Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 25 avril 2022

ARRET 

N° 157





CPAM CÔTE D'OPALE





C/



[D]







EW





COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 25 AVRIL 2022



*************************************************************



N° RG 19/08179 - N° Portalis DBV4-V-B7D-HR7C



JUGEMENT DU TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE - POLE SOCIAL - DE BOULOGNE SUR MER EN DATE DU 08 novembre 2019





PARTIES EN CAUSE :





APPELANT





CPAM CÔTE D'OPALE agissant poursuites et diligences de son représentant légal pour ce domicilié en cette qualité audit siège 

35 rue René Descartes

CS 90001

62108 CALAIS CEDEX



Représentée par Mme [I] [C] dûment mandatée











ET :





INTIMEE





Madame [Z] [D]

17a chemin des Eucalyptus

97421 LA RIVIERE SAINT LOUIS





Représentée par Me Rodolphe HUBER, avocat au barreau de LILLE





















DEBATS :



A l'audience publique du 17 Janvier 2022 devant Mme Elisabeth WABLE, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 04 Avril 2022.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme Marie-Estelle CHAPON





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Elisabeth WABLE en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Mme Elisabeth WABLE, Président, 

Mme Graziella HAUDUIN, Président,

et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 



PRONONCE :



Le 04 avril 2022, le délibéré a été prorogé au 25 avril 2022



Le 25 Avril 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Elisabeth WABLE, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier. 



*

* *



DECISION



Vu le jugement rendu le huit novembre 2019 par lequel le Pôle social du tribunal de grande instance de Boulogne sur mer, statuant dans le litige opposant Madame [Z] [D] à la CPAM de la Cote d'Opale, a:



- dit irrégulière la procédure de contrôle notifiée à Madame [Z] [D] pour la période du 10 octobre 2014 au 2 février 2017,



- annulé l'indû réclamé le 7 novembre 2017 par la CPAM de la Cote d'Opale à Madame [Z] [D],



 Vu l'appel du jugement relevé le 26 novembre 2019 par la CPAM de la Cote d'Opale, 



Vu les conclusions visées le 17 janvier 2022, soutenues oralement à l'audience, par lesquelles la CPAM de la Cote d'Opale prie la cour de:



- infirmer le jugement déféré,



- reconnaître la validité de l'ensemble du bien fondé de l'indû notifié à Madame [Z] [D] 



- condamner Madame [Z] [D] à rembourser à la CPAM de la Cote d'Opale le montant total de 63623,73 euros,



Vu les conclusions visées le 17 janvier 2022, soutenues oralement à l'audience, par lesquelles Madame [Z] [D] prie la cour de :



-à titre principal, confirmer le jugement entrepris,



- à titre subsidiaire, si la cour devait infirmer le jugement entrepris, limiter l'indû aux sommes non justifiées ou reconnues par Madame [Z] [D] pour le montant de 3461,60 euros,



- condamner la CPAM à payer à Madame [Z] [D] la somme de 2400 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,





 ***



SUR CE LA COUR,



La CPAM de la Cote d'Opale a procédé à un contrôle de facturations concernant Madame [Z] [D] , infirmière, se rapportant à la période comprise entre le 10 octobre 2014 et le 30 juin 2017.



Dans ce cadre, et par courrier en date du 7 novembre 2017, la CPAM de la Cote d'Opale, relevant des anomalies de facturation, a notifié à Madame [Z] [D] un indu d'un montant de 63623,73 euros.



Contestant l'indu réclamé, Madame [Z] [D] a saisi la commission de recours amiable, puis le Pôle social du tribunal de grande instance de Boulogne sur mer, lequel, par jugement dont appel, a dit irrégulière la procédure de contrôle menée par la CPAM de la Cote d'Opale au motif que les modalités de notification des résultats du contrôle, des voies de recours successives, de l'information sur la possibilité de représentation et d'assistance lors de l'audition de la professionnelle de santé n'avaient pas été respectées, et annulé en conséquence l'indû réclamé à Madame [Z] [D].



La CPAM de la Cote d'Opale conclut à l'infirmation de la décision déférée, à la validité et au bien fondé de l'indû notifié à Madame [Z] [D], ainsi qu'à sa condamnation à lui rembourser la somme de 63623,73 euros.



