Cour d'Appel · 5e Chambre — 21 avril 2022

COUR D'APPEL

 DE 

VERSAILLES

Code nac : 88G



5e Chambre











ARRET N°



CONTRADICTOIRE



DU 21 AVRIL 2022



N° RG 20/01359 



N° Portalis DBV3-V-B7E-T5TL



AFFAIRE :



[O] [R]





C/



CPAM 92





Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 08 Juin 2020 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NANTERRE

N° RG : 18/01533





Copies exécutoires délivrées à :



Me Frégiste NIAT



CPAM 92



Copies certifiées conformes délivrées à :



[O] [R]



CPAM 92







le : 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



LE VINGT ET UN AVRIL DEUX MILLE VINGT DEUX,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant fixé au 27 janvier 2022, puis prorogé au 21 avril 2022, les parties ayant été avisées, dans l'affaire entre : 



Monsieur [O] [R]

[Adresse 2]

[Adresse 2]



représenté par Me Frégiste NIAT, avocat au barreau de HAUTS-DE-SEINE, vestiaire : 155





APPELANT

****************

CPAM 92

[Adresse 4]

[Adresse 4]



représentée par Mme [B] [F] (Représentant légal) en vertu d'un pouvoir général





INTIMEE

****************





Composition de la cour :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 30 Novembre 2021, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Madame Sylvia LE FISCHER, Président,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,

Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller,



Greffier, lors des débats : Madame Morgane BACHE,







M. [O] [R] et son épouse ont bénéficié d'une affiliation au régime général de la sécurité sociale au titre de la perception de l'allocation adulte handicapé entre le 1er novembre 2011 et le 31 mai 2017 et à compter du 1er juin 2017, au titre de la protection universelle maladie sur critère de résidence. 



Entre le 11 mars 2015 et le 7 mai 2018, M. [R] a obtenu le règlement des frais médicaux au titre de l'assurance maladie pour un montant de 47 235,76 euros.



M. [R] a présenté au centre national de soins à l'étranger une demande de remboursement de soins à l'étranger prescrits à son épouse, par déclaration établie le 23 avril 2017. 



A réception de cette déclaration, le centre national de soins à l'étranger a effectué un signalement de suspicion de fraude à l'assurance maladie à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de- Seine (la caisse) qui a diligenté des investigations.



Par courrier du 31 mai 2018, la caisse, estimant que M. [O] [R] ne résidait pas en France de façon stable et effective depuis le 7 janvier 2015, et que son épouse n'avait pas résidé en France depuis 1995, a informé M. [R] des faits qui lui étaient reprochés et lui a demandé, en application des dispositions de l'article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale, le remboursement des prestations perçues à tort, 47 235,76 euros dans un délai de deux mois. 



M. [R] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester la décision de la caisse qui, par décision du 5 décembre 2018, a rejeté le recours.



Par courrier recommandé en date du 21 février 2019, M. [R] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre.



Le 31 mai 2018, la caisse a également notifié à M. [R] une pénalité financière d'un montant de 3 000 euros en application des articles L. 114-17-1, R. 147-11-1 et R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale.



Par courrier du 19 juillet 2018, M. [R] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine aux fins de contester la pénalité financière. 



Par jugement contradictoire en date du 8 juin 2020 (RG n° 18/01533), le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre a : 

- ordonné la jonction des recours enrôlés sous les numéros 18/01533 et 19/00376 sous le numéro unique 18/01533 ;

- reçu M. [R] en son recours ;

- l'en a débouté ;

- condamné M. [R] au paiement de la somme de 47 235,76 euros au titre de l'indu ;

- condamné M. [R] au paiement de la somme de 3 000 euros au titre de la pénalité financière ;

- condamné M. [R] aux entiers dépens. 



Par déclaration reçue le 6 juillet 2020, M. [R] a interjeté appel et les parties ont été convoquées à l'audience du 30 novembre 2021.



Par conclusions écrites et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, M. [R] demande à la cour :

- d'infirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Nanterre déféré en date du 8 juin 2020 ;

Rejugeant à nouveau,

- de constater qu'il n'a jamais établi sa résidence stable et effective en Thaïlande de 2015 à 2018 ;

En conséquence,

- de dire et juger que la somme de 47 235,76 euros qui lui est réclamée par la caisse n'est pas due ;

- de dire que la caisse devra prendre en charge l'ensemble des frais auxquels il a été exposé durant la période de suspension de ses droits ;

- d'annuler la pénalité financière prononcée à son encontre par le directeur des fraudes, du contentieux et de la réglementation en date du 31 mai 2018 ;

- de condamner la caisse aux entiers dépens. 







