Cour d'Appel · Chambre Sociale — 12 mai 2022

PC/LD































ARRET N° 301



N° RG 21/00444 

N° Portalis DBV5-V-B7F-GGBT













CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE [Localité 3]



C/



CPAM DE LA VIENNE

CPAM DES DES YVELINES

















RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale



ARRÊT DU 12 MAI 2022







Décision déférée à la Cour : Jugement du 12 janvier 2021 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de POITIERS 



APPELANTE :



CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE [Localité 3]

[Adresse 5]

[Adresse 5]

[Adresse 5]

[Localité 3]



Ayant pour avocat constitué Me Kévin GOMEZ de la SCP LAVALETTE AVOCATS CONSEILS, avocat au barreau de POITIERS



Et ayant pour avocat plaidant Me Jean-Philippe POUSSET de la SCP LAVALETTE AVOCATS CONSEILS, avocat au barreau de la CHARENTE



INTIMÉE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA VIENNE

[Adresse 1]

[Localité 3]



Représentée par Mme [K] [Y], munie d'un pouvoir



INTERVENANTE VOLONTAIRE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES 

pour le compte de la Mutuelle Générale de la Police

[Adresse 4]

[Localité 2]



Représentée par la CPAM DE LA VIENNE en la personne de Mme [K] [Y], munie d'un pouvoir



COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 15 Février 2022, en audience publique, devant : 



Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président qui a présenté son rapport



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président

Madame Anne-Sophie DE BRIER, Conseiller

Monsieur Jean-Michel AUGUSTIN, Magistrat honoraire exerçant des fonctions juridictionnelles



GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE





ARRÊT :



- CONTRADICTOIRE 



- Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,



- Signé par Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président, et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



EXPOSÉ DU LITIGE :



Du 21 septembre au 9 octobre 2015, a été réalisé, sous l'égide de la commission de contrôle de l'agence régionale de santé Poitou-Charentes, un contrôle externe portant sur l'activité d'hospitalisation à domicile du centre hospitalier universitaire de [Localité 3] au titre de l'année 2014 dans le cadre duquel ont été examinés 150 séjours tirés au sort.



Les résultats du contrôle ont fait l'objet d'un rapport adressé à l'établissement le 27 novembre 2015.



Le 19 décembre 2015, le directeur général du centre hospitalier adressait au médecin conseil responsable du contrôle les observations en lecture de rapport établies par le service d'information médicale après concertation avec le service HAD.



Le 17 juin 2016, l'unité de coordination régionale T2A a informé le directeur du CHU de [Localité 3] de la décision par elle prise après examen du rapport de contrôle en sa séance du 8 juin 2016, par une LRAR ainsi rédigée :

'Au vu des éléments du rapport de contrôle, intégrant vos observations, je vous informer de la décision de l'UCR :

150 séjours sélectionnés et contrôlés.

Nombre de dossiers retenus en anomalie après passage en UCR : 123 

Numéros HAD des dossiers retenus en anomalie ... (suit la retranscription desdits numéros)'



Le 17 juin 2016, l'UCR adressait au médecin responsable du D.I.M. du centre hospitalier une LRAR ainsi rédigée : 

Suite au contrôle T2A de votre établissement qui s'est déroulé du 21 septembre au 09 octobre 2015, le rapport de contrôle a été examiné par l'UCR en sa séance du 8 juin 2016.

Après avoir pris connaissance de vos observations, l'UCR a souhaité vous faire part des motivations de ses décisions...

P.J.: décisions UCR.



Etait jointe à ce courrier, une feuille volante, intitulée 'motivation des décisions de l'UCR du 8 juin 2016 en réponse aux observations de l'établissement', datée du 16 juin 2016, développant la motivation retenue par l'UCR pour trois séjours (séjours n° 8, 72 et 139).



Par LRAR du 19 août 2016, la CPAM de la Vienne, agissant tant en son nom personnel que pour le compte d'autres organismes prestataires, a notifié au CHU de [Localité 3] un indu de prestations pour un montant de 161 084,66 €, après compensation avec des sous-facturations.



Ce courrier mentionnait qu'y étaient joints, d'une part, un 'tableau récapitulatif des divergences' explicitant, par organisme et pour chaque séjour concernés, la cause, la nature, le montant et la (les) date(s) de paiement par l'assurance maladie et les dates des séjours et, d'autre part, la liste des commissions de recours amiable.







Par acte du 1er février 2017, le CHU de [Localité 3] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Poitiers d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse ayant rejeté sa contestation.



Par jugement du 12 janvier 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Poitiers a :

- rejeté l'ensemble des demandes du CHU de [Localité 3],

- condamné le CHU de [Localité 3] à payer à la CPAM de la Vienne la somme de 156 424,93 € au titre des indus de prestations résultant de l'année 2014,

- rejeté toutes demandes plus amples ou contraires de chacune des parties,

- condamné le CHU de [Localité 3] aux dépens.



Au soutien de sa décision, le tribunal a considéré en substance :

- sur la motivation de la décision de l'UCR notifiée le 17 juin 2016, au visa des articles L211-1 et L211-2 du code de la sécurité sociale : 

> que le tribunal, saisi d'une contestation relative au remboursement d'un indu doit statuer sur le bien-fondé de la créance, indépendamment de l'éventuelle nullité de la décision de l'organisme pour défaut de motivation ou autre cause, 

> que cette décision consistant à indiquer quels dossiers sont en anomalie et ayant pour objet d'informer d'un élément fondant l'assiette de liquidation du contrôle n'est pas visée par l'article L211-2 et n'est donc pas soumise à une obligation de motivation, à la différence du recouvrement d'indu décidé par la caisse, 

- sur la motivation de la décision d'indu, au visa des articles L211-2 du code des relations entre le public et l'administration et R133-9-2 du code de la sécurité sociale : 

> qu'est régulièrement motivée la décision à laquelle est annexé un tableau récapitulatif énumérant, notamment, le numéro de l'assuré social, les nom et prénom du patient, les dates d'entrée et de sortie, le numéro de facture, le montant facturé, la date du paiement, le montant de l'indu et le motif de l'indu au regard des règles de tarification, 

>- qu'est joint à la notification du 19 août 2016 un tableau des divergences mentionnant pour chaque caisse la date d'entrée et sortie de patients, la durée des séjours hospitaliers, la nature de la facturation considérée comme anormale et à l'origine