Cour d'Appel · Chambre Sociale-1ère sect — 3 mai 2022

ARRÊT N° /2022

SS



DU 03 MAI 2022

 

N° RG 21/02910 - N° Portalis DBVR-V-B7F-E4KK 







Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la MEUSE

21700054

16 avril 2018











































COUR D'APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

 SECTION 1 









APPELANTE :



Madame [X] [E]

[Adresse 4]

[Localité 3]

Représentée par Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON









INTIMÉE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA MEUSE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social 

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentée par M. [S] [P], régulièrement muni d'un pouvoir de représentation 









COMPOSITION DE LA COUR :



Lors des débats, sans opposition des parties 



Président :Mme BUCHSER-MARTIN

Siégeant en conseiller rapporteur 



Greffier :Madame TRICHOT-BURTE (lors des débats)



Lors du délibéré,



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue en audience publique du 30 Mars 2022 tenue par Mme BUCHSER-MARTIN, magistrat chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric HENON, président, Dominique BRUNEAU et Catherine BUCHSER-MARTIN, conseillers, dans leur délibéré pour l'arrêt être rendu le 03 Mai 2022 ;



Le 03 Mai 2022, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l'arrêt dont la teneur suit : 







FAITS ET PROCÉDURE :



Madame [X] [E] exerce la profession d'infirmière.



A la suite d'une vérification de la facturation effectuée sur une période du 1er octobre 2014 au 26 octobre 2016, la caisse primaire d'assurance maladie de la Meuse, ci-après dénommé la caisse, lui a notifié, le 26 décembre 2016, un indu de 50 394,04 euros pour anomalies de facturation.



Par courrier du 13 janvier 2017, madame [X] [E] a contesté l'indu par-devant la commission de recours amiable de la caisse.



Par requête du 7 avril 2017, elle a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Meuse en contestation de la décision implicite de refus de la commission de recours amiable. 



Par jugement en date du 16 avril 2018, ledit tribunal a :

- débouté madame [X] [E] de sa demande d'expertise,

- confirmé la décision rendue par la CPAM de la Meuse,

- condamné madame [X] [E] au paiement de la somme de 50 394,04 euros au titre de l'indu.



Par déclaration du 11 mai 2018, madame [X] [E] a interjeté appel à l'encontre de ce jugement.



Par ordonnance du 18 février 2020, l'affaire a fait l'objet d'un retrait du rôle sur demande conjointe des parties.

Elle a été remise au rôle à la demande du 8 décembre 2021 de madame [X] [E].



L'affaire a été plaidée à l'audience du 30 mars 2022.





PRÉTENTIONS DES PARTIES :



Madame [X] [E], représentée par son avocat, a repris ses conclusions reçues au greffe le 14 décembre 2021 et a sollicité ce qui suit :

- infirmer le jugement entrepris, 

- débouter la CPAM de l'indu du 26 décembre 2016.



La caisse primaire d'assurance maladie de la Meuse, dument représentée, a repris ses conclusions reçues au greffe le 6 septembre 2019 et déposées pour l'audience et a sollicité ce qui suit :

- confirmer le jugement du TASS de la Meuse du 16 avril 2018, 

- condamner madame [E] à lui payer la somme de 50 394,04 euros, 

- débouter madame [E] de l'ensemble de ses demandes.





Pour l'exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, reprises oralement à l'audience.



L'affaire a été mise en délibéré au 3 mai 2022 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l'article 450 alinéa 2 du code de procédure civile. 





SUR CE, LA COUR :



Sur l'indu :



En application des dispositions des article L133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 du code civil, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur les dispositions de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (cass. civ.2e 16 décembre 2010 n°09-17188, 10 mai 2012 n° 11-13969, 28 mai 2020 n°19-13584), au besoin par la production d'un tableau récapitulatif ( cass. civ. 2e 28 novembre 2013 n°12-26506, 23 janvier 2020 n° 19-11698) et le professionnel ou l'établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire (cass.civ. 2e 28 novembre 2013 n°12-26506, 19 septembre 2013 n°12-21432).



