Cour d'Appel · Chambre Sécurité Sociale — 3 mai 2022

COUR D'APPEL D'ORLÉANS



CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE







GROSSE à :

AARPI LEKTOS

CPAM DE LA NIEVRE

EXPÉDITION à :

[R] [J]

MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Tribunal de Grande Instance de NEVERS





ARRÊT du : 3 MAI 2022



Minute n°214/2022



N° RG 19/02012 - N° Portalis DBVN-V-B7D-F6R2



Décision de première instance : Tribunal de Grande Instance de NEVERS en date du 03 Mai 2019



ENTRE



APPELANTE :



CPAM DE LA NIEVRE

[Adresse 6]

[Adresse 6]

[Localité 3]



Représentée par Mme [S] [SI], en vertu d'un pouvoir spécial





D'UNE PART,



ET



INTIMÉE :



Madame [R] [J]

[Adresse 2]

[Localité 4]



Représentée par Me Catherine - Marie KLINGLER de l'AARPI LEKTOS, avocat au barreau de PARIS

















PARTIE AVISÉE :



MONSIEUR LE MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

[Adresse 1]

[Localité 5]



Non comparant, ni représenté



D'AUTRE PART,



COMPOSITION DE LA COUR



Lors des débats et du délibéré :



Madame Sophie GRALL, Président de chambre,

Madame Carole CHEGARAY, Président de chambre,

Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller,



Greffier :



Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l'arrêt.





DÉBATS :



A l'audience publique le 22 FEVRIER 2022.



ARRÊT :



- Contradictoire, en dernier ressort.



- Prononcé le 3 MAI 2022 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile.



- signé par Madame Sophie GRALL, Président de chambre, et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





* * * * *























A la suite d'un contrôle administratif portant sur la facturation d'actes pour la période du 1er avril 2014 au 31 juillet 2016, Mme [R] [J], infirmière libérale, s'est vu notifier par lettre recommandée avec accusé de réception du 26 septembre 2016 un indu de prestations par la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre à concurrence de la somme de 21 203,70 euros.



Mme [R] [J] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie. 



En l'absence de décision de la commission, Mme [R] [J] a, par requête du 22 février 2017, saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de ce rejet implicite.



Par décision du 13 mars 2017, la commission de recours amiable a partiellement rejeté la demande et ramené le montant de l'indu à 20 239,26 euros.



Mme [R] [J] a également saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nevers en contestation de cette décision de la commission de recours amiable et de l'indu.



Les deux instances ont été reprises par le Pôle social du tribunal de grande instance de Nevers en application de la loi n°2016-1547 du 18 novembre 2016.



Par jugement du 3 mai 2019 notifié le 10 mai 2019, le Pôle social du tribunal de grande instance de Nevers a:

- ordonné la jonction des deux procédures n° 17/38 et 17/135,

- fait partiellement droit au recours de Mme [R] [J],

- dit que l'indu est justifié à hauteur de 8 339,06 euros,

- dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile,

- rappelé que les procédures introduites avant le 31 décembre 2018 sont sans frais ni dépens.



Suivant déclaration par lettre recommandée du 11 juin 2019 enregistrée le 12 juin, la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre a interjeté appel de ce jugement. 



Dans ses conclusions visées par le greffe le 22 février 2022 et soutenues oralement à l'audience du même jour, la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre demande à la cour de:

- réformer le jugement du 3 mai 2019 en ce qu'il a ramené l'indu d'un montant de 20 239,26 euros à la somme de 8 339 euros.

- condamner Mme [J] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre la somme de 20 239,26 euros.

- débouter Mme [J] de l'ensemble de ses prétentions.

- condamner Mme [J] aux entiers dépens.



La caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre reproche à Mme [R] [J] d'avoir facturé:

- des actes d'instillation de collyre et d'application de pommade à Mme [M] et Mme [O] [H], non inscrits à la NGAP,

- des actes de préparation d'un pilulier et de prise de tension artérielle à M. [G] [SY], non expressément prévus par la NGAP,





- des actes de pose de bas de contention pour Mme [E] [F] et Mme [A] [H], non inscrits à la NGAP,

- des actes de distribution de médicaments à Mme [O] [H]., M. [G] [SY], M. [B] [F], Mme [O] [I]., Mme [A] [F], Mme [WX] [TL], Mme [K] [L], Mme [Y] [H], Mme [E] [F], Mme [T] [FZ], Mme [A] [H], Mme [E] [V], Mme [C] [W], Mme [HC] [N], Mme [D] [TL] Mme [X] [XK], Mme [P] [M], Mme [Z] [I], alors qu'à la date des soins elle ne disposait d'aucun certificat médical mentionnant que ces patients étaient atteints de troubles psychiatriques voire même cognitifs,

soit un indu de 20 239,26 euros tel que retenu par la commission de recours amiable.



