Cour d'Appel · 5e Chambre — 21 avril 2022

COUR D'APPEL

 DE 

VERSAILLES

Code nac : 88G



5e chambre sociale





ARRET N°



CONTRADICTOIRE



DU 21 AVRIL 2022



N° RG 20/02111



N° Portalis

DBV3-V-B7E-UCJ7



AFFAIRE :



[I] [J]



C/



CPAM 95



Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 18 Septembre 2020 par le Pôle social du TJ de VAL D'OISE (PONTOISE)







Copies exécutoires délivrées à :



Me Catherine SCHLEEF



Me Mylène BARRERE





Copies certifiées conformes délivrées à :



[I] [J]



CPAM 95







le : 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



LE VINGT ET UN AVRIL DEUX MILLE VINGT DEUX,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant fixé au 20 janvier 2022 puis prorogé au 21 avril 2022, les parties ayant été avisées, dans l'affaire entre : 



Monsieur [I] [J]

[Adresse 1]

[Localité 3]



comparant en personne, assisté de Me Catherine SCHLEEF, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : C1909



APPELANT



****************

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE

[Adresse 4]

[Localité 2]



représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D2104



INTIMEE

****************





Composition de la cour :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 23 Novembre 2021, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Madame Sylvia LE FISCHER, Président,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,

Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller,



Greffier lors des débats : Madame Dévi POUNIANDY,







M. [I] [J] est chauffeur de taxi, conventionné par la caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise (la caisse). 



A la suite d'un contrôle de son activité, effectué pour la période du 1er novembre 2017 au 30 avril 2018, la caisse a estimé qu'il existait un trop-perçu d'un montant total de 6 841,17 euros en raison, notamment, d'anomalies dans les prescriptions médicales communiquées à l'appui de la facturation, de la surfacturation de kilomètres, de la non-application du forfait de proximité, de frais d'approche non dus et de l'absence de ticket imprimante embarquée. 



Par courrier du 31octobre 2018, la caisse a sollicité le remboursement de cet indu auprès de M. [J].



M. [J] a saisi la commission de recours amiable afin de contester le bien fondé de la décision de la caisse. 



Par décision du 10 mai 2019, la commission de recours amiable a partiellement fait droit à la demande de M. [J] et a ramené le montant de l'indu à la somme de 6 461,28 euros. 



M. [J] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Pontoise aux fins de contester l'indu.



Par jugement contradictoire en date du 18 septembre 2020 (RG n° 19/00771), le pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise a : 

- rejeté la demande de M. [J] d'écarter des débats la pièce n°8 produite par la caisse ;

- déclaré M. [J] recevable en son recours mais l'a dit mal fondé ;

- débouté M. [J] de sa demande tendant à l'annulation de l'indu notifié par la caisse le 26 octobre 2017 ;

- jugé bien fondée la notification d'indu de la caisse du 31 octobre 2018 ;

- confirmé la décision de la commission de recours amiable rendue le 16 avril 2019 et notifiée à M. [J] le 10 mai 2019, ayant confirmé le bien fondé de l'indu pour un montant de 6 461,28 euros ;

- accueilli la demande reconventionnelle de paiement formée par la caisse ;

- condamné M. [J] au paiement de la somme de 6 461,28 euros au titre de l'indu ;

- débouté M. [J] de sa demande de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

- débouté les parties de leurs demandes autres, plus amples ou contraires ;

- condamné M. [J] aux dépens. 



Par déclaration reçue le 29 septembre 2020, M. [J] a interjeté appel et les parties ont été convoquées à l'audience du 23 novembre 2021.



Par conclusions écrites et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, M. [J] demande à la cour :

- d'infirmer le jugement entrepris et en conséquence ;

A titre principal,

- de débouter la caisse de sa demande de remboursement d'un prétendu paiement indu ;

- d'ordonner le remboursement de la somme de 3 793 euros prélevés par la caisse le 31 mars 2021 ;

A titre subsidiaire ;

- d'ordonner le remboursement des cotisations indûment versées, à hauteur de 3 000 euros ;

- d'ordonner la compensation des condamnations avec les sommes dues par la caisse.



Par conclusions reçues le 18 novembre 2021, la caisse demande à la cour :

- de confirmer le jugement du tribunal judiciaire de Pontoise du 18 septembre 2020 ;

- de confirmer la décision de la commission de recours amiable notifiée le 10 mai 2019 ;

- de condamner M. [J] à lui rembourser la somme de 6 461, 28 euros ;

- de débouter M. [J] de l'ensemble de ses demandes ;

- de condamner M. [J] au paiement des entiers dépens.







M. [J] sollicite la condamnation de la caisse à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. La caisse réclame celle de 2 000 euros sur le même fondement.