Elle soutient en premier lieu que la procédure de contrôle dont a fait l'objet Madame [Z] [D] n'est entachée d'aucune irrégularité, et que la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'Assurance maladie, sur laquelle les premiers juges se sont fondés, n'a aucune valeur normative, ni contraignante.



Elle ajoute que les droits de la défense et le principe du contradictoire ont été parfaitement respectés, qu'une conversation téléphonique a eu lieu entre les services administarifs de la caisse et Madame [Z] [D] le 24 juillet 2017, au cours de laquelle celle-ci a été informée du contrôle effectué et des manquements retenus à son encontre, qu'un entretien a également eu lieu avec celle-ci, au cours duquel elle a été informée des modalités procédurales et des manquements retenus, et qu'elle a reconnu certains manquements en matière de pièces justificatives.



Elle précise qu'un compte rendu d'entretien a été réalisé le 9 août 2017, dont un exemplaire a été remis à Madame [Z] [D] le jour même, que le récapitulatif des griefs lui a été adressé par courrier recommandé avec avis de réception du 30 août 2017, avec invitation faite à Madame [Z] [D] de produire ses observations écrites dans un délai de un mois avant la prise de décision, ce que celle-ci a d'ailleurs fait en bénéficiant d'un délai supérieur.



 Elle fait valoir en outre que la notification d'indû a été remise en main propre à Madame [Z] [D] par l'agent enquêteur assermenté de la caisse , et que la caisse primaire n'a dès lors commis aucun manquement à son devoir d'information, aux droits de la défense et au principe du contradictoire.



Sur le fond, la CPAM de la Cote d'Opale fait valoir qu'elle a fait une exacte application des textes applicables, et qu'elle joint le détail du contrôle de l'activité exercé par la caisse pour chacun des assurés concernés.



Madame [Z] [D] conclut à titre principal à la confirmation de la décision en ce qu'elle a dit irrégulière la procédure de contrôle mise en oeuvre par la CPAM de la Cote d'Opale .



Elle soutient que les manquements de la caisse rendent en effet la procédure irrégulière et doivent entraîner l'annulation de l'indû, qu'il s'agisse notamment du manquement à l'obligation d'information, de l'atteinte aux droits de la défense, du non respect du délai de transmission du compte rendu d'entretien ou de la transmission de celui-ci

Elle expose que la CPAM de la Cote d'Opale ne lui a à aucun moment moment précisé le fondement procédural applicable au contrôle effectué , non plus que ses motifs, elle-même n'ayant eu connaissance que de la période contrôlée et de l'existence d'un Plan Régional Infirmier, que la CPAM n'a ainsi pas respecté son devoir d'information, et qu'elle n'a pas été en capacité d'appréhender la nature et l'objet de la procédure initiée en amont du 1 er août 2017. 



Elle fait valoir que les premiers juges ont justement relevé que la Charte du professionnel de santé contrôlé n'avait pas été respectée, que la Charte vise à garantir les droits du professionnel de santé et doit donc être respectée par la CPAM , que la CNAMTS avait par circulaire du 10 avril 2012 rappelé qu'elle récapitulait les engagements et devoirs de l'Assurance maladie, et que la CPAM de la Cote d'Opale avait elle-même mentionné dans son courrier du 23 août 2017 que les modalités du contrôle s'inscrivaient dans cette Charte, de sorte que celle-ci lui est opposable .



Sur le fond et s'agissant des griefs opposés par la CPAM de la Cote d'Opale, Madame [Z] [D] soutient que la caisse primaire n'établit pas le caractère fautif, frauduleux ou abusif de sa pratique, alors qu'elle-même veille au quotidien à la qualité de sa facturation 



Elle soutient avoir dispensé ses soins sur le fondement d'une prescription médicale écrite qualitative ou quantitative.



A titre subsidiaire, Madame [Z] [D] demande à la cour de limiter l'indu aux sommes non justifiées ou reconues par elle à hauteur de 3461,60 euros.



 

 ***



Sur la régularité du contrôle:



Il ressort du courrier en date du 23 août 2017adressé par la CPAM de l'Artois à Madame [Z] [D] que les modalités du contrôle opéré à l'encontre de celle-ci « s'inscrivent dans la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance Maladie »



Aux termes de sa décision rendue le 30 mars 2018, la commission de recours amiable de l'organisme a d'ailleurs expressément indiqué en page 5: « ... les modalités du contrôle s'inscrivent dans le respect de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie et notamment des dispositions du paragraphe 6.1.1 alinéa1 de la dite Charte ».



