Cour d'Appel · Chambre Sécurité sociale — 28 avril 2022

COUR D'APPEL

d'ANGERS

Chambre Sociale













ARRÊT N° 



Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 20/00178 - N° Portalis DBVP-V-B7E-EVKA.



Jugement Au fond, origine Pole social du TJ du MANS, décision attaquée en date du 06 Mars 2020, enregistrée sous le n° 19/48





ARRÊT DU 28 Avril 2022





APPELANT :



Monsieur [T] [B]

[Adresse 1]

[Localité 3]



comparant - non représenté







INTIMEE :



LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE (CPAM) DE LA SARTHE

[Adresse 2]

[Localité 4]



représentée par Maître MAITREAU, munie d'un pouvoir







COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 03 Février 2022 à 9 H 00, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame GENET, conseiller chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Président : Madame Estelle GENET

Conseiller : Madame Marie-Christine DELAUBIER

Conseiller : Mme Nathalie BUJACOUX



Greffier lors des débats : Madame Viviane BODIN



ARRÊT :

prononcé le 28 Avril 2022, contradictoire et mis à disposition au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.







Signé par Madame GENET, conseiller faisant fonction de président, et par Madame Viviane BODIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



*******



FAITS ET PROCEDURE



Par courrier en date du 15 septembre 2017, la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe a notifié à M. [T] [B], médecin exerçant en qualité d'otorhinolaryngologiste, un indu de 19 773,62 euros après analyse de son activité au titre des articles L. 315 '1 'IV et R. 315 '1 du code de la sécurité sociale.



Le 20 novembre 2017, M. [B] a saisi la commission de recours amiable de l'organisme social d'un recours contre cette décision. 



M. [B] a ensuite saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Sarthe après décision explicite de rejet de son recours.



Par jugement en date du 6 mars 2020, le pôle social du tribunal judiciaire du Mans désormais compétent a :



- rejeté l'ensemble des demandes présentées par M. [B] ;

- condamné M. [B] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe la somme de 19'287,12 euros ;

- condamné M. [B] aux dépens postérieurs au 1er janvier 2019.



Les premiers juges ont en effet considéré que les actes médicaux CERP003 et CERP004 ne pouvaient pas être facturés en association, dès lors que l'acte codé CERP004 est composé d'éléments qui sont déjà inclus dans l'acte CERP003 et qu'il ressort de l'analyse d'activité litigieuse que ces 2 codes ont été appliqués pour chaque patient à l'occasion de mêmes séances et par conséquent avec une même finalité diagnostique ou thérapeutique. Le pôle social a également tenu le même raisonnement pour l'association des actes CERP001 et BJQP05, des actes CERP003 et BJQP05, en retenant qu'il est impossible de tarifer l'association entre :

- des actes composant une procédure, telle que définie à l'article I-6 ;

- un acte incluant un autre acte et ce dernier ;

- des actes traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site. 



Par lettre recommandée avec accusé de réception postée le 9 avril 2020, M. [B] a interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée le 13 mars 2020.



Le dossier a été convoqué à l'audience du conseiller rapporteur du 3 février 2022.



À cette audience, toutes les parties sont présentes ou représentées.





MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES



Par conclusions reçues au greffe le 28 janvier 2022, régulièrement soutenues à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, M. [B] demande à la cour de :







- infirmer le jugement entrepris en ce qu'il l'a condamné à payer la somme de 19'287,12 euros;

statuant à nouveau :

- dire que la solution du litige dépend d'une analyse technique relevant d'un médecin expert de la question otorhinolaryngologique ;

- ordonner une expertise du contenu des actes litigieux par l'expert universitaire qualifié en otorhinolaryngologie ;

- débouter la CPAM 72 de sa réclamation de prestations indues pour la somme de 19287,12 euros.