Par conclusions écrites et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :

- de confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 8 juin 2020 par le tribunal judiciaire de Nanterre ;

Y ajoutant, 

- de condamner M. [R] aux entiers dépens.



M. [R] sollicite la condamnation de la caisse à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. La caisse ne forme aucune demande sur ce fondement.



MOTIFS



Sur la régularité de la procédure



Sur le non-respect du principe du contradictoire



M. [R] expose que l'enquêteur de la caisse n'a jamais donné suite au courrier de sa soeur sollicitant un rendez-vous après avoir été jointe par téléphone et que lui-même a demandé en vain un rendez-vous au responsable de la répression des fraudes de la caisse ; qu'il y a eu refus d'un débat oral et qu'il n'y a jamais eu débat contradictoire.



La caisse rétorque qu'elle possédait déjà les copies des passeports de M. [R] transmis par lui au centre national des soins à l'étranger au soutien de sa demande de remboursement et qu'elle a interrogé l'ambassade de France à Bangkok ; que la recherche d'information auprès de l'intéressé est une simple faculté et non une obligation, la caisse pouvant procéder à des contrôles sur pièces pour apprécier la stabilité d'une résidence et la régularité du séjour des bénéficiaires de prestations. Elle produit d'ailleurs les éléments de l'enquête, dont le procès-verbal d'audition de la soeur de M. [R].



Sur ce



Aux termes de l'article R. 114-10 du code de la sécurité sociale,

'Les organismes en charge de la gestion des régimes obligatoires de sécurité sociale procèdent, sur la base des éléments dont ils disposent, à des vérifications du respect des critères fixés en application de l'article L. 111-2-3 et relatifs à la stabilité de la résidence et à la régularité du séjour des bénéficiaires des prestations qu'ils versent. Ces opérations visent notamment à vérifier l'exactitude des déclarations effectuées à ce titre par ces bénéficiaires. 

Les organismes peuvent en outre, si les éléments en leur possession ne sont pas suffisants pour permettre d'établir que les critères mentionnés au premier alinéa sont respectés, solliciter les bénéficiaires des prestations pour leur demander de produire des éléments complémentaires. Ces éléments doivent être produits dans un délai maximal d'un mois à compter de la date de réception de la demande. 



En complément de ces vérifications, les agents mentionnés aux 3° et 4° de l'article L. 114-16-3 peuvent procéder à des contrôles sur pièces ou sur place en vue d'apprécier la stabilité de la résidence et la régularité du séjour des bénéficiaires des prestations.'



L'article R. 114-18 du code de la sécurité sociale dispose que :

'I.-Les agents chargés du contrôle, assermentés et agréés, des organismes locaux d'assurance maladie mentionnés à l'article L. 114-10 procèdent à toutes vérifications sur pièces et sur place portant sur l'exactitude des déclarations, attestations et justificatifs de toute nature fournis par les assurés sociaux en vue de bénéficier ou de faire bénéficier des prestations servies au titre des assurances maladie, maternité, accidents du travail, maladies professionnelles, invalidité, décès, de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat. 



II.-Lorsque les vérifications portent sur le droit aux prestations calculées en fonction des revenus déclarés ou aux prestations versées sous conditions de ressources ou sous condition de volume de travail effectué, les agents susmentionnés peuvent mener leurs enquêtes auprès de toute personne physique ou morale susceptible de valider les renseignements d'ordre pécuniaire fournis par l'assuré à l'appui de sa demande de prestations. 



III.-Lorsque les vérifications portent, en application de l'article L. 162-1-20, sur les médicaments, les dispositifs médicaux, les produits ou les prestations de service et d'adaptation associées inscrits sur les listes prévues aux articles L. 162-17 et L. 165-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie adresse à l'établissement de santé ou à la personne physique ou morale un avis qui mentionne la date et l'heure du contrôle, l'objet des vérifications ou de l'enquête ainsi que la possibilité pour l'établissement ou la personne physique ou morale de se faire assister du conseil de son choix pendant les vérifications ou l'enquête administrative. Cet avis transmis par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception doit parvenir au moins quinze jours avant la date de la première visite. 



