Cour d'Appel · Chambre Sécurité Sociale — 3 mai 2022

COUR D'APPEL D'ORLÉANS



CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE







GROSSE à :

SELARL GRILLAT ET DANCHAUD

CPAM DU LOIRET

EXPÉDITION à :

[R] [E]

MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Tribunal de Grande Instance d'ORLEANS





ARRÊT du : 3 MAI 2022



Minute n°218/2022



N° RG 19/03956 - N° Portalis DBVN-V-B7D-GCQR



Décision de première instance : Tribunal de Grande Instance d'ORLEANS en date du 26 Novembre 2019



ENTRE



APPELANTE :



Madame [R] [E]

[Adresse 4]

[Localité 3]



Représentée par Me Michel GRILLAT de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON



D'UNE PART,



ET



INTIMÉE :



CPAM DU LOIRET

Service Juridique

[Adresse 6]

[Localité 2]



Représentée par Mme [N] [B], en vertu d'un pouvoir spécial

















PARTIE AVISÉE :



MONSIEUR LE MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

[Adresse 1]

[Localité 5]



Non comparant, ni représenté



D'AUTRE PART,



COMPOSITION DE LA COUR



Lors des débats et du délibéré :



Madame Sophie GRALL, Président de chambre,

Madame Carole CHEGARAY, Président de chambre,

Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller,



Greffier :



Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l'arrêt.





DÉBATS :



A l'audience publique le 22 FEVRIER 2022.



ARRÊT :



- Contradictoire, en dernier ressort.



- Prononcé le 3 MAI 2022 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile.



- signé par Madame Sophie GRALL, Président de chambre, et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





* * * * *























L'activité d'infirmière libérale de Mme [R] [E], à la retraite depuis le mois de décembre 2016, a fait l'objet d'un contrôle a posteriori portant sur les facturations et les pièces justificatives les accompagnant.



Le 6 janvier 2017, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] un indu pour non transmission des pièces justificatives réclamées le 1er septembre 2016, visant expressément les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale et concernant les lots suivants:

- n° 933 transmis le 27 juillet 2016 et réglé pour 10,30 euros le 29 juillet 2016,

- n° 934 transmis le 27 juillet 2016 et réglé pour 27,14 euros le 1er août 2016,

- n° 939 transmis le 28 juillet 2016 et réglé pour 38,40 euros le 1er août 2016,

- n° 941 transmis le 31 juillet 2016 et réglé pour 3 964,75 euros le 2 août 2016,

soit un total de 4 040,59 euros.



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 7 juillet 2017, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois la somme de 2 469,09 euros relative à l'absence de transmission des pièces justificatives réclamées le 1er septembre 2016 pour les lots susvisés. 



Le 6 janvier 2017, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] un indu pour non transmission des pièces justificatives réclamées le 8 septembre 2016, visant expressément les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale et concernant les lots suivants:

- n° 946 transmis le 2 août 2016 et réglé le 4 août 2016,

- n° 947 transmis le 4 août 2016 et réglé le 8 août 2016,

- n° 948 transmis le 4 août 2016 et réglé le 8 août 2016,

pour un montant total de 2 817,75 euros.



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 7 juillet 2017, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois la somme de 2 817,75 euros relative à l'absence de transmission des pièces justificatives réclamées le 8 septembre 2016 pour les lots susvisés.



Le 9 janvier 2017, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] un indu pour non transmission des pièces justificatives réclamées le 22 septembre 2016, visant expressément les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, pour le lot n° 961 transmis le 18 août 2016 et réglé le 22 août 2016 pour 819,91 euros.



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 12 avril 2018, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois la somme de 819,91 euros relative à l'absence de transmission des pièces justificatives concernant le lot n° 961 susvisé.



Le 31 janvier 2019, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a fait délivrer à Mme [R] [E] une première contrainte pour la somme de 6 717,43 euros correspondant aux sommes réclamées aux termes des trois précédentes mises en demeure, assorties d'une majoration de 10 %.