Au soutien de ses intérêts, M. [B] fait valoir qu'il est possible de tarifer en même temps les actes CERP003 et CERP004, les actes CERP003 et CERP001, les actes CERP001 et BJQP005 et les actes CERP003 et BJQP005, compte tenu de la formulation dans la classification commune des actes médicaux. M. [B] invoque ainsi les positions universitaires du professeur [P]. Dans le même temps, il conteste l'appréciation portée par le médecin conseil de la caisse qui est médecin généraliste et l'avis de l'expert invoqué par la caisse, M. [S] qui est kinésithérapeute. 



Par conclusions reçues au greffe le 1er février 2022, régulièrement soutenues à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe conclut :



- au rejet des demandes présentées par M. [B] et en particulier celles visant à obtenir l'annulation de l'indu notifié d'un montant de 19 773,62 euros ;

- à la confirmation du jugement en toutes ses dispositions ; 

- à la condamnation de M. [B] au paiement de la somme totale de 19 287,12 euros correspondant au solde de l'indu, une somme de 486,50 euros ayant déjà été réglée. 



Au soutien de ses intérêts, la caisse souligne qu'en aucun cas, ses médecins conseils n'ont remis en cause les techniques mises en oeuvre par M. [B] et leur qualité d'exécution. Elle rappelle qu'aucune disposition du code de la sécurité sociale ne subordonne la validité des avis et conclusions rendus par les médecins conseils à leur qualification individuelle et ce d'autant plus qu'il s'agit de l'analyse de la facturation des actes et non d'une vérification de leur exécution. Elle considère que la question posée par le litige n'est pas de savoir si, d'un point de vue médical, les actes litigieux étaient différents et pouvaient être associés médicalement, mais simplement s'ils étaient susceptibles de donner lieu à une double tarification dans le cadre de l'assurance maladie. La caisse rappelle alors qu'il doit être appliqué la notion 'd'acte global' qui 'est soit un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante, soit une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d'actes isolés'. Elle ajoute que l'acte global implique que l'acte facturé couvre l'ensemble des gestes nécessaires pour la réalisation d'un acte technique médical, dans le cadre de l'application d'une prise en charge forfaitaire et non détaillée. Elle soutient ainsi que l'acte codé CERP003 regroupe, entre autre, la réalisation des actes isolés que sont les actes codés CERP001 et CERP004 et que la cotation CERP003 est une procédure regroupant l'épreuve calorique et l'épreuve pendulaire (ou rotatoire), ainsi que les tests oculographiques. Concernant l'association des codes CERP001 et BJQP005 d'une part, et des codes CERP003 et BJQP005 d'autre part, elle considère comme redondant de facturer un acte comportant une vidéonystagmographie et un acte de vidéonystagmoscopie. 





MOTIFS DE LA DECISION



Aux termes des dispositions de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 22 décembre 2010 au 28 janvier 2017 :



'La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie [...]'



Comme l'a justement rappelé le pôle social, l'article I-6 de la liste des actes et des prestations modifiée par les décisions de l'union nationale des caisses d'assurance maladie prévoit que 'pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d'intervention ou d'examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l'acte dans la liste. L'acte global est soit un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante, soit une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d'actes isolés'.



L'article I-11 précise que 'dans le cadre de la tarification, l'association d'actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme, dans la mesure où il n'existe pas d'incompatibilité entre ces actes'.



Enfin l'article I-13 fixe les règles d'incompatibilité de la manière suivante :



'Les règles de contruction des actes techniques médicaux de la CCAM entraînent un certain nombre d'incompatibilité des actes entre eux. Celles-ci sont valables quel que soit le nombre d'intervenants.

Il est impossible de tarifer dans le même temps, l'association entre :

1. des actes composant une procédure telle que définie à l'article 6-I ci-dessus ;

2. un acte incluant un autre acte, et ce dernier ;

3. un acte comportant la mention 'avec ou sans' un autre acte, et ce dernier ;

4. un acte dont le libellé précise qu'il est réalisé postérieurement à un autre acte, et ce dernier;

5. des actes identiques :

- réalisés sur le même site anatomique, à l'exception des actes réalisés sur les dents, les sextants, les quadrants, les arcades dentaires, sur la main et sur le pied ;

- dont les libellés comportent des informations numériques ;

- dont les libellés précisent la mention bilatérale ;

- d'anatomie et de cytologie parthologiques ;

6. des acte traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site [...]