L'envoi de cet avis ne s'applique pas aux vérifications ou à l'enquête qui ont pour objet des faits relevant du VII de l'article L. 114-17-1. 



A l'issue du contrôle sur place, les agents chargés du contrôle communiquent à l'établissement ou à la personne physique ou morale un document daté et signé conjointement mentionnant l'objet du contrôle, le nom et la qualité des agents chargés du contrôle ainsi que les documents consultés et communiqués. En cas de refus de signature par l'établissement ou la personne contrôlée, les agents susmentionnés consignent ce fait dans un procès-verbal. 



IV.-Les agents chargés du contrôle peuvent, dans le cadre des investigations mentionnées aux I, II et III, réclamer à la personne physique ou morale contrôlée ou à l'établissement contrôlé la communication de tout document, ou copie de document, nécessaire à l'exercice du contrôle dès lors qu'il n'est pas porté atteinte au respect du secret médical. Dans ce dernier cas, les documents sont adressés ou remis au praticien-conseil.'



La caisse a reçu un signalement du Centre national de soins à l'étranger, pour suspicion de fraude à l'assurance maladie en raison du non-respect de la condition de résidence en France, à la suite d'une demande de remboursement de soins en Thaïlande pour Mme [R].



La caisse a produit le rapport d'enquête et les documents relatifs aux entrées et sorties de M. [R] du territoire français.

Au regard des textes susvisés, la caisse n'a aucune obligation d'entendre M. [R], ce dernier ayant la possibilité de contester la décision de la caisse devant la commission de recours amiable puis devant les juridictions de sécurité sociale, possibilité dont M. [R] a profité.

Le principe du contradictoire a donc été respecté et la demande de M. [R] de ce chef sera rejetée.



Sur l'utilisation des relevés bancaires de M. [R]



M. [R] affirme que l'utilisation de ses relevés bancaires par le juge de première instance est irrégulière puisque l'obtention de ceux-ci procède d'une faute de procédure, ayant été obtenus auprès des banques sans l'avoir sollicité préalablement, la demande adressée à l'assuré devant mentionner les conséquences d'une absence ou d'un refus de réponse de sa part.



La caisse ne conclut pas sur ce point.



Sur ce



La cour ne trouve pas trace, ni dans les pièces produites par la caisse, ni dans le dossier de M. [R], de copies de relevés bancaires.



Si le jugement mentionne 'l'examen des relevés bancaires recueillis au cours de l'enquête diligentée par la caisse', rien ne permet de savoir comment ces relevés bancaires ont été obtenus.



En outre, l'article L. 114-19 du code de la sécurité sociale permet aux agents de contrôle des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment à des tiers un droit de communication sans que s'y oppose le secret professionnel, sur les documents et informations nécessaires.

La demande de M. [R] tendant à voir la procédure déclarée irrégulière de ce chef sera rejetée.







Sur la non application de l'article L. 114-21 du code de la sécurité sociale



M. [R] soutient que la caisse commente abondamment l'article L. 114-21 qu'elle n'a pas respecté ; que si elle l'avait informé de la faculté qu'elle avait de consulter ses comptes bancaires, il lui aurait transmis ses relevés de compte et aurait demandé à la caisse de lui fournir, comme pour les éléments transmis par l'ambassade de France, une copie des relevés manquants.

En ne respectant pas les dispositions de l'article L. 114-20, la caisse l'a privé des garanties offertes par l'article L. 114-21 du code de la sécurité sociale et a en conséquence commis une faute de procédure.

M. [R] insiste sur le fait qu'aucun des éléments de l'enquête ne lui a été communiqué avant la mise en recouvrement intervenue le 31 mai 2018.



La caisse rétorque que l'article L. 114-21 ne concerne que le droit de communication exercé en vertu de l'article L. 114-9 et non pas le droit de communication avec les services de l'Etat chargés des affaires consulaires et ne peut s'appliquer en l'espèce.



Sur ce



L'article L. 114-20 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à l'espèce, dispose que :

'Sans préjudice des autres dispositions législatives applicables en matière d'échanges d'informations, le droit de communication défini à l'article L. 114-19 est exercé dans les conditions prévues et auprès des personnes mentionnées à la section 1 du chapitre II du titre II du livre des procédures fiscales à l'exception des personnes mentionnées aux articles L. 82 C, L. 83 A, L. 84, L. 84 A, L. 91, L. 95 et L. 96 B à L. 96 F.'