Dans ses conclusions visées par le greffe le 22 février 2022 et soutenues oralement à l'audience du même jour, Mme [R] [J] demande à la cour de :

- confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a rejeté les indus suivants :

* [M] 2 27 06 75 108 (...) ne sont pas dus

* [O] [H] 

* [A] [H] 1 365 euros

* [G] [SY] 248,32 euros

* [B] [F] 216,30 euros

* [O] [I] 1 381,91 euros

* [A] [F] 182,32 euros

* [WX] [TL]

* [K] [L] 1 494,48 euros

* [Y] [H]

* [E] [F]1 193,16 euros

* [T] [FZ] 

* [E] [V].1 974,10 euros 

* [C] [W] 

* [HC] [N] 1 513,81 euros

* [D] [TL]302,64 euros

* [X] [XK] 1 791,05 euros

* [U] [N]

* [P] [M]

* [Z] [I]

Total non dû11 663,09 euros 

- infirmer le jugement entrepris en ce qu'il a condamné Mme [R] [J] à payer 8 339,06 euros.

Statuant à nouveau,

- outre les indus rejetés par le tribunal, rejeter aussi l'indu demandé par la caisse primaire d'assurance maladie de 3 591,31 euros concernant Mme [P] [M] et celui de 718,81 euros concernant Mme [O] [H], soit 4 310,12 euros au total,

- rejeter donc au total 15 973,21 euros sur les 20 239,26 euros que la caisse primaire d'assurance maladie demande à Mme [R] [J] de lui payer,

- statuer comme de droit sur le solde des indus demandé par la caisse primaire d'assurance maladie (4 266,53 euros) pour lequel l'infirmière s'en rapporte à la sagesse de la cour,

- condamner la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre aux frais d'instance et à payer à Mme [R] [J] une somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile.







Mme [R] [J] rappelle qu'en application de l'article 10 de la NGAP, sont prises en charge par l'assurance maladie l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques et que la position de la caisse primaire d'assurance maladie consistant à exclure les troubles cognitifs des troubles psychiatriques n'a aucun fondement. Elle fait valoir qu'elle produit de nombreux certificats des médecins traitants attestant que les patients dont s'agit, à l'époque des soins, étaient bien atteints de troubles psychiatriques pour les uns, cognitifs pour les autres, et que la caisse primaire d'assurance maladie ne peut considérer que ces soins n'étaient pas remboursables au seul motif que la mention des troubles ne figure pas sur la prescription, alors que le soin prescrit a été réalisé conformément à la prescription et correspond à la définition d'un soin garanti par l'assurance maladie. Elle précise qu'en l'espèce le principe de l'intangibilité de la prescription n'est pas remis en cause puisque le médecin se contente de donner des explications sur ses prescriptions sans rien prescrire de nouveau. Elle ajoute que la pathologie du patient ne fait pas partie des mentions obligatoires des ordonnances énumérées par le Code de la santé publique et relève d'ailleurs du secret médical. Enfin, elle soutient que si la caisse primaire d'assurance maladie conteste l'état du patient, il lui appartient de procéder à un contrôle médical et non administratif. 



En application de l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des faits et moyens développés au soutien de leurs prétentions respectives. 





SUR CE, LA COUR:





L'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale dispose qu' 'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation:

1° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7 (liste des actes et prestations), L. 162-17 (liste des spécialités remboursables), L. 165-1 (liste des produits et dispositifs médicaux), L. 162-22-7 (liste des spécialités pharmaceutiques), L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 (frais d'hospitalisation),

2° des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles, et ce que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

(...) 

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations'. 



En application de l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre d'un exercice libéral est subordonné à son inscription sur la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). 







L'article 5 c) de la partie 1 de la NGAP prévoit que 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence'. 