Par ailleurs, aux termes de la circulaire de la caisse nationale d'assurance maladie n°1°/2012 du 10 avril 2012, une charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie a été élaborée par le régime général, la mutualité sociale agricole et le régime social des indépendants en concertation avec les professionnels de santé et les ordres professionnels, qui récapitule de façon synthétique les engagements et les devoirs de l'assurance maladie à l'égard du professionnel de santé contrôlé et les droits et les devoirs des professionnels de santé contrôlés, mais qui n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels.

Cette charte n'ayant été diffusée que par une circulaire de la caisse nationale d'assurance maladie, dépourvue de toute valeur normative, elle ne peut être opposée à la caisse d'assurance maladie et la non-remise de cette charte ou le non-respect des règles déontologiques et procédurales y mentionnées ne peut être sanctionné par la nullité de la procédure de contrôle.



Aux termes du courrier de notification d'indu, il est fait grief à madame [E] d'une violation de trois dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), pour six patients, à savoir :

- article 23.1 « majoration pour réalisation par un infirmier d'un acte unique » des dispositions générales

- article 10 : « surveillance et observation d'un patient à domicile » du chapitre I « soins de pratique courante » du titre XVI « soins infirmiers »

- article 11 « soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente » chapitre I « soins de pratique courante » du titre XVI « soins infirmiers ».







Sur l'application de l'article 23.1 du titre XVI chapitre I de la NGAP « majoration pour réalisation par un infirmier d'un acte unique »



Aux termes de l'article 23.1 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), lorsqu'au cours de son intervention, l'infirmière réalise un acte unique de cotation AMI 1 ou 1,5 au cabinet ou à domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d'acte unique (MAU).



Aux termes du courrier de notification d'indu, la caisse fait valoir que « la majoration d'acte unique ne peut donner lieu à facturation qu'en présence d'un seul acte au cours du même déplacement au domicile du patient ».



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En l'espèce, madame [E] fait valoir que la MAU appliquée est une erreur de facturation, sauf pour madame [D], et ne concerne que très peu d'actes. Elle ajoute que pour madame [D] le problème ne porte pas sur la facturation de la MAU mais sur l'absence de DSI. Elle précise qu'elle produit la DSI (démarche de soins infirmiers) et que la DSI n'est pas demandée dans la NGAP pour la facturation de la MAU.



La caisse fait valoir qu'il n'a jamais été reproché à madame [E] la facturation d'une MAU pour madame [D]. Elle ajoute que madame [E] reconnaît le caractère indu des autres facturations de MAU.



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Il résulte des tableaux récapitulatifs des anomalies constatées concernant madame [D] qu'à aucun moment il n'a été fait grief à madame [E] d'avoir facturé une majoration d'acte unique. En outre, madame [E] reconnaît le bien-fondé des griefs relatifs à la MAU pour les autres patients.



Dès lors, ce grief est fondé et la contestation de madame [E] de ce chef sera rejetée.



Sur l'article 10 du titre XVI chapitre I de la NGAP « surveillance et observation d'un patient à domicile »



Aux termes de l'article 5 c) de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession (') les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. 



Aux termes de l'article 10 du chapitre 1er du titre 16 de la NGAP, dans sa version applicable au litige, l'acte « administration et surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d'une fiche de surveillance, par passage » a un coefficient 1 et une lettre clé AMI ou SFI.



Aux termes du courrier de notification d'indu, la caisse fait valoir que « la préparation et la distribution de médicaments peut donner lieu à cotation d'un acte médical infirmier (AMI) sous les deux conditions cumulatives : la présence de troubles psychiatriques ; au-delà du premier mois de passage, la nécessité pour l'infirmier de se soumettre à la formalité de l'accord préalable ».



Aux termes des listings produits, le non-respect des dispositions de l'article 10 susvisé est relevé pour madame [D] et pour monsieur [B].



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En l'espèce, madame [E] fait valoir qu'elle produit aux débats la DSI concernant madame [D], signée par le médecin, et que ce document précise bien qu'elle souffre de problèmes cognitifs et n'est pas apte à prendre son traitement seule, sans craindre de la mettre en danger. Elle ajoute que la facturation est justifiée médicalement et administrativement. Elle indique que madame [D] est une patiente souffrant de graves troubles psychiatriques et avait besoin d'un traitement antipsychotique quotidien.