Le 26 janvier 2017, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] un indu pour non transmission des pièces justificatives réclamées le 6 octobre 2016, visant expressément les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, pour les lots suivants:

- n° 969 transmis le 1er septembre 2016 et payé le 2 septembre 2016 pour 1 755,66 euros,

- n° 973 transmis le 2 septembre 2016 et payé le 5 septembre 2016 pour 508,10 euros,

- n° 978 transmis le 4 septembre 2016 et payé le 5 septembre 2016 pour 165,60 euros,

- n° 972 transmis le 2 septembre 2016 et payé le 5 septembre 2016 pour 2 579,56 euros,

- n° 977 transmis le 4 septembre 2016 et payé le 5 septembre 2016 pour 1 314,05 euros,

- n° 968 transmis le 1er septembre 2016 et payé le 2 septembre 2016 pour 6,55 euros,

soit un total de 6 329,52 euros.



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 12 avril 2018, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois la somme de 6 329,52 euros relative à la non transmission des pièces justificatives pour les lots susvisés. 



Le 7 février 2017, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] un indu pour non transmission des pièces justificatives réclamées les 13, 20, 28 octobre, 3, 10 et 17 novembre 2016, visant expressément les articles L. 133-4 et R.133-9-1 du Code de la sécurité sociale, pour les lots suivants:

- n° 979 transmis le 7 septembre 2016 et payé le 9 septembre 2016 pour 2 088,80 euros,

- n° 983 transmis le 16 septembre 2016 et payé le 20 septembre 2016 pour 42,16 euros,

- n° 984 transmis le 21 septembre 2016 et payé le 23 septembre 2016 pour 35,72 euros,

- n° 987 transmis le 28 septembre 2016 et payé le 30 septembre 2016 pour 10,30 euros,

- n° 988 transmis le 28 septembre 2016 et payé le 30 septembre 2016 pour 18,56 euros,

- n° 990 transmis le 30 septembre 2016 et payé le 4 octobre 2016 pour 5 317,40 euros,

- n° 995 transmis le 5 octobre 2016 et payé le 7 octobre 2016 pour 712,74 euros,

- n° 999 transmis le 9 octobre 2016 et payé le 11 octobre 2016 pour 28,98 euros,

- n° 2 transmis le 14 octobre 2016 et payé le 18 octobre 2016 pour 48,43 euros,

- n° 3 transmis le 14 octobre 2016 et payé le 18 octobre 2016 pour 237,47 euros,

soit un total de 8 540,56 euros.



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 20 septembre 2017, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois la somme de 8 540,56 euros relative à l'absence de pièces justificatives pour les lots susvisés. 



Le 8 février 2017, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] un indu pour non transmission des pièces justificatives réclamées les 25 novembre, 5, 8 et 22 décembre 2016, visant expressément les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, pour les lots suivants:

- n° 7 transmis le 17 octobre 2016 et payé le 19 octobre 2016 pour 18,38 euros,

- n° 8 transmis le 17 octobre 2016 et payé le 19 octobre 2016 pour 29,20 euros,

- n° 19 transmis le 20 octobre 2016 et payé le 25 octobre 2016 pour 40,04 euros,

- n° 21 transmis le 23 octobre 2016 et payé le 25 octobre 2016 pour 3 041,21 euros,

- n° 25 transmis le 25 octobre 2016 et payé le 27 octobre 2016 pour 23,53 euros,

- n° 26 transmis le 25 octobre 2016 et payé le 27 octobre 2016 pour 424,54 euros,

- n° 30 transmis le 26 octobre 2016 et payé le 28 octobre 2016 pour 53,45 euros,

- n° 34 transmis le 27 octobre 2016 et payé le 31 octobre 2016 pour 10,20 euros,





- n° 36 transmis le 31 octobre 2016 et payé le 3 novembre 2016 pour 26,33 euros,

- n° 37 transmis le 31 octobre 2016 et payé le 3 novembre 2016 pour 189,64 euros,

- n° 39 transmis le 1er novembre 2016 et payé le 4 novembre 2016 pour 2 967,88 euros,

- n° 41 transmis le 2 novembre 2016 et payé le 4 novembre 2016 pour 67,56 euros,

- n° 42 transmis le 2 novembre 2016 et payé le 4 novembre 2016 pour 900,49 euros,

- n° 60 transmis le 16 novembre 2016 et payé le 18 novembre 2016 pour 51,69 euros,

- n° 61 transmis le 16 novembre 2016 et payé le 18 novembre 2016 pour 100,50 euros, 

soit un total de 7 944,64 euros.



