Cour d'Appel · Chambre Sécurité sociale — 28 avril 2022

COUR D'APPEL

d'ANGERS

Chambre Sociale













ARRÊT N° 



Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 20/00179 - N° Portalis DBVP-V-B7E-EVKC.



Jugement Au fond, origine Pole social du TJ du MANS, décision attaquée en date du 06 Mars 2020, enregistrée sous le n° 19/00047





ARRÊT DU 28 Avril 2022





APPELANT :



Monsieur [E] [D]

[Adresse 1]

[Localité 3]



comparant - non représenté





INTIMEE :



LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE (CPAM) DE LA SARTHE

[Adresse 2]

[Localité 4]



représentée par Madame [A], munie d'un pouvoir





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 03 Février 2022 à 9 H 00, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame GENET, conseiller chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Président : Madame Estelle GENET

Conseiller : Madame Marie-Christine DELAUBIER

Conseiller : Mme Nathalie BUJACOUX



Greffier lors des débats : Madame Viviane BODIN



ARRÊT :

prononcé le 28 Avril 2022, contradictoire et mis à disposition au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.









Signé par Madame GENET, conseiller faisant fonction de président, et par Madame Viviane BODIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



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FAITS ET PROCEDURE



Par courrier en date du 31 juillet 2017, la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe a notifié à M. [E] [D], médecin exerçant en qualité d'otorhinolaryngologiste, un indu de 12'526,05 euros correspondant à la facturation de prestations effectuées par un tiers salarié non qualifié pour réaliser de tels actes.



Le 17 octobre 2017, M. [D] a saisi la commission de recours amiable de l'organisme social d'un recours contre cette décision. 



M. [D] a ensuite saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Sarthe après décision explicite de rejet de son recours.



Par jugement en date du 6 mars 2020, le pôle social du tribunal judiciaire du Mans désormais compétent a :



- rejeté l'ensemble des demandes présentées par M. [D] ;

- condamné M. [D] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe la somme de 12'270,33 euros ;

- condamné M. [D] aux dépens postérieurs au 1er janvier 2019.



Par lettre recommandée avec accusé de réception postée le 9 avril 2020, M. [D] a interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée le 16 mars 2020.



Le dossier a été convoqué à l'audience du conseiller rapporteur du 3 février 2022.



À cette audience, toutes les parties sont présentes ou représentées.





MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES



Par conclusions reçues au greffe le 27 janvier 2022, régulièrement soutenues à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, M. [D] demande à la cour de :



- infirmer le jugement entrepris en ce qu'il l'a condamné à payer la somme de 12 270,33 euros;

statuant à nouveau :

- juger qu'il lui appartient de donner les limites de son assistance médicale et de définir les prérogatives de ses assistants dans les limites fixées par l'arrêté du 14 août 2019 (article 9-1);

- débouter la CPAM 72 de sa réclamation de prestations indues pour la somme de 12'270,33 euros.



Au soutien de ses intérêts, M. [D] fait valoir qu'il conteste l'interprétation faite par les premiers juges de l'arrêté du 14 août 2019 avenant n°7 et considère que «les missions que les médecins confient à l'assistant médical sont laissées à leur appréciation en fonction de leurs besoins et de leur mode d'organisation ». Il ajoute que les missions de l'assistant médical ne se limitent pas aux tâches de nature administrative, aux missions en lien avec la préparation et le déroulement de la consultation et les missions d'organisation et de coordination.» Il soutient qu'un médecin peut tout à fait réaliser 







personnellement un acte et se faire assister de son assistant pour tout ou partie de cet acte soit avant soit après son intervention personnelle, soit même à distance quand il s'agit de séances ou de techniques répétitives. Il prétend que la question n'est pas de savoir s'il ne pouvait facturer que des actes qu'il avait réalisés personnellement, mais de savoir s'il pouvait se faire assister.



Il reproche à la caisse de l'encourager à augmenter son activité en salariant un assistant et de considérer par ailleurs que «seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin», alors que l'offre de soins dans le pays est saturée.