La caisse fait valoir que tout acte infirmier est subordonné à l'existence d'une prescription médicale, laquelle doit préciser l'existence de tels troubles chez le patient et doit à elle seule permettre de justifier du respect des conditions de prise en charge de ces actes. Elle ajoute que si madame [E] prétend que les troubles cognitifs étaient mentionnés sur les DSI, elle n'a jamais reçu de DSI concernant madame [D].

Elle fait également valoir que la prescription médicale du 26 mai 2015 mentionnant « préparation et administration du traitement » avec une mention manuscrite « trouble' » n'a pas été produite devant la commission de recours amiable ni devant le tribunal de telle sorte qu'elle n'est pas recevable devant la cour, seule la prescription médicale initiale permettant de justifier de la facturation, toute attestation a posteriori étant irrecevable.



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Madame [E] ne conteste pas la nécessité de produire des prescriptions médicales faisant mention des troubles psychiatriques du patient pour les actes relevant de l'article 10 du chapitre 1er du titre 16 de la NGAP.



Concernant madame [D], elle produit aux débats :

- des ordonnances des 18 mai 2014 et 19 novembre 2014 pour la « distribution des médicaments et toilette » deux fois par jour pour une durée de six mois, délivrées par le docteur [K]

- une ordonnance des 26 mai 2015 pour « préparation et administration du traitement » et « toilette » 3 fois par jour pour un mois, délivrée par le docteur [U] du centre hospitalier de [Localité 5], le médecin mentionnant « troubles mnésiques risque d'erreurs ou oublis »

- des ordonnances des 23 juin 2015, 23 septembre 2015 et 26 décembre 2015 du docteur [K] pour la « distribution des médicaments et toilette » trois fois par jour pour une durée de six mois, celle du 26 décembre 2015 mentionnant manuscritement « déficit cognitif ».





Aucune de ces ordonnances ne mentionne de troubles psychiatriques, et seules l'ordonnance du 26 mai 2015 délivrée pour un mois et l'ordonnance du 26 décembre 2015 délivrée pour 6 mois mentionnent des troubles cognitifs. 

Cependant, la nomenclature ne peut faire l'objet que d'une interprétation stricte, et des troubles cognitifs ne peuvent être assimilés à une pathologie psychiatrique. Cela est d'autant plus vrai que par une décision postérieure de l'UNCAM, l'article 10 de la nomenclature a été amendé et prévoit désormais un acte intitulé « administration et surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs (maladies neurodégénératives ou apparentées) avec établissement d'une fiche de surveillance, par passage ».



Les prescriptions médicales ne mentionnant pas que madame [D] souffre de troubles psychiatriques, la contestation de madame [E] de l'indu la concernant est mal fondée.



Concernant monsieur [B], madame [E] produit aux débats des prescriptions :

- du docteur [O] des 16 avril 2015 pour 3 mois, 4 août 2015 pour 3 mois à compter du 15 juillet 2015, du docteur [C] du 28 octobre 2015 pour un mois à compter du 16 octobre 2015 et du 9 décembre 2015 pour 1 mois à compter du 16 novembre 2015 « toilette complète et habillage »

- du docteur [O] du 23 février 2016 pour aide à la toilette le matin, préparation et distribution de médicaments, aide au coucher le soir pour 2 mois, du 22 juin 2016 pour les mêmes motifs pendant trois mois, pour les mêmes motifs le 22 juillet 2016 pendant ' mois et du 21 octobre 2016 pour les mêmes motifs pendant 3 mois.



Les prescriptions médicales ne mentionnant pas que monsieur [B] souffre de troubles psychiatriques, la contestation de madame [E] de l'indu le concernant est mal fondée.



Dès lors, ce grief est fondé et la contestation de madame [E] de ce chef sera rejetée.



Sur l'article 11 du titre XVI chapitre I de la NGAP « soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente »



L'article 11 du chapitre 1er du titre 16 de la NGAP vise :

- les séances de soins infirmiers qui comprennent l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne

- les mises en 'uvre d'un programme d'aide personnalisée en vue d'insérer ou de maintenir le patient dans son cadre de vie, pendant lequel l'infirmier l'aide à accomplir les actes quotidiens de la vie, éduque son entourage ou organise le relais avec les travailleurs sociaux

- les séances hebdomadaires de surveillance clinique infirmière et de prévention.