L'article L. 114-19 du même code, dans la même version, précise que :

'Le droit de communication permet d'obtenir, sans que s'y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires : 



1° Aux agents des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l'exactitude des déclarations souscrites ou l'authenticité des pièces produites en vue de l'attribution et du paiement des prestations servies par lesdits organismes ; 



2° Aux agents chargés du contrôle mentionnés aux articles L. 243-7 du présent code et L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime pour accomplir leurs missions de contrôle définies aux mêmes articles et leur mission de lutte contre le travail dissimulé définie à l'article L. 324-12 du code du travail (1) ; 



3° Aux agents de contrôle des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment à des tiers ou des prestations recouvrables sur la succession.



Le droit prévu au premier alinéa peut porter sur des informations relatives à des personnes non identifiées, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés.



Le droit prévu au premier alinéa s'exerce quel que soit le support utilisé pour la conservation des documents et peut s'accompagner de la prise immédiate d'extraits et de copies. [...]'



Enfin, aux termes de l'article L. 114-21 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige,

'L'organisme ayant usé du droit de communication en application de l'article L. 114-19 est tenu d'informer la personne physique ou morale à l'encontre de laquelle est prise la décision de supprimer le service d'une prestation ou de mettre des sommes en recouvrement, de la teneur et de l'origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels il s'est fondé pour prendre cette décision. Il communique, avant la mise en recouvrement ou la suppression du service de la prestation, une copie des documents susmentionnés à la personne qui en fait la demande.'



Sur les relevés bancaires, comme il l'a été précédemment rappelé, les parties ne communiquent pas en cause d'appel ces relevés et ne mettent pas la cour en mesure de savoir comment ils ont été obtenus.



Dans son courrier du 29 mars 2018 de 'notification de faits dans le cadre de la procédure de pénalités financières', la caisse reprend les éléments dont elle a eu connaissance :

- la demande de remboursement effectué par M. [R] ;

- les éléments communiqués par l'ambassade de France en Thaïlande ;

- les investigations menées par l'enquêteur agréé et assermenté de la caisse qui a interrogé la soeur de M. [R] et la pharmacie.



Le visa des pièces utilisées par la caisse est également repris dans son courrier du 31 mai 2018 de 'notification de prestations indues en application de l'article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale'.



L'enquête ne correspond pas aux documents visés par l'article L. 114-19 du code de la sécurité sociale. Au surplus, M. [R] ne justifie pas avoir demandé à la caisse une copie des documents dont il invoque le défaut de communication, conformément à l'article L. 144-21 qui ne consacre pas une communication automatique des documents mais seulement un droit de communication à celui qui en fait la demande.



En outre, il a été précédemment rappelé que M. [R] a eu la possibilité de saisir la commission de recours amiable puis le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre avant de faire appel pour exposer ses moyens et se voir communiquer l'enquête diligentée par la caisse.

L'absence de communication de l'enquête avant la mise en demeure ne saurait ainsi rendre la procédure irrégulière.



Quant aux documents fournis par l'ambassade de France en Thaïlande, des textes spéciaux s'appliquent par rapport aux articles L. 114-19 à L. 114-21 du code de la sécurité sociale.



En effet, l'article L. 114-11 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au moment de l'enquête, dispose que :

'Dans l'exercice de leurs missions respectives, les organismes mentionnés à l'article L. 114-10-1, les services de l'Etat chargés des affaires consulaires ainsi que l'établissement mentionné à l'article L. 452-1 du code de l'éducation se communiquent toutes informations qui sont utiles : 

1° A l'appréciation et au contrôle des conditions d'ouverture ou de service des prestations et des aides qu'ils versent ; 

2° Au recouvrement des créances qu'ils détiennent ; 

3° Aux vérifications par les autorités consulaires des conditions de délivrance des documents d'entrée et de séjour sur le territoire français. 

Les constatations relatives à la situation de fait des assurés sociaux résidant hors de France ou à des soins reçus hors de France faites à la demande des organismes de sécurité sociale par des personnes physiques ou morales agréées par l'autorité consulaire française font foi jusqu'à preuve du contraire.'



