Cour d'Appel · 5e Chambre — 21 avril 2022

COUR D'APPEL

 DE 

VERSAILLES

Code nac : 88G



5e Chambre





ARRET N°



CONTRADICTOIRE



DU 21 AVRIL 2022



N° RG 20/02312 



N° Portalis DBV3-V-B7E-UDL4



AFFAIRE :



[Y] [S]



C/



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE





Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 08 Septembre 2020 par le Pôle social du TJ de NANTERRE

N° RG : 18/02032





Copies exécutoires délivrées à :



Me Valentine LE CONTE DES FLORIS



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE



Copies certifiées conformes délivrées à :



[Y] [S]



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE







le : 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



LE VINGT ET UN AVRIL DEUX MILLE VINGT DEUX,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant fixé au 27 janvier 2022 puis prorogé au 21 avril 2022, les parties ayant été avisées, dans l'affaire entre : 



Madame [Y] [S]

[Adresse 1]

[Localité 3]



comparante en personne 



assistée de Me Valentine LE CONTE DES FLORIS, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : C0840





APPELANTE

****************

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

[Adresse 4]

[Localité 2]



représentée par Mme [G] [V] (Représentant légal) en vertu d'un pouvoir général





INTIMEE

****************





Composition de la cour :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 30 Novembre 2021, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Madame Sylvia LE FISCHER, Président,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,

Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller,



Greffier, lors des débats : Madame Morgane BACHE,







Mme [Y] [S] a été en arrêt de travail du 21 novembre 2014 au 20 novembre 2017 au titre d'une affection de longue durée. 



Par courrier en date du 8 décembre 2017, la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine (la caisse) a notifié à Mme [S] un refus d'indemnisation de son arrêt maladie à compter du 21 novembre 2017 au motif qu'elle avait épuisé ses droits aux indemnités journalières depuis le 20 novembre 2017. 



Par courrier en date du 20 janvier 2018, Mme [S] n'a pas contesté le refus de la caisse mais lui a demandé de tenir compte de sa situation professionnelle. 



Par courrier en date du 11 janvier 2018, la caisse a notifié Mme [S] à nouveau la fin de ses droits aux prestations en espèces, la durée maximale de trois ans étant atteinte. 



Par courrier en date du 23 avril 2018, Mme [S] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester la décision de la caisse.



En sa séance du 4 juillet 2018, la commission de recours amiable a rejeté le recours de Mme [S].



A la suite de ce rejet, par courrier en date du 22 septembre 2018, Mme [S] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine.



Par jugement contradictoire en date du 8 septembre 2020 (RG n° 18/02032), le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre a :

- débouté Mme [S] de toutes ses demandes ;

- dit que chaque partie supportera la charge de ses propres dépens. 



Par déclaration reçue le 17 octobre 2020, Mme [S] a interjeté appel et les parties ont été convoquées à l'audience du 30 novembre 2021. 



Par conclusions écrites et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, Mme [S] demande à la cour :

- de la déclarer recevable et bien fondé en sa demande ;

- d'infirmer le jugement rendu le 20 mai 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre dans toutes ses dispositions ;

A titre principal, 

- de constater que la caisse n'a pas pris en compte chaque pathologie décrite dans chacun des certificats médicaux au titre de l'affection longue durée ;

- de dire que le versement des indemnités journalières au titre de l'affection longue durée de l'oeil gauche aurait dû courir jusqu'au 21 avril 2018 ;

- de dire que le versement des indemnités journalières au titre de l'affection longue durée de l'oeil droit aurait dû courir jusqu'au 21 mars 2018 ;

- de la renvoyer devant la caisse pour la liquidation de ses droits ;

A titre subsidiaire,

- de dire que le délai de gestion de son dossier est déraisonnable ;

- de condamner la caisse à des dommages et intérêts d'un montant équivalent aux indemnités journalières non perçues durant 17 jours, assorti de l'exécution provisoire ;

En tout état de cause,

- de condamner la caisse au paiement des entiers dépens de l'instance.