Aux termes du courrier de notification d'indu, la caisse fait valoir que la cotation d'actes infirmiers de soins (AIS) est subordonnée « à l'élaboration de la démarche de soins infirmiers. Cette formalité, préalable aux soins, permet à l'infirmier d'analyser la situation du patient et d'apporter un diagnostic pour proposer un programme de soins adapté et évolutif selon l'état du patient » et elle indique à madame [E] qu'il lui « appartient d'établir une démarche de soins infirmiers valable 3 mois et renouvelable sur prescription médicale ».

Aux termes de l'article L161-33 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'État. (') En cas de transmission électronique, si le professionnel, l'organisme ou l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie est responsable d'un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l'alinéa précédent ou s'il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d'éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l'organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.

Aux termes de l'article R161-47 du code de la sécurité sociale, I. -La transmission aux organismes servant les prestations de base de l'assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies.

Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d'un document sur support papier.

1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l'organisme ou l'établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l'assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l'article R161-42 et qui est fixé à :

a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré ;

b) Huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais.

En cas d'échec de la réémission d'une feuille de soins électronique, ou si le professionnel, l'organisme ou l'établissement n'est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, il remet un duplicata sur support papier à l'assuré ou à l'organisme servant à ce dernier les prestations de base de l'assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34.

Le professionnel, l'organisme ou l'établissement conserve le double électronique des feuilles de soins transmises, ainsi que leurs accusés de réception pendant quatre-vingt-dix jours au moins. (')

2° En cas d'envoi sous forme de document sur support papier, la transmission par courrier à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie est assurée :

a) Sous la responsabilité de l'assuré lorsque ce dernier acquitte directement le prix de l'acte ou de la prestation ;

b) Sous la responsabilité du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement, dans un délai de huit jours suivant la même date, lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais.

L'article R161-42 10° et 11° du même code dans leur version applicable au présent litige, mentionne les dates suivantes :

- 10° La date à laquelle les rubriques de la feuille de soins sont complétées, qui détermine le point de départ du délai mentionné à l'article L161-33 ; elle correspond, selon le choix du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement, ou bien à la date du paiement par l'assuré des actes effectués ou des prestations servies et présentés au remboursement ou bien, lorsque sont en cause plusieurs actes ou prestations rapprochés ou relevant d'un même traitement, à la date de réalisation ou de délivrance du dernier acte ou de la dernière prestation présenté à remboursement ;

- 11° Pour les bordereaux de facturation, tels que définis au deuxième alinéa de l'article R161-40 :

a) Les frais afférents aux articles R. 162-31, R. 162-31-1 et R. 162-32, y compris le cas échéant aux prestations servies par un autre établissement de santé au cours du séjour du patient, ainsi qu'à la fourniture des produits ou médicaments mentionnés au 2° de l'article R. 162-31-2 et au 1° du R. 162-32-1 ;

b) mentionnés au 1° de l'article R. 162-31-2 et au 2° de l'article R. 162-32-1, correspondant aux actes effectués au cours du séjour du patient, quelle que soit la nature du lien existant entre le professionnel et l'établissement.



Aux termes des listings produits, le non-respect des dispositions de l'article 11 concerne l'ensemble des six patients pour lesquels des anomalies ont été relevées.



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Madame [E] fait valoir qu'elle a effectivement établi une DSI et que rien ne permet d'affirmer qu'elle a ou non transmis ce document à la caisse, et ce au vu des modalités de transmission, qui se faisaient à l'époque par dépôt des documents dans la boite de la caisse. Elle rappelle les modalités de transmission des feuilles de soins par les prestataires de service aux organismes et estime qu'il convient de distinguer entre la transmission des documents par voie électronique ou par la voie électronique dégradée. Elle ajoute que dans cette dernière hypothèse, où la caisse ne paie qu'à réception du dossier papier, elle a les moyens de vérifier que les conditions de prise en charge sont réunies au moment du paiement, et la loi ne propose pas de sanction à un non-respect des délais. Elle indique que (l'infirmière) est en réalité subrogée dans les droits du patient et a, comme lui, deux ans pour se faire rembourser. Elle précise alors que « toutes les facturations n'ont pas été faites par télétransmission une partie l'ayant été en dégradé ».