L'article L. 114-10-1 du même code, dans la même version, ajoute que :

'Les organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale, du recouvrement des cotisations de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code organisent le contrôle du respect des conditions de résidence en France. Ce contrôle est, chaque fois que possible, réalisé à partir des vérifications opérées par un autre organisme de sécurité sociale.'



L'obligation de communication visée à l'article L. 114-21 du code de la sécurité sociale ne s'applique que lorsque l'organisme a usé du droit de communication en application de l'article L. 114-19 du code de la sécurité sociale et ne saurait s'appliquer aux documents remis par l'ambassade de France.



M. [R] ne rapporte ainsi pas la preuve d'un manquement de la caisse aux dispositions de l'article L. 114-21 du code de la sécurité sociale.



La procédure diligentée par la caisse à l'encontre de M. [R] est donc bien régulière.











Sur le bien fondé de l'indu



M. [R] expose qu'il existe une confusion entre séjour et départ ; que la caisse ne peut prendre des citations des courriers de M. [R], piètre écrivain, ses écrits comportant des incohérences ; que c'est la raison pour laquelle il a demandé un rendez-vous pour que la caisse consulte ses justificatifs et visite son logement.

Il précise qu'il a déclaré la séparation d'avec sa femme en 2008 ; que la caisse lui a récemment rouvert des droits en réaffiliant son épouse ; qu'il est marié à une Franco-Thaïlandaise vivant seule en Thaïlande où il ne peut résider compte tenu de son handicap ; qu'il est résident à [Localité 3] depuis 2006, locataire de l'ancien appartement de sa mère et mitoyen de celui de sa soeur ; que ses demandes de visa de séjour temporaire touristiques ou de non-immigrant attestent que son lieu de résidence est la France ; qu'il résulte de toutes ces informations qu'il était bien résident en France, même s'il a pu séjourner hors de France plus de 183 jours.



En réponse, la caisse soutient qu'elle justifie que de 2015 à 2017, M. [R] a séjourné 206,188 et 253 jours en Thaïlande et qu'il ne peut pas prétendre avoir une résidence stable en France alors qu'il était hébergé par sa soeur selon ses propres déclarations.

Il doit donc rembourser les prestations qui lui ont été servies au titre de la protection universelle maladie ( PUMA).



Sur ce



Sur la résidence en France



Aux termes de l'article L. 160-1css, dans sa version applicable au litige,

'Toute personne travaillant ou, lorsqu'elle n'exerce pas d'activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre. 



L'exercice d'une activité professionnelle et les conditions de résidence en France sont appréciées selon les règles prévues, respectivement, aux articles L. 111-2-2 et L. 111-2-3.[...]'



L'article L. 160-5 du même code et dans la même version dispose que :

'Toute personne qui déclare auprès d'une caisse primaire d'assurance maladie, dans des conditions fixées par décret, ne pas bénéficier de la prise en charge des frais de santé mentionnée à l'article L. 160-1 bénéficie de cette prise en charge auprès de cette caisse dès qu'elle justifie de son identité et de sa résidence stable et régulière. [...]'



L'article R. 111-2 précise que : 'Pour bénéficier des prestations mentionnées aux articles L. 160-1, L. 356-1, L. 512-1, L. 815-1, L. 815-24, L. 861-1 et L. 863-1 ainsi que du maintien du droit aux prestations en espèces prévu par l'article L. 161-8, sont considérées comme résidant en France de manière stable les personnes qui ont leur foyer ou le lieu de leur séjour principal sur le territoire métropolitain, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélemy ou à Saint Martin. Cette disposition n'est pas applicable aux ayants droit mineurs pour la prise en charge de leurs frais de santé en cas de maladie et de maternité dans les cas prévus par les conventions internationales et les règlements européens. 



Le foyer s'entend du lieu où les personnes habitent normalement, c'est-à-dire du lieu de leur résidence habituelle, à condition que cette résidence sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre-mer ait un caractère permanent. 



La condition de séjour principal est satisfaite lorsque les bénéficiaires sont personnellement et effectivement présents à titre principal sur le territoire métropolitain, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélemy ou à Saint Martin. Sous réserve de l'application des dispositions de l'article R. 115-7, sont réputées avoir en France le lieu de leur séjour principal les personnes qui y séjournent pendant plus de six mois au cours de l'année civile de versement des prestations. 



La résidence en France peut être prouvée par tout moyen.'