Par conclusions écrites et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :

- de confirmer en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 8 septembre 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre ;

Y ajoutant, 

- de condamner Mme [S] aux entiers dépens d'appel.



Aucune des parties ne forme de demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.





MOTIFS



Sur les pathologies



Mme [S] expose qu'elle a bénéficié d'une chirurgie de l'oeil gauche le 22 novembre 2014, puis a reçu des indemnités journalières au titre d'un arrêt de travail jusqu'au 23 janvier 2015.

Le 22 janvier 2015, elle a subi une intervention sur son oeil droit.

Un protocole de soins en affection longue durée a été établi notamment pour ses problèmes ophtalmologiques, accepté par la caisse.

Elle estime que chaque oeil doit être pris indépendamment dans le cadre de ses soins en affection longue durée et lui permettre ainsi de bénéficier de trois années d'indemnités journalières pour chaque oeil.

Pour l'oeil gauche, compte tenu du fait qu'elle n'a perçu d'indemnité, pendant une certaine période, qu'au titre de l'oeil droit ou de lombalgies, elle soutient que les indemnités journalières auraient dû courir jusqu'au 21 avril 2018, rajoutant quatre mois et demi d'indemnisation.

Pour l'oeil droit, de la même façon, les indemnités journalières auraient dû être continuer à courir jusqu'au 21 mars 2018, rajoutant trois mois et demi d'indemnisation.



En réponse, la caisse expose que pour une affection longue durée ayant débuté le 21 novembre 2014, Mme [S] a perçu des indemnités journalières jusqu'au 20 novembre 2017, les arrêts de travail ayant été justifiés par le médecin conseil. L'arrêt postérieur au 20 novembre 2017 n'est pas indemnisable.

Elle précise que le service médical a confirmé qu'un deuxième protocole avait été rédigé par le médecin traitant le 4 mai 2015 et reprenait les mêmes pathologies que le premier protocole de soins rédigé le 2 avril 2015 et reçu au service médical le 23 avril 2015 pour un arrêt de travail dont le point de départ est le 21 novembre 2014.

La rédaction de deux protocoles de soins successifs pour la même pathologie ne peut avoir pour effet de reporter le point de départ de l'indemnisation de l'affection de longue durée.

Sur la lombalgie invoquée par Mme [S], la caisse précise que le relevé d'indemnités journalières montre que tous les arrêts de travails ont été prescrits au titre de l'affection de longue durée.



Sur ce,



Aux termes de l'article L. 323-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige,



'L'indemnité journalière prévue au 4° de l'article L. 321-1 est accordée à l'expiration d'un délai déterminé suivant le point de départ de l'incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d'une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :



1°) pour les affections donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1, la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d'interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l'instant où la reprise du travail a été au moins d'une durée minimale ;



2°) pour les affections non mentionnées à l'article L. 324-1, l'assuré ne peut recevoir, au titre d'une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d'une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d'indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé.' 



L'article R. 323-1 du même code, dispose que :



'Pour l'application du premier alinéa de l'article L. 323-1 :



1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par le 4° de l'article L. 321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail ;



2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;



3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;



4°) le nombre maximal d'indemnités journalières mentionné au 2° de l'article L. 323-1, que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.'



Un protocole de soins a été rédigé le 4 mai 2015 par le médecin traitant de Mme [S] et accepté par le médecin conseil de la caisse pour une pathologie ophtalmique et polyarthrose en tant qu'affection de longue durée.



Le service médical de la caisse a précisé, dans un courriel du 5 mai 2020, que ce second protocole de soins du 4 mai 2015 reprenait les mêmes pathologies qu'un premier protocole de soins rédigé le 2 avril 2015 et reçu au service médical le 23 avril 2015 et que les deux protocoles étaient relatifs à un arrêt de travail dont le point de départ était le 21 novembre 2014.



