Cour d'Appel · Chambre sociale section 3 — 28 avril 2022

AFFAIRE : N° RG 19/00449 

 N° Portalis DBVC-V-B7D-GII6

 Code Aff. : 



 ARRET N° 



 C.P 





ORIGINE : Décision du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de SAINT LO en date du 14 Décembre 2018 - RG n° 21700352 









COUR D'APPEL DE CAEN

Chambre sociale section 3

ARRET DU 28 AVRIL 2022

 



APPELANTE :



S.A.R.L. [5]

[Adresse 2]

[Localité 1]

 

Représentée par M. [C], mandaté







INTIMEE :



CPAM DE LA MANCHE

[Adresse 3]

[Localité 4]



Représentée par M. [E], mandaté











DEBATS : A l'audience publique du 07 février 2022, tenue par Mme ACHARIAN, Conseiller, Magistrat chargé d'instruire l'affaire lequel a, les parties ne s'y étant opposées, siégé seul, pour entendre les plaidoiries et en rendre compte à la Cour dans son délibéré



GREFFIER : Mme GOULARD



COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme CHAUX, Présidente de Chambre

Mme ACHARIAN, Conseiller,

M. LE BOURVELLEC, Conseiller,



ARRET prononcé publiquement le 28 avril 2022 à 14h00 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinea de l'article 450 du code de procédure civile et signé par Mme CHAUX, présidente, et Mme GOULARD, greffier







La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par la société [5] d'un jugement rendu le 14 décembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Manche dans un litige l'opposant à la sécurité sociale des indépendants de Basse-Normandie aux droits de laquelle est venue la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche.





FAITS et PROCEDURE





M. [M] [J], assuré auprès du Régime social des indépendants (RSI), devenu Sécurité sociale des indépendants (SSI), aux droits de laquelle vient aujourd'hui la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche, s'est vu prescrire à compter du 2 juillet 2010 un traitement d'assistance respiratoire, renouvelé annuellement à compter du 1er décembre 2010.



M. [W], pneumologue, a complété une demande d'entente préalable pour une prolongation de traitement respiratoire pour une durée d'un an à compter du 1er décembre 2014, puis à compter du 1er décembre 2015.



Par deux courriers datés du 11 juillet 2016, les services de l'union réseau mutuelle professions indépendantes, organisme alors conventionné par le RSI, ont notifié à la société [5] (la société) un refus de prise en charge pour les périodes du 1er au 28 août 2015 pour un montant de 72 euros et du 27 février au 25 mars 2016 pour un montant de 43,20 euros, au motif de l'absence d'entente préalable.



La société a contesté cette décision devant la commission de recours amiable du RSI, laquelle, par décision du 21 septembre 2017, a confirmé ce refus.



La société a dès lors saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Manche.



Par jugement du 14 décembre 2018, ce dernier a débouté la société de ses demandes et confirmé les refus de prise en charge notifiés le 11 juillet 2016 à la société pour la prolongation du traitement respiratoire de M. [J] pour les périodes du 1er au 28 août 2015 et du 27 février au 25 mars 2016.



La société a interjeté appel de cette décision par courrier adressé au greffe de la cour le 5 février 2019.



La société s'étant trouvée légitimement empêchée de comparaître à l'audience du 4 octobre 2021 et n'ayant pu en justifier que postérieurement à la clôture des débats, la cour a ordonné la réouverture des débats à l'audience du 7 février 2022 par décision en date du 28 octobre 2021.



Par dernières conclusions déposées le 3 mai 2021, soutenues oralement à l'audience par son représentant, la société demande à la cour :

- de déclarer recevable son recours, 

- d'ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684) de M. [J] pour la période du 1er décembre 2014 au 8 mai 2016 inclus,

- d'infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse et de sa commission de recours amiable des 11 juillet 2016 et 10 octobre 2017,

- de réformer le jugement déféré,

- d'assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire,

- de débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes.



Aux termes de ses conclusions datées du 12 août 2021, soutenues oralement à la l'audience par son représentant dûment mandaté, la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche demande à la cour de confirmer le jugement déféré et de débouter la société de toutes ses demandes.



Il est fait référence aux écritures ainsi déposées de part et d'autre pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions.











SUR CE, LA COUR





L'article R. 165- 23 du code de la sécurité sociale prévoit que la prise en charge de certains produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 peut être soumise à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable.



La liste des produits et prestations remboursables (LPPR) prévoit ainsi au titre I, sous-section 2, paragraphe 1 oxygénothérapie, que l'assistance respiratoire est soumise à entente préalable :

' I-1.1.3 Accord préalable:

La prise en charge est assurée après accord préalable demandé et renseigné par le médecin prescripteur lors de la première prescription, trois mois plus tard dans le cadre du premier renouvellement et une fois par an lors des renouvellements suivants.

La réponse de l'organisme de sécurité sociale doit être adressée dans les délais prévus à l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale'.



L'obligation de présenter une demande d'entente préalable est donc une condition administrative indispensable à la prise en charge du traitement d'assistance respiratoire de longue durée, étant précisé que la preuve de la transmission de celle-ci à la caisse dans le délai réglementaire doit être rapportée par tout moyen par le prestataire.



En l'espèce, aux termes des courriers en date des 11 juillet 2016, le RSI a refusé la prise en charge, faute d'entente préalable, de la prolongation d'un traitement d'assistance respiratoire prescrit à M. [M] [J] pour les périodes du 1er au 28 août 2015 pour un montant de 72 euros et du 27 février au 25 mars 2016 pour un montant de 43,20 euros.



Comme l'a justement relevé le tribunal, il appartient à la société de rapporter la preuve, par tout moyen, de la transmission à la caisse, dans les délais réglementaires, des demandes d'entente préalable établies par M. [W], médecin, les 1er décembre 2014 et 1er décembre 2015.



L'appelante indique avoir effectué cette formalité dès réception des prescriptions, soit les 12 janvier 2015 et 6 janvier 2016, sans toutefois en rapporter la preuve, qui ne résulte aucunement des copies d'écran de son logiciel d'enregistrement. 



Elle ajoute que les documents auraient été transmis à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4], alors qu'il est constant que M. [J] se trouvait alors affilié au régime social des indépendants (RSI), sans changement de caisse. 



Il résulte de ce qui précède que la preuve de la réception de la demande par le RSI préalablement à la date de début des soins n'est pas rapportée. En conséquence, la condition administrative tenant au caractère préalable de cette entente n'est pas remplie, la caisse n'ayant pu, contrairement aux affirmations de la société, donner un accord tacite à la prolongation du traitement.



En outre, il convient de rappeler que le fait, au demeurant non contesté, que le traitement soit médicalement justifié et correctement observé par le patient ne permet pas au prestataire fournisseur d'oxygène de se dispenser de la formalité de l'entente préalable. Le litige qui oppose la caisse à la société est en effet d'ordre purement administratif.



Ainsi, les formalités relatives à la demande d'entente préalable n'étant pas respectées, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme social.



Il convient en conséquence de confirmer le jugement déféré et de débouter la société de sa demande de prise en charge du traitement respiratoire (forfait 9-4 PPC, apnée du sommeil) de M. [M] [J] pour les périodes du 1er au 28 août 2015 et du 27 février au 25 mars 2016.











La société, qui succombe, supportera les dépens d'appel.





PAR CES MOTIFS





La cour,





Confirme le jugement déféré,



Y ajoutant,



Condamne la société [5] aux dépens d'appel.



LE GREFFIERLE PRESIDENT













E. GOULARD C. CHAUX