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 22 septembre 2017, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois la somme de 7 792,45 euros relative à la non transmission des pièces justificatives des lots susvisés.



Le 9 février 2017, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] un indu pour non transmission des pièces justificatives réclamées le 5 janvier 2017, visant expressément les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, pour les lots:

- n° 77 transmis le 2 décembre 2016 et payé le 6 décembre 2016 pour 10,43 euros, 

- n° 78 transmis le 2 décembre 2016 et payé le 6 décembre 2016 pour 4 839,39 euros,

- n° 85 transmis le 3 décembre 2016 et payé le 6 décembre 2016 pour 5,15 euros,

- n° 86 transmis le 3 décembre 2016 et payé le 6 décembre 2016 pour 1 200 euros,

- n° 88 transmis le 4 décembre 2016 et payé le 6 décembre 2016 pour 14,97 euros,

- n° 89 transmis le 4 décembre 2016 et payé le 6 décembre 2016 pour 1 703,75 euros,

soit un total de 7 773,69 euros.



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 29 mai 2018, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois la somme de 7 743,14 euros relative à la non transmission des pièces justificatives des lots susvisés.



Le 31 janvier 2019, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a fait délivrer à Mme [R] [E] une deuxième contrainte pour la somme de 33 446,23 euros correspondant aux sommes réclamées aux termes des quatre précédentes mises en demeure, assorties d'une majoration de 10 %. 



Le 23 février 2017, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] un indu pour non transmission des pièces justificatives réclamées les 10 et 19 janvier 2017, visant expressément les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, pour les lots suivants:

- n° 54 transmis le 6 novembre 2016 et payé le 8 novembre 2016 pour 1 792,45 euros,

- n° 93 transmis le 12 décembre 2016 et payé le 14 décembre 2016 pour 19,65 euros,

- n° 94 transmis le 12 décembre 2016 et payé le 14 décembre 2016 pour 126,38 euros,

soit un total de 1 938,48 euros.



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 29 mai 2018, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois la somme de 1 792,45 euros relative à la non transmission des pièces justificatives du lot 54.







Le 3 mars 2017, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] un indu pour non transmission des pièces justificatives réclamées le 26 janvier 2017, visant expressément les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, pour les lots suivants:

- n° 96 transmis le 19 décembre 2016 et payé le 21 décembre 2016 pour 171,97 euros,

- n° 101 transmis le 20 décembre 2016 et payé le 22 décembre 2016 pour 5,15 euros,

- n° 102 transmis le 20 décembre 2016 et payé le 22 décembre 2016 pour 107,67 euros,

- n°108 transmis le 23 décembre 2016 et payé le 27 décembre 2016 pour 10,30 euros,

- n° 109 transmis le 23 décembre 2016 et payé le 27 décembre 2016 pour 295,79 euros,

soit un total de 590,88 euros.



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 29 mai 2018, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois la somme de 467,76 euros relative à la non transmission des pièces justificatives des lots 96 et 109.



Le 9 mars 2017, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] un indu pour non transmission des pièces justificatives réclamées le 2 février 2017, visant expressément les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale pour les lots suivants:

- n° 120 transmis le 30 décembre 2016 et payé le 3 janvier 2017 pour 639,20 euros,

- n° 121 transmis le 31 décembre 2016 et payé le 3 janvier 2017 pour 13,40 euros,

- n° 122 transmis le 31 décembre 2016 et payé le 3 janvier 2017 pour 3 227,97 euros,

- n° 123 transmis le 31 décembre 2016 et payé le 3 janvier 2017 pour 968,33 euros,

soit un total de 4 848,90 euros.



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 1er juin 2018, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois la somme de 4 848,90 euros relative à la non transmission des pièces justificatives des lots susvisés.



Le 29 juin 2017, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] un indu pour non transmission des pièces justificatives réclamées le 24 mai 2017, visant expressément les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, pour le lot n° 135 transmis le 19 avril 2017 et réglé le 21 avril 2017 pour 1 629,95 euros.



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 1er juin 2018, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a notifié à Mme [R] [E] une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois la somme de 1 629,95 euros relative à la non transmission des pièces justificatives de ce lot.