Conformément au 1°) de l'article R. 323-1 du code de la sécurité sociale susvisé, le point de départ de l'indemnité journalière est le quatrième jour du premier arrêt de travail daté du 21 novembre 2014, pour tenir compte du délai de carence.



Le protocole de soins, rédigé par le médecin traitant de Mme [S], ne distingue pas une affection de longue durée pour chaque oeil mais englobe les difficultés ophtalmologiques sur les deux yeux de Mme [S].



Il n'y a donc pas à distinguer alors que le protocole de soins accepté par le service médical de la caisse pour constater une affection longue durée ne le fait pas.



Mme [S] ne produit aucun document qui ouvrirait un nouveau droit postérieurement au 4 mai 2015 qui viendrait lui accorder le bénéfice d'une nouvelle affection de longue durée ou qui constaterait qu'elle n'a pas reçu le versement d'indemnités journalières pendant trois ans, du fait d'une suspension ou d'une reprise de travail. Au contraire, elle produit l'ensemble des arrêts de travail au cours de ces trois années.



En conséquence, c'est à bon droit qu'au terme des trois années de versement d'indemnités journalières, la caisse a informé Mme [S] qu'elle ne bénéficierait plus de ces indemnités journalières, ayant épuisé ses droits.



Le jugement sera confirmé de ce chef.



Sur la mauvaise gestion du dossier



A titre subsidiaire, Mme [S] souligne que la décision de fin des prestations date du 8 décembre 2017 et que les versements des indemnités journalières ont cessé le 21 novembre 2017 alors que la circulaire DGR n° 1321/82 du 20 juillet 1982 de la CNAM prévoit que les décisions de la caisse ne peuvent avoir un effet rétroactif ; que la caisse a commis un manquement dans la gestion du dossier de Mme [S] qui n'a pu percevoir ses indemnités pendant dix-sept jours sans pouvoir anticiper sa situation.

Elle estime avoir subi un préjudice émanant de la mauvaise gestion par la caisse de son dossier et réclame des dommages-intérêts à hauteur de dix-sept jours d'indemnités journalières.



En réponse, la caisse affirme que la circulaire invoquée est sans effet juridique, n'ayant pas de valeur normative et concerne les décisions rendues après avis rendus par le service médical ; qu'en l'espèce il s'agit d'un refus administratif pour délai de trois ans atteints et qu'il n'y a aucune faute de gestion selon une jurisprudence constante de la Cour de cassation.

























Sur ce,



Il résulte de l'article R. 323-1 susvisé que la durée d'indemnisation d'une affection de longue durée est de trois ans.

Dans son courrier du 8 décembre 2017, la caisse a informé Mme [S] qu'elle avait épuisé ses droits au 21 novembre 2017 et non que le versement des indemnités journalières lui était refusé pour une raison particulière.

Si l'information a été apportée par la caisse à Mme [S] postérieurement à l'arrêt du versement des indemnités journalières, elle ne fait que rappeler les dispositions légales et réglementaires auxquelles la caisse ne peut déroger, d'autant que les versements ne se font pas de façon quotidienne mais mensuelle et que si Mme [S] a perçu une indemnité au 21 novembre 2027, elle ne pouvait rien toucher au 8 décembre 2017.



Mme [S] ne justifie ainsi pas de l'existence d'une faute commise par la caisse et sa demande de dommages-intérêts sera rejetée.



Sur les dépens



Mme [S], qui succombe à l'instance, est condamnée aux dépens d'appel.



PAR CES MOTIFS



La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement et par arrêt contradictoire,



Confirme le jugement rendu le 8 septembre 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre (RG n° 18/02032) en toutes ses dispositions ;



Y ajoutant,



Rejette la demande de dommages-intérêts de Mme [S] ;



Condamne Mme [S] aux dépens d'appel ;



Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Sylvia Le Fischer, Président, et par Madame Morgane Baché, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.





Le GREFFIER, Le PRÉSIDENT,