A ces incompatibilités générales s'ajoutent celles liées au contenu précis de l'acte, explicitées dans son libellé ou dans les notes adjointes mentionnées à l'article I-13'.



En l'espèce, les codes litigieux sont ainsi libellés :









CERP001



Épreuve vestibulaire bicalorique calibrée avec électronystagmographie ou vidéonystagmographie





CERP003



Épreuve vestibulaire bicalorique calibrée, pendulaire ou rotatoire avec électronystagmographie ou vidéonystagmographie, et tests oculographiques





CERP004



Épreuve vestibulaire pendulaire ou rotatoire avec électronystagmographie ou vidéonystagmographie





BJQP005



Vidéonystagmoscopie







A la simple lecture du libellé de ces codes, il est parfaitement établi que les actes décrits par le code CERP003 incluent les actes décrits dans les codes CERP001 et CERP004.



Comme l'ont justement retenu les premiers juges, le libellé du code CERP003 correspond à un acte global composé de trois actes isolés et cumulatifs : une épreuve vestibulaire soit bicalorique calibrée, soit pendulaire, soit rotatoire ; une électronystagmographie ou une vidéonystagmographie, des tests oculographiques, autant d'éléments contenus dans les codes CERP001 et CERP004.



Il n'est nul besoin d'ordonner une expertise judiciaire pour interpréter le libellé de ces codes. 



Par ailleurs, s'agissant de l'association des actes CERP001 et BJQP005, et des actes CERP003 et BJQP005, la contestation de M. [B] sur l'indu notifié porte exclusivement sur les conditions techniques de réalisation de la vidéonystagmographie et de la vidéonystagmoscopie. La première est, selon M. [B], réalisée en position assise et permet de recueillir un tracé, la seconde est un film réalisé en position allongée.



A cette argumentation, la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe oppose l'avis de M. [S] kinésithérapeute, inscrit sur la liste des experts judiciaires de la cour d'appel de Versailles. M. [S] est compétent pour analyser les actes de rééducation vestibulaire puisque les masseurs kinésithérapeutes peuvent réaliser ce type d'actes. L'analyse de M. [S] est parfaitement documentée. Il est ainsi expliqué que la vidéonystagmoscopie revient à fixer une caméra sur une monture de lunettes pour recueillir l'image d'un ou des deux yeux éclairés en lumière infrarouge avec visualisation sur un moniteur. La vidéonystagmographie revient à relier la caméra à un ordinateur qui va numériser le signal analogique émis. M. [S] en conclut que les actes codés BJQP005 sont inclus dans les actes codés CERP003.



Le même raisonnement peut être appliqué pour les actes codés CERP001.



La vidéonystagmographie et la vidéonystagmoscopie sont en réalité deux modalités d'un même examen du nystagmus, ce qui rend injustifiée la facturation conjointe de ces deux actes. Dans ces conditions, la position requise du patient n'apparaît pas comme un élément décisif à prendre en considération dans la facturation des actes. 



Il n'est donc nul besoin d'ordonner une expertise judiciaire.



En somme, l'indu notifié par la caisse est parfaitement justifié.



Le jugement est confirmé en toutes ses dispositions. 



M. [B] est condamné au paiement des dépens d'appel. 





PAR CES MOTIFS



La COUR,



Statuant par arrêt contradictoire, prononcé publiquement et par mise à disposition au greffe,



Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire du Mans du 6 mars 2020 en toutes ses dispositions ;



Y ajoutant ;



Rejette la demande d'expertise présentée par M. [T] [B] ; 



Condamne M. [T] [B] au paiement des dépens d'appel.





LE GREFFIER,LE PRÉSIDENT,









Viviane BODINEstelle GENET