Le 31 janvier 2019, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a fait délivrer à Mme [R] [E] une troisième contrainte pour la somme de 9 612,98 euros correspondant aux sommes réclamées aux termes des quatre précédentes mises en demeure, assorties d'une majoration de 10 %. 



Mme [R] [E] n'a pas saisi la commission de recours amiable d'une quelconque contestation. 









Elle a formé opposition le 15 février 2019 à chacune des trois contraintes du 31 janvier 2019 devant le Pôle social du tribunal de grande instance d'Orléans aux fins d'obtenir leur annulation.

 

Par jugement du 26 novembre 2019 notifié le 6 décembre 2019, le Pôle social du tribunal de grande instance d'Orléans a:

- joint les dossiers 19/871, 19/872 et 19/876,

- déclaré les oppositions de Mme [R] [E] recevables en la forme mais mal fondées,

- débouté Mme [R] [E] de ses demandes,

- validé la contrainte établie le 31 janvier 2019 pour son montant de 33 446,23 euros,

- validé la contrainte établie le 31 janvier 2019 pour son montant de 6 717,43 euros,

- validé la contrainte établie le 31 janvier 2019 pour son montant de 9 612,98 euros,

- condamné Mme [R] [E] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret ces sommes ainsi que les frais de signification des contraintes,

- condamné Mme [R] [E] aux dépens.



Suivant déclaration enregistrée au greffe le 23 décembre 2019, Mme [R] [E] a interjeté appel de ce jugement.



Dans ses conclusions visées par le greffe le 22 février 2022 et soutenues oralement à l'audience du même jour, Mme [R] [E] demande à la Cour de:

Vu l'article 1353 du Code civil,

Vu le jugement dont appel,

Vu la NGAP,

Vu les pièces versées aux débats,

- constater que la caisse primaire d'assurance maladie ne rapporte pas la preuve du bien-fondé de ses contraintes.

en conséquence,

- infirmer le jugement dont appel en ce qu'il a condamné Mme [R] [E] à régler les contraintes signifiées par la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret et les frais de signification de celles-ci.

- condamner la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret à verser la somme de 3 000 euros à Mme [R] [E] au titre de l'article 700 du Code de procédure civile.

- condamner la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret aux entiers dépens.



Dans ses conclusions visées par le greffe le 22 février 2022 et soutenues oralement à l'audience du même jour, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret demande à la Cour de:

- dire et juger l'appel de Mme [R] [E] mal fondé.

- confirmer la décision entreprise.



En application de l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des faits et moyens développés au soutien de leurs prétentions respectives.



















SUR CE, LA COUR:





L'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale dispose qu' 'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation:

1° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7 (liste des actes et prestations), L. 162-17 (liste des spécialités remboursables), L. 165-1 (liste des produits et dispositifs médicaux), L. 162-22-7 (liste des spécialités pharmaceutiques), L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 (frais d'hospitalisation),

2° des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles, et ce que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

(...) 

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

(...)

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du Code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux date d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise'. 



Aux termes de l'article R. 133-9-1 du même code, 'la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévue à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.











Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours'. 



Il n'est pas discuté en l'espèce que la procédure de répétition de l'indu mise en oeuvre par la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret à l'encontre de Mme [R] [E] respecte les exigences légales et réglementaires rappelées ci-dessus.



L'article R. 161-40 du Code de la sécurité sociale dispose que 'la constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur s'il y a lieu'.



L'article R. 161-47 du Code de la sécurité sociale prévoit les modalités de transmission aux organismes d'assurance maladie des feuilles de soins et l'article R. 161-48 du même code les modalités de transmission des ordonnances.



La convention nationale des infirmières et des infirmiers libéraux conclue le 22 juin 2007 précise les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des infirmiers. S'agissant de la télétransmission des documents nécessaires au remboursement, elle indique en son article 5.3.1 e) que 'l'infirmière ou l'infirmier s'engage à adresser à la caisse d'affiliation de l'assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés'. Il est également stipulé qu'en cas de dispense d'avance des frais et sauf disposition particulière énoncée à l'alinéa suivant, 'l'infirmière ou l'infirmier s'engage à transmettre simultanément les ordonnances papier à l'organisme d'assurance maladie dans les mêmes délais que ceux réglementairement prévus pour la transmission des feuilles de soins électroniques.