 Il en résulte que la CPAM de la Cote d'Opale a entendu se soumettre à cette Charte établie en concertation avec les professionnels de santé , laquelle couvre le champ des contrôles exercés par les caisses, aux termes de la circulaire 10/2012 du 10 avril 2012 édictée par la CNAMTS, de sorte que cette Charte lui est opposable.



L'article 6.1.1 de la Charte précitée à laquelle s'est expressément référée la CPAM de la Cote d'Opale pour réaliser son contrôle dispose: « à la suite de la réalisation du contrôle de l'activité d'un professionnel de santé, sauf cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible, le directeur de l'organisme ou son représentant partage , avant toute notification d'indu et /ou engagement d'une procédure contentieuse, avec le professionnel de santé, les résultats motivés du contrôle de son activité et lui indique qu'il dispose d'un délai d'un mois pour demander à être entendu ou pour présenter des observations écrites. Ce professionnel de santé est également susceptible de consulter son dossier auprès de la caisse et de se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix.



En cas de sollicitation d'un entretien, ce dernier est réalisé au sein de la caisse et le professionnel de santé peut, dans le strict respect du secret professionnel, se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix.



Dans les 15 jours suivant la réalisation de l'entretien, son compte rendu est adressé au professionnel de santé qui, à sa réception, dispose d'un délai de 15 jours pour le renvoyer signé à la caisse, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, le compte rendu de l'entretien est réputé approuvé.... »



En l'espèce, il résulte des écritures mêmes de la caisse primaire que Madame [Z] [D] a été informée le 24 juillet 2017 par téléphone par les services de la caisse primaire de ce qu'un contrôle avait été effectué la concernant et de ce que des manquements avaient été retenus à son encontre.



Madame [Z] [D] a également été conviée à un entretien prévu le 1 août 2017 au siège de la CPAM.



Ainsi qu'observé par les premiers juges, l'entretien téléphonique ayant eu lieu avec Madame [Z] [D] ne saurait être considéré comme valant communication régulière des résultats motivés du contrôle, préalable à la notification d'indû.

En outre, le courrier à elle adressé par la CPAM, en date du 24 juillet 2017 ne lui a pas indiqué les droits dont elle disposait dans ce cadre, à savoir notamment la possibilité de demander à être entendue, de présenter des observations écrites, et d'être assistée par un membre de la même profession ou par un avocat.



 L'entretien ayant eu lieu le 1 er août 2017 a quant à lui été initié par la CPAM, tandis qu'aucun élément ne permet d'établir que Madame [Z] [D] aurait disposé de la faculté de consulter le dossier ou de se faire assister.



En considération de ces éléments et de ce que la CPAM s'est expressément référée à la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance Maladie, dans le cadre de laquelle elle a inscrit son contrôle ( cf lettre sa lettre du 23 août 2017) et dont elle n'a pas respecté les dispositions, c'est à juste raison que les premiers juges ont dit que la procédure de contrôle suivie par la CPAM était irrégulière, ce qui avait nécessairement causé un grief à Madame [Z] [D], et annulé en conséquence la procédure et l'indû subséquent.



La décision déférée sera confirmée de ce chef.





*Sur l'article 700 du code de procédure civile:





Il serait inéquitable de laisser à la charge de Madame [Z] [D] l'ensemble des frais irrépétibles exposés en appel.



La CPAM de la Cote d'Opale sera condamnée à lui verser une somme de 1300 euros au titre des frais irrépétibles exposés en appel.





*Sur les dépens:



Le décret n°2018-928 du 29 octobre 2018 (article 11) ayant abrogé l'article R.144-10 alinéa 1 du code de la sécurité sociale qui disposait que la procédure était gratuite et sans frais, il y a lieu de mettre les dépens de la procédure d'appel à la charge de la partie perdante, conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS 



LA COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire et en dernier ressort,



CONFIRME la décision déférée dans toutes ses dispositions,



Y AJOUTANT,



DEBOUTE la CPAM de la Cote d'Opale de ses demandes contraires au présent arrêt ,



CONDAMNE la CPAM de la Cote d'Opale à payer à Madame [Z] [D] une somme de 1300 euros au titre des frais irrépétibles exposés en appel 



CONDAMNE la CPAM de la Cote d'Opale aux dépens 



Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile



Le Greffier,Le Président,