Il résulte de ce dernier texte, pris en application de l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale susvisé, que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique qu'ils aient fait l'objet antérieurement à l'engagement des soins d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.

 

S'agissant plus précisément des actes de préparation et distribution de médicaments, l'article 10 de la partie 2, titre XVI, chapitre 1 de la NGAP prévoit la prise en charge de soins infirmiers consistant dans l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques.



Il est constant que pour la prise en charge de ses actes par l'assurance maladie, le professionnel de santé doit justifier, à la date des soins litigieux, de prescriptions médicales régulières et que la vérification du respect des règles de facturation ou de tarification s'effectue en fonction des prescriptions médicales antérieures à l'engagement des soins et transmises par le professionnel pour justifier de sa facturation et non en fonction de prescriptions médicales rectificatives transmises après l'exécution des soins ou d'attestations rédigées a posteriori par les médecins prescripteurs en vue de préciser certains points. 



En l'espèce, Mme [R] [J] a facturé des actes de préparation et distribution de médicaments à Mme [O] [H], M. [G] [SY], M. [B] [F], Mme [A] [F], Mme [WX] [TL]., Mme [Y] [H], Mme [E] [F], Mme [T] [FZ], Mme [A] [H], Mme [C] [W], Mme [HC] [N], Mme [D] [TL], Mme [X] [XK], Mme [P] [M], Mme [Z] [I] en joignant des prescriptions médicales ne mentionnant pas que ces patients présentaient des troubles psychiatriques ni même cognitifs. Compte tenu de ce qui a été rappelé plus haut, Mme [R] [J] ne peut régulariser cette anomalie en présentant, ultérieurement à l'occasion du contrôle, une attestation du médecin rédigée a posteriori précisant que les troubles psychiatriques ou cognitifs étaient pré-existants à l'acte.



Il convient de relever que s'agissant de Mme [O] [I], Mme [E] [V] et Mme [K] [L], les prescriptions en exécution desquelles les actes de préparation et distribution de médicaments ont été dispensés portent la mention 'troubles cognitifs' (ordonnances des 11 décembre 2014 et 29 mai 2015 pour Mme [K] [L], ordonnances des 23 octobre 2015 et 29 avril 2016 pour Mme [E] [V], ordonnance du 8 décembre 2014 pour Mme [O] [I]). Si l'article 10 de la NGAP susvisé, alors applicable, mentionne seulement les patients présentant des troubles psychiatriques, il est établi que les troubles cognitifs ne sont pas étrangers au domaine de la psychiatrie dont ils sont le plus souvent les symptômes, en particulier chez les personnes âgées, et ce à telle enseigne que la NGAP a été modifiée à cet égard et mentionne désormais au titre de l'article 10 l' 'administration et surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs'.







L'indu relatif aux actes de préparation et distribution de médicaments à ces trois patients n'est donc pas justifié, soit 1 381,91 euros (Mme [O] [I]) + 1 494,48 euros (Mme [K] [L]) + 1 974,10 euros (Mme [E] [V]) = 4 850,49 euros réclamés à tort.



Enfin, Mme [R] [J] ne remet pas véritablement en cause les indus au titre de l'instillation de collyre et l'application de pommade qui ne constituent pas une thérapie orale au sens de l'article 10 de la NGAP, pas plus qu'au titre de la pose de bas de contention et la prise de tension artérielle qui ne sont pas des actes inscrits à la NGAP. L'ensemble de ces actes ne pouvait donc faire l'objet d'une prise en charge.



En conséquence, l'indu apparaît fondé à hauteur de 20 239,26 euros - 4 850,49 euros = 15 388,77 euros. 



Il convient d'infirmer le jugement entrepris et de condamner Mme [R] [J] au paiement de cette somme à la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre. 



Mme [R] [J], qui succombe, supportera la charge des dépens d'appel et sera déboutée de sa demande fondée sur l'article 700 du Code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS:



Infirme le jugement du 3 mai 2019 du Pôle social du tribunal de grande instance de Nevers;



Statuant à nouveau;



Condamne Mme [R] [J] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Nièvre la somme de 15 388,77 euros au titre de l'indu de prestations pour la période du 1er avril 2014 au 31 juillet 2016;



Condamne Mme [R] [J] aux dépens d'appel. 





LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,