Enfin, l'article D. 160-2 ajoute que :

'I. ' Les personnes qui demandent à bénéficier de la prise en charge des frais de santé en application des dispositions de l'article L. 160-5 doivent produire un justificatif démontrant qu'elles résident en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois : 

Ce justificatif peut attester de la perception d'une des prestations ou allocations suivantes, attribuée sous des conditions de résidence équivalentes : 

a) Prestations familiales définies à l'article L. 511-1 et au chapitre V du titre V du livre VII ; 

b) Allocations aux personnes âgées définies au titre Ier du livre VIII ou à l'article 2 de l'ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse ; 

c) Allocation de logement définie par l'article L. 831-1 du présent code et aide personnalisée au logement définie à l'article L. 351-1 du code de la construction et de l'habitation ; 

d) Prestations définies au livre II du code de l'action sociale et des familles, à l'exception de celles mentionnées au titre V de ce livre ; 

e) Allocation définie à l'article L. 821-1 du présent code ; 

f) Aide définie à l'article L. 117-3 du code de l'action sociale et des familles. 



II. ' La condition de stabilité de la résidence est également satisfaite, sans délai, pour la personne qui présente un justificatif démontrant qu'elle relève de l'une ou l'autre des catégories suivantes : 

1° Personnes reconnues réfugiées ou bénéficiaires de la protection subsidiaire ou enregistrées par l'autorité compétente en qualité de demandeur d'asile et disposant du droit de se maintenir sur le territoire, dans les conditions prévues par les articles L. 742-1 et L. 743-1 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile ; 

2° Personnes de retour en France après avoir accompli, en application des dispositions du chapitre II du titre II du livre Ier du code du service national, un volontariat international à l'étranger, si elles n'ont droit à aucun autre titre aux prestations d'un régime obligatoire d'assurance maladie et maternité ; 

3° Membres de la famille au sens de l'article L. 161-1 qui rejoignent ou accompagnent pour s'installer en France un assuré y séjournant dans les conditions prévues à l'article L. 160-1.

4° Personnes prises en charge par les établissements ou services mentionnés aux 1° et 4° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ; 

5° Personnes inscrites dans un établissement d'enseignement ou personnes venant en France effectuer un stage dans le cadre d'accords de coopération culturelle, technique et scientifique. ; 



III. ' Les caisses primaires d'assurance maladie sont habilitées à procéder d'office à l'ouverture des droits à la prise en charge des frais de santé des personnes mentionnées à l'article L. 160-5 lorsqu'elles ont connaissance qu'elles remplissent les conditions prévues par cet article.'



Il appartient donc à M. [R] de justifier d'une résidence stable en France, la caisse ayant démontré par la production d'une copie du passeport de M. [R] que celui-ci demeurait plus de six mois en Thaïlande et donc hors de France, ce qui est d'ailleurs reconnu par M. [R].



M. [R] invoque un courrier de la caisse de 2019 lui précisant que les séjours à l'étranger pour de courtes durées n'ont pas à être déclarées, tout départ de plus de six mois devant être communiqué à sa caisse. Néanmoins, l'enquêteur de la caisse a repris les séjours en Thaïlande de M. [R] tels qu'ils ressortent des mentions de son passeport. Leur durée totale est extrêmement longue, plus de six mois, et ces voyages ne peuvent s'apparenter à de courts séjours.



Pour justifier de sa résidence stable à [Localité 3], M. [R] produit un avenant au bail souscrit par sa mère décédée, en date du 11 avril 2017, par lequel il devient colocataire au [Adresse 1] avec sa soeur et son neveu. L'absence de production du bail principal ne permet pas de vérifier si une occupation par trois personnes célibataires est possible ni si la soeur de M. [R] bénéficie d'un logement distinct dans le même immeuble, comme le soutient M. [R].

Aucun autre élément ne vient confirmer que M. [R] avait une résidence effective chez sa mère avant le décès de celle-ci et le transfert de bail le 11 avril 2017 puis qu'il était effectivement colocataire après cette date.













Au contraire, dans un courrier du 17 avril 2018, M. [R] écrit qu'à compter de juin 2006, il a 'été contraint de rentrer en métropole loger chez (sa) soeur qui s'occupait déjà de (sa) mère née en 1923.' M. [R] s'estime piètre rédacteur mais la phrase écrite est claire et sans ambiguïté.