Par conclusions reçues au greffe le 31 janvier 2022, régulièrement soutenues à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe conclut :



- qu'il soit constaté que l'arrêté du 14 août 2019 invoqué par M. [D] pour justifier des faits litigieux est postérieur à ceux-ci ;

- au rejet des demandes présentées par M. [D] ;

- à la confirmation du jugement en toutes ses dispositions ; 

- à la condamnation de M. [D] au paiement de la somme totale de 12'270,33 euros. 



Au soutien de ses intérêts, la caisse souligne à titre liminaire que la qualité de la prise en charge médicale des patients de M. [D] n'est pas remise en cause, mais que la notification d'indu correspond à la prise en charge indue des actes de rééducation vestibulaire et actes associés réalisés par une personne non titulaire des qualifications ou diplômes requis par la réglementation. Elle ajoute que c'est Mme [H], présidente du conseil national de l'ordre des masseurs kinésithérapeutes qui l'a saisie au regard de la pratique professionnelle de M. [H] [I], doctorant STAPS en posture et équilibre, salarié de M. [D]. Elle rappelle que la facturation des actes de rééducation vestibulaire et actes associés se fait au titre de la nomenclature générale des actes professionnels si les actes sont réalisés par un masseur kinésithérapeute, soit au titre de la classification commune des actes médicaux si les actes sont réalisés par un médecin. Elle ajoute avoir, à la suite du signalement reçu, diligenté une instruction auprès des patients de M. [D] qui ont confirmé pour 12 d'entre eux que les actes de rééducation vestibulaire avaient été réalisés par M. [I]. Elle soutient que les agents enquêteurs ont agi dans le cadre de leurs prérogatives et ont respecté l'ensemble des règles et principes qui s'imposent à eux dans l'exercice de leur mission. Elle affirme que selon l'article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels, les actes doivent être effectués personnellement par le médecin. Elle soutient que M. [I] dépassait clairement les attributions pouvant lui être confiées au regard de ses qualifications.





MOTIFS DE LA DECISION



En premier lieu, il convient d'écarter l'application dans ce litige de l'arrêté du 14 août 2019 qui est entré en vigueur postérieurement aux actes litigieux correspondant à l'indu notifié.



Il n'y a donc pas lieu de considérer la qualité d'assistant médical de M. [I] au titre des dispositions de cet arrêté inapplicable en l'espèce.



Par ailleurs, comme l'a justement rappelé la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe, ce qui n'est d'ailleurs pas contesté par M. [D], les actes de rééducation vestibulaire et actes associés donnent lieu à prise en charge ou remboursement lorsqu'ils sont effectués personnellement par un médecin, selon la classification commune des actes médicaux, ou par un masseur kinésithérapeute, selon la nomenclature générale des actes professionnels.



Or, la caisse est en mesure d'établir, à la suite de l'enquête effectuée et notamment l'audition de plusieurs patients, que certains actes de rééducation vestibulaire et actes associés ont été effectués par M. [I], salarié de M. [D] qui n'est ni médecin ni masseur kinésithérapeute. En cause d'appel, M. [D] ne conteste pas le contenu de l'enquête, et notamment les auditions des patients qui mettent en évidence la réalisation des actes litigieux uniquement par M. [I], hors la présence de M. [D] (auditions de Mme [C], Mme [R], Mme [P], Mme [Z], Mme [F], Mme [S], Mme [O], Mme [V], M. [L], Mme [T], M. [Y], M. [J] [J]). Il est ainsi établi que ce dernier n'a pas réalisé personnellement ces actes dont il a confié l'exécution à un salarié au demeurant dépourvu des diplômes et des qualifications requises. À titre subsidiaire, M. [D] ne conteste pas le montant de l'indu et le tri effectué par la caisse entre les actes donnant lieu à indu et ceux pouvant être remboursés.



L'indu notifié par la caisse est donc parfaitement justifié en application des dispositions de l'article L. 133 ' 4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable.



Le jugement est confirmé en toutes ses dispositions. 



M. [D] est condamné au paiement des dépens d'appel. 





PAR CES MOTIFS



La COUR,



Statuant par arrêt contradictoire, prononcé publiquement et par mise à disposition au greffe,



Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire du Mans du 6 mars 2020 en toutes ses dispositions ;



Y ajoutant ;



Condamne M. [E] [D] au paiement des dépens d'appel.





LE GREFFIER,LE PRÉSIDENT,









Viviane BODINEstelle GENET