Elle fait également valoir qu'elle a réalisé les actes qui relèvent de sa compétence et sur prescription médicale conformément à l'article 5 de la NGAP.

Elle fait également valoir qu'aux termes de l'article 1.2 de la charte de contrôle, le contrôle de l'activité d'un professionnel de santé intervient soit avant paiement sur les demandes de prise en charge ou de règlement des prestations, soit après paiement suite à la détection notamment d'anomalies. Elle ajoute que si le contrôle était intervenu au moment du paiement et si les DSI n'étaient pas en possession de la caisse, l'erreur aurait été régularisée. Elle indique que la caisse a l'obligation de refuser de payer lorsque les justificatifs sont insuffisants, au regard des principes généraux du droit, les règles de la comptabilité publique, l'article 1382 du code civil et l'article L211-1 du code de la sécurité sociale. 

Elle fait enfin valoir que, pour justifier de l'indu, la caisse ne produit aux débats que des listings émanant de sa propre comptabilité. 



La caisse fait valoir les actes de l'article 11 de la NGAP nécessitent l'élaboration d'une démarche de soins infirmiers, soumise au médecin traitant, transmise avant prise en charge des actes effectués. Elle ajoute qu'elle n'a jamais été destinataire de quelconque démarche de soins infirmiers pour les différents patients pour lesquels cette anomalie a été détectée et que la charge de la preuve de la transmission pèse sur madame [E]. Elle indique que madame [E] avait reçu un premier avertissement le 21 janvier 2016 concernant l'absence de DSI et n'a pas modifié sa pratique de facturation. 

Elle fait également valoir qu'elle n'a pas d'obligation de contrôle a priori de toute facture ni de disposer des pièces justificatives avant remboursement. Elle ajoute que les rapports avec madame [E] sont basés sur une relation de confiance résultant de la convention signée, et que les prestations sont remboursées, dans les stricts délais imposés par la loi, sur la seule base déclarative des factures télétransmises. Elle indique que la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé n'a pas de valeur juridique

Elle fait enfin valoir qu'il n'est pas reproché un retard de transmission des DSI mais une absence totale de transmission. 



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Madame [E] produit aux débats diverses démarches de soins infirmiers pour les six patients dont les facturations comportent des anomalies au titre de l'article 11 de la NGAP susvisé.

Cependant, elle n'apporte aucun commencement de preuve de la transmission de ces documents à la caisse et, le cas échéant, de la date et la forme (papier ou par voie électronique) de cette transmission.

En outre, elle ne peut s'affranchir de la responsabilité de cette transmission, qui pèse sur le professionnel, en prétendant sans fondement qu'un devoir de contrôle a priori de la facturation pèserait sur la caisse.



Enfin, la caisse justifie suffisamment l'existence et le montant de l'indu par des tableaux très détaillés mentionnant, pour chaque patient, la date des soins, la date de la prescription, la quantité d'actes, le type d'actes et son éventuel complément, son coefficient, le numéro du prescripteur, la date de mandatement, la référence du décompte, le numéro de lot, le numéro de facture, la base de remboursement, le taux de remboursement, le montant facturé, le montant remboursé, les commentaires de la caisse et le montant de l'indu.



Dès lors, le grief au titre de l'article 11 est fondé et la contestation de madame [E] de ce chef sera rejetée.



Le jugement sera confirmé en toute ses dispositions.





Sur les frais irrépétibles et les dépens :



Madame [X] [E] succombant, elle sera condamnée aux dépens de la procédure d'appel. 





PAR CES MOTIFS,



La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré, 



CONFIRME le jugement RG 21700054 du 16 avril 2018 du tribunal des affaires de sécurité sociale de la Meuse en toutes ses dispositions,



Y ajoutant,



CONDAMNE madame [X] [E] aux entiers dépens d'appel.



Ainsi prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Et signé par Monsieur Guerric Henon, Président de Chambre et par Madame Clara Trichot-Burté, Greffier.

 



LE GREFFIER LE PRÉSIDENT DE CHAMBRE

















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