Si l'ordonnance est déjà transmise à la caisse de l'assuré avec une demande d'entente préalable ou si l'ordonnance est transmise à l'appui d'une feuille de soins antérieure, aucune copie n'en sera exigée par la caisse'. 



En l'espèce, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret fait grief à Mme [R] [E], à l'appui de son action en répétition de l'indu, de ne pas lui avoir adressé les pièces justificatives qui lui ont été réclamées à la suite de contrôles a posteriori pour un certain nombre de lots de transmission de feuilles de soins électroniques.



Mme [R] [E] réplique qu'elle a toujours déposé ses lots et justificatifs les accompagnant directement dans la boîte aux lettres de la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret, laquelle les a donc manifestement égarés; qu'il est possible de vérifier sur les bordereaux de télétransmission qu'elle a bien transmis les justificatifs nécessaires aux règlements de la caisse; que s'il n'en était pas ainsi, la caisse n'aurait pas procédé sur plusieurs mois aux règlements des sommes aujourd'hui réclamées au prétexte de l'absence de justificatifs; qu'il appartient à l'organisme d'assurance maladie qui agit en répétition de l'indu de rapporter la preuve que sa créance est due. 









Elle ajoute que si la caisse avait procédé au contrôle comme il se doit au moment du paiement, les éventuelles erreurs auraient été régularisées et aucun indu ne serait en discussion, celle-ci ne pouvant se retrancher derrière le contrôle a posteriori.



Il résulte de l'article 1.2 de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie citée par l'appelante que deux types de contrôle peuvent être effectués, l'un avant paiement sur les demandes de prise en charge ou de règlement des prestations, l'autre après paiement à la suite notamment de la détection d'atypismes statistiques, de témoignages ou de signalement d'anomalies. Il ne peut être tiré de ce texte que la caisse ne pourrait pas recouvrer les sommes versées à tort aux professionnels de santé au motif qu'elle aurait dû effectuer un contrôle a priori, et ce d'autant que l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale permet expressément aux organismes de sécurité sociale de recouvrer les sommes indûment versées aux professionnels de santé du fait du non-respect des règles de facturation des actes médicaux sans conditionner cette action à l'existence d'un contrôle a priori effectué par les organismes de sécurité sociale.



Mme [R] [E] ne saurait se retrancher derrière les bordereaux de télétransmission adressés à la caisse primaire d'assurance maladie, lesquels font seulement état d'un numéro de facture, d'un numéro de code, du nom et prénom de l'assuré, des montants facturés et remboursables par la caisse, et ne permettent pas de considérer que les justificatifs nécessaires aux règlements de la caisse ont bien été transmis, pas plus qu'elle ne peut se prévaloir à cet effet du paiement par la caisse ayant eu lieu sur la base déclarative de factures télétransmises.



Selon l'article R. 161-40 précité, l'ouverture du droit au remboursement par les organismes de sécurité sociale est subordonnée à la production de feuilles de soins et de l'ordonnance du prescripteur, production incombant nécessairement au professionnel de santé qui, du reste, s'y est engagé en vertu de la convention nationale des infirmières et infirmiers libéraux, et dont le non-respect est sanctionné dans le cadre de l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale.



Il s'avère que la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a réclamé à Mme [R] [E] des pièces justificatives dans le cadre de contrôles a posteriori, et ce environ un mois après avoir procédé aux différents paiements, soit dans un délai raisonnable que l'appelante ne saurait qualifier de tardif. Celle-ci qui affirme avoir déposé les pièces justificatives directement dans la boîte aux lettres de la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret n'en rapporte pas la preuve ainsi que l'a relevé le premier juge.



Il en résulte que l'action en répétition de l'indu de la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret est fondée et que Mme [R] [E] sera déboutée de sa demande d'annulation des trois contraintes du 31 janvier 2019.



Il convient en conséquence de confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions et de condamner Mme [R] [E], qui succombe, aux dépens d'appel. 



















PAR CES MOTIFS:



Confirme le jugement du 26 novembre 2019 du Pôle social du tribunal de grande instance d'Orléans en toutes ses dispositions,



Condamne Mme [R] [E] aux dépens d'appel. 





LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,