Il ajoute : 'Mon unique erreur a été d'avoir voulu rester le plus longtemps possible auprès de ma femme souffrante avant que ma propre maladie ne limite encore un peu plus mes possibilités de déplacement.' 



Lors de l'enquête administrative de la caisse, la pharmacienne a précisé qu'à plusieurs reprises en 2017, c'était la soeur de M. [R] qui venait chercher les traitements de son frère en présentant sa carte vitale.

Il s'en déduit qu'il demeurait donc en Thaïlande de façon principale.



Sur l'indu



M. [R] ne remplissant pas la condition de résidence stable en France pour les années 2015, 2016 et 2017, il ne pouvait bénéficier de remboursement de frais médicaux au titre de l'assurance maladie durant ces trois années, conformément aux articles L. 160-1 et L. 160.5 du code de la sécurité sociale susvisés.

La caisse justifie, par la production des décomptes, avoir versé au profit de M. [R] la somme de 47 235,76 euros durant ces trois années.

En conséquence, c'est à bon droit que les juges de première instance l'ont condamné au paiement de cette somme et le jugement sera confirmé de ce chef.



Sur la pénalité financière



M. [R] conteste avoir commis une fraude, soutient qu'il n'avait pas besoin de déclarer un changement de résidence qu'il n'a pas réalisé, que c'est par une méconnaissance qu'il a demandé le remboursement de frais médicaux au profit de sa femme qui n'y avait pas droit, qu'il est gravement handicapé, n'avait pas de résidence en Thaïlande mais bénéficiait seulement de visas touristiques sollicités en France.



La caisse affirme que M. [R] ne remplissait pas les conditions de résidence stable et régulière sur le territoire français pour les années 2015 à 2017 sans déclarer son changement de situation, il a donc commis une fraude lui permettant de conserver ses droits ouverts aux prestations du régime général et de percevoir à tort des prestations en nature au titre de l'assurance maladie, que la procédure de pénalité financière est justifiée. Il a d'ailleurs tenté d'obtenir le remboursement de soins à l'étranger pour sa femme en indiquant qu'il était en détachement professionnel et que les médicaments ont été délivrés lors qu'il résidait en Thaïlande



Sur ce



Aux termes de l'article L111-17-1 du code de la sécurité sociale, 



'I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : 



1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ; 



2° Les employeurs ; 



3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; 



4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée. 



II.-La pénalité mentionnée au I est due pour : 



1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ; 



2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations ; 



3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man'uvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ; 



4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man'uvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ; 



5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ; 



6° Une récidive après deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le médecin n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article ; 



7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ; 



8° (Abrogé) ; 



9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ; 



10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée. 



III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité. 



En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. 



Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.'



Il résulte de ce qui précède que M. [R] ne disposait pas d'une résidence stable et régulière en France.

Pour autant, il n'a pas déclaré à la caisse son changement de situation et a sollicité le remboursement de frais médicaux au profit de sa femme qui ne pouvait en bénéficier, ne résidant plus en France depuis de nombreuses années. Dans son formulaire rempli le 23 avril 2017 en vue de ce remboursement, M. [R] a indiqué qu'il était en détachement professionnel ce qu'il ne peut démontrer, ayant reconnu que cette situation était inexacte.

En outre, les médicaments retirés à la pharmacie par la soeur de M. [R] l'ont été pendant ses séjours en Thaïlande et non à cause de sa maladie invalidante.



La pénalité financière d'un montant de 3 000 euros est donc justifiée dans son principe et dans son montant compte tenu des plafonds et du total de l'indu.



Le jugement sera en conséquence confirmé en toutes ses dispositions.



Sur les dépens et les demandes accessoires



M. [R], qui succombe à l'instance, est condamné aux dépens d'appel.

Il sera corrélativement débouté de sa demande fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS



La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement et par arrêt contradictoire,



Dit la procédure en recouvrement d'indu exercée par la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine à l'encontre de M. [R] régulière ;



Confirme le jugement rendu le 8 juin 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre (RG n° 18/01533) en toutes ses dispositions ;



Y ajoutant,



Condamne M. [R] aux dépens d'appel ;



Déboute M. [R] de sa demande d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;



Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Sylvia Le Fischer, Président, et par Madame Morgane Baché, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.







Le GREFFIER, Le PRÉSIDENT,