MOTIFS



Sur les prescriptions médicales



M. [J] expose que la plupart des patients pris en charge sont des clients de longue date pour lesquels il n'avait jamais eu de difficultés ; qu'il ne peut pas refuser la course quand le client lui présente une prescription médicale de transport ni ne peut juger la validité ou non de cette prescription établie par le médecin.



La caisse rétorque que M. [J] ne conteste que le cas de M. [D] qui ne représente qu'une partie des factures en anomalie ; que la prescription préalable doit indiquer le motif du transport et le mode de transport retenu et, que ce n'est qu'en cas d'urgence, que la prescription peut être établie a posteriori.

Elle précise que M. [J] n'a pas fourni de prescription médicale conforme à la réglementation antérieurement au transport, le transporteur ayant l'obligation de connaître la réglementation en vigueur avant de prendre en charge les transports.



Sur ce



Aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur lors de la période contrôlée,



'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ; 

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, 

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. 



Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés[...]' 



L'article R. 322-10 du même code, dans la même version, précise que :

'Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer : 



1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : 



a) Transports liés à une hospitalisation ; 



b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ; 



c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ; 



d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; 



e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; 







f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code. 



2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants : 



a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ; 



b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ; 



c) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R. 143-34 ; 



d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1.'



Enfin, l'article R. 322-10-2 du même code, dans la même version, dispose que :

'La prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d'une facture délivrée par le transporteur ou d'un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l'article L. 322-5. 



En cas d'urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori. 



Dans les cas mentionnés au 2° de l'article R. 322-10, la convocation vaut prescription médicale. Le moyen de transport le moins onéreux compatible avec l'état du bénéficiaire doit être indiqué dans la convocation par : 



a) Le médecin-conseil ou le médecin prescripteur de l'appareil si l'assuré se rend chez un fournisseur d'appareillage dans le cas mentionné au a ; 



b) Le médecin-conseil dans les cas mentionnés au b ; 



c) Le médecin expert désigné par la juridiction du contentieux de l'incapacité dans les cas mentionnés au c ; 



d) Le médecin expert dans les cas mentionnés au d.'



Comme l'a justement souligné le premier juge, pour obtenir le remboursement de ses frais, le taxi doit être en mesure de produire à la caisse non seulement l'ordonnance antérieure à la date du transport prescrivant ce transport mais également les documents justifiant qu'il l'a réalisé conformément à la législation en vigueur.

M. [J] ne conteste pas ne pas pouvoir fournir les ordonnances pour les factures contestées.

La motivation consistant à expliquer qu'il n'y avait jamais eu de difficultés précédemment, que ces clients étaient réguliers, que les transports étaient nécessaires du fait d'une affection de longue durée est sans effet sur l'obligation de produire une ordonnance préalable prescrivant le transport en l'absence d'urgence.



La production d'une attestation du médecin postérieure au transport ne permet pas non plus de justifier du droit au remboursement des frais au taxi conformément aux textes susvisés.



Au vu des anomalies à ce titre calculées par la caisse dans ses tableaux, il convient de confirmer le jugement qui a constaté que l'indu était justifié à ce titre.



Sur la surfacturation de kilomètres



M. [J] affirme que la caisse n'apporte aucune explication sur ces surfacturations ; que le logiciel de la caisse pour calculer les kilomètres ne tient compte ni du temps d'immobilisation ni des aléas de la route ; que c'est à l'organisme d'assurance maladie de rapporter la preuve du bien fondé de son indu.



La caisse répond que la convention locale entre la caisse et les taxis retient le logiciel Viamichelin; que la convention prend en compte les aléas exposés mais qu'il appartient à M. [J] de justifier de l'exactitude de ses facturations.



Sur ce



L'article 8 de la convention locale entre les entreprises de TAXIS du Val d'Oise et L'ASSURANCE MALADIE stipule que : 'La facturation d'un transport pour soins peut comporter différents éléments :

Kilomètres

Le logiciel opposable pour la facturation des kilomètres est Via Michelin, option 'itinéraire conseillé'.

La facturation abusive des kilomètres pourra faire l'objet du déclenchement de la procédure conventionnelle prévue à l'article 10 de la présente concention.

Horaires/Lieux

Le taxi s'engage à facturer auprès de l'Assurance Maladie la réalité des transports effectués, en termes d'heures de prise en charge, d'heures de départ et d'arrivée ainsi que les lieux exacts de prise en charge et de dépose des malades.

[...]

Approche

Définition : distance séparant le lieu de stationnement du taxi du lieu de prise en charge du malade

* pas d'approche pour la prise en charge d'un patient résidant dans la commune de stationnement du taxi,

* en dehors de la commune de stationnement du taxi, il est possible de facturer des km d'approche jusqu'à un maximum de 5 km.[...]



*Pas d'attente dans la commune de stationnement du taxi.

