2011, Monsieur Y...a contesté les refus de remboursement des transports engagés entre le 30 avril et le 5 juin et entre le 11 et le 26 juin 2011, devant la commission de recours amiable, qui a confirmé le refus le 30 novembre 2011 au motif d'absence de demande d'entente préalable. 

Le Tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny saisi par Monsieur Y...a dans une décision du 24 janvier 2013 dit que la Caisse devait rembourser ces frais de transport, estimant que le refus était une sanction manifestement excessive qu'il fallait réduire à néant. 

La CPAM a fait appel de cette décision et demande à la Cour d'infirmer le jugement et statuant à nouveau de dire bien fondée la décision de refus de remboursement de la Caisse. 
Elle soutient dans des conclusions écrites soutenues oralement par son représentant que la formalité de demande d'entente préalable est une condition indispensable du remboursement des " transports à répétition " comme ceux qui ont été prescrits à Monsieur Y...et qu'en conséquence leur non remboursement n'est pas une sanction mais l'application stricte des textes, quelque en soit le caractère justifié. 



Elle fait valoir en effet que les transports sont bien de ceux qui peuvent faire l'objet d'un remboursement mais que leur caractère réitéré exigeait de demander préalablement l'accord de la Caisse. 

Elle soutient qu'elle n'a fait aucune faute puisqu'elle ne pouvait rappeler à Monsieur Y...la nécessité de solliciter une entente préalable avant d'avoir reçu la demande de remboursement non accompagnée de cette dernière, et relève qu'il n'ignorait pas cette nécessité puisque la demande d'entente préalable avait été faite pour les transports précédents. 

Monsieur Y...a fait déposer des conclusions écrites soutenues par son avocat dans lesquelles à titre principal il demande la confirmation du jugement entrepris. 

Il soutient à titre principal comme les premiers juges qu'il convient de considérer que la sanction de défaut d'entente préalable par le non remboursement est excessive, et fait valoir à titre subsidiaire que le transport dont il a demandé remboursement rentre dans la catégorie de ceux pour lesquels l'article R322-10 prévoit la prise en charge et à deux titres : il est lié à son affection longue durée (ALD), et il est la conséquence de son hospitalisation. 

Encore plus subsidiairement, dans l'hypothèse où l'obligation d ¿ une entente préalable serait établie, il soutient que la Caisse a manqué à son obligation de conseil puisqu'elle a attendu le 17 septembre 2011 pour l'aviser que les transports prescrits le 29 avril et le 3 juin devaient faire l'objet d'une entente préalable l'empêchant ainsi de refaire une demande conforme et que la Caisse doit réparer le préjudice résultant du manque d'information soit la somme de 4530, 80 ¿ correspondant aux factures d'ambulance non remboursées. 

Il demande en outre condamnation de la Caisse à lui payer 2000 ¿ sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. 

MOTIFS :

- Sur la demande de prise en charge par la Caisse : 

De la combinaison des articles R322-10, R322-11-2 et R322-11-3, il résulte que la prise en charge de frais de transports non sanitaires terrestres effectués par l'assuré se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme en cas de transports en série lorsque le nombre des transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de cinquante kilomètres. 

En effet si l'article R322-10 permet effectivement le remboursement des transports en ambulance dans des cas limitatifs, et notamment le transport dans le cadre d'une hospitalisation et/ ou de soins liés à une ALD, il a été prévu la condition supplémentaire de l'autorisation préalable de la Caisse, en cas de transports " en série " sur une distance de plus de 50 kilomètres qui génèrent un coût très important pour les organismes de sécurité sociale. 

Il est donc incontestable que Monsieur Y...devait remplir un imprimé de demande d'entente préalable, ce qu'il n'ignorait pas puisque cette demande avait été faite pour les 15 transports précédents. 

Le non respect de cette demande d'entente préalable a pour conséquence que n'ayant pas été autorisé, le transport ne peut être remboursé, sans qu'il s'agisse d'une sanction. Le mauvais état de santé de l'assuré et ses difficultés à assurer les tâches administratives ne peuvent être des motifs pour le dispenser de la formalité de l'entente préalable mise en place dans un but général d'utilité publique de limiter les dépenses de santé. 

Le jugement devra donc être infirmé en ce qu'il a condamné la Caisse a prendre en charge les transports n'ayant pas fait l'objet de l'entente préalable

-Sur la demande de dommages et intérêts : 

Monsieur Y...ou la personne qui a rempli la première demande d'entente préalable pour les transports en ambulance connaissait parfaitement l'obligation pour l'assuré de remplir une demande d'autorisation préalable puisqu'elle a été faite, et elle est d'autre part rappelée sur les imprimés. 

Les factures avec les demandes de remboursement sont envoyées postérieurement à leur exécution, et en l'espèce celles de la société d'ambulance non accompagnées de la demande d'entente préalable qui font l'objet du présent recours, sont datées des 6 et 26 juin 2011. 

Le rappel éventuel de la CPAM à la réception de la première facture de l'obligation de demander une autorisation préalable de dépenses déjà engagées aurait été postérieure à l'exécution des transports. En l'absence de précision sur la date de réception de cette première demande, il n'est pas établi non plus que le rappel de l'obligation de faire une entente préalable aurait même permis de régulariser la deuxième demande, le délai avant que les nouveaux transports soient exécutés étant très court. 

La seule faute commise en l'espèce a été celle du médecin ou de l'assistante sociale qui, alors qu'ils en connaissaient l'obligation, n'ont pas rempli l'imprimé de demande d'entente préalable et Monsieur Y...en l'absence de faute de la CPAM devra être débouté de sa demande de dommages et intérêt contre cette dernière.

- Sur la demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile : 

Monsieur Y...étant débouté de toutes ses demandes, il le sera également de celle fondée sur l'article 700 du code de procédure civile 



PAR CES MOTIFS : 



La Cour, 

Infirme le jugement du Tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny du 24 janvier 2013. 

Déboute Monsieur Y...de toutes ses demandes. 

Le Greffier, Le Président,