* En dehors de la commune de stationnement su taxi : 

- 1h30 maximum pour les trajets réalisés dans le département,

- 2h maximum pour les trajets réalisés en dehors du département.[...]



Marche lente

La facturation du temps de marche lente réel sera réalisée conformément à l'arrêté préfectoral en vigueur, pour tous les transports au cours desquels le taxi aura rencontré un ou des aléas tel(s) :

* embouteillage,

*déviation,

*travaux.

En cas d'étude d'activité, la Caisse d'assurance maladie sera susceptible de sanctionner la facturation lente hors des cas prévus, ainsi que la facturation systématique de marche lente abusive.'



En l'espèce, pour chaque facturation contestée par la caisse, celle-ci a produit un tableau des factures dans lequel elle fait état des observations de M. [J], de sa réponse et du montant indu.(Pièce 5)

Pour chaque facturation, la caisse produit les pièces versées par M. [J], sa facture, le trajet prévu par ViaMichelin avec la distance parcourue.

En outre, M. [J] a facturé la prise en charge de marche lente, des temps de trajet ou des frais d'approche sans justifier de leur réalité ni de son trajet exact.

Or la caisse a relevé que l'horaire indiqué sur la facture correspond à l'heure réelle de la prise en charge de l'assuré et l'horaire indiqué sur le ticket de l'imprimante embarquée correspond à l'heure réelle de la mise en route du compteur et donc du véhicule ; qu'en l'absence de décalage horaire sur ces documents, il n'est pas possible de prouver le départ à partir du lieu de stationnement et la facturation des frais d'approche ne peut donc être fondée.



La caisse justifie du bien-fondé de l'indu qu'elle réclame par le tableau récapitulatif et les pièces ci-dessus exposés et M. [J] ne produisant pas d'éléments en dehors de ses propres affirmations, le jugement doit être confirmé sur ce chef.











Sur les absences de tickets d'imprimante embarquée



M. [J] expose que la caisse est parfaitement en mesure de vérifier la réalité de la prestation même en l'absence de tickets ; que l'imprimante peut tomber en panne ou en défaut d'encre et que le taxi n'a pas systématiquement une réserve d'encre avec lui.

Il admet qu'il n'est pas toujours en mesure de produire un tel ticket mais que la réalité de la course peut aisément être justifiée et que la présence d'un ticket n'empêche pas la caisse de contester la facturation.

Il ajoute que tout se fait par télétransmission, que les problèmes informatiques sont légions et que les tickets sont si petits que la caisse peut les perdre.



La caisse soutient que la présentation de la facturette est obligatoire, qu'il appartient au transporteur d'anticiper les pannes ou les défauts d'encre et qu'il possède la faculté de produire son historique GPS afin de justifier du bien fondé de sa facturation en termes de kilométrages et de marche lente.

Elle ajoute que les saisies informatiques sont réalisées uniquement par le transporteur et elle ne peut être tenue pour responsable des erreurs commises par le transporteur.



Sur ce



Aux termes de l'article 6 de la convention locale entre les entreprises de taxis du Val d'Oise et l'assurance maladie,

'Le taxi fournira une édition de la facturette issue de l'imprimante embarquée, en complément de la facture CPAM, conformément aux dispositions du décret n°2011-1838 du 8 décembre 2011 (JO du 9 décembre 2011 relatif aux équipements spéciaux de taxi).

Le taxi doit se doter d'un équipement permettant l'édition automatisée d'une facturette destinée au client au plus tard à l'occasion de tout changement de véhicule innervait à compter du 1er janvier 2012.'





Il apparaît que certaines factures ne sont pas accompagnées du ticket ou facturette obligatoire issue de l'imprimante embarquée, en complément de la facture de la caisse.

La panne d'imprimante ou absence d'encre ne peut justifier une absence de présentation de la facturette.

En l'absence d'un tel document produit, conformément à la convention visée ci-dessus et grâce à laquelle M. [J] est indemnisé de façon générale, il convient de constater que M. [J] ne produit pas les documents nécessaires et que le remboursement du transport n'est pas possible.

Il convient en conséquence de confirmer le jugement qui a confirmé l'indu en toutes ses dispositions



Sur les dépens et les demandes accessoires



M. [J], qui succombe à l'instance, est condamné aux dépens d'appel et condamné à payer à la caisse la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Il sera corrélativement débouté de sa demande fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.































PAR CES MOTIFS



La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement et par arrêt contradictoire,



Confirme le jugement rendu le 18 septembre 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise (RG n° 19/00771) en toutes ses dispositions ;



Y ajoutant,



Condamne M. [J] aux dépens d'appel ;



Déboute M. [J] de sa demande d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;



Condamne M. [J] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Val d'Oise la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;



Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Sylvia Le Fischer, Président, et par Madame Morgane Baché, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.







Le GREFFIER, Le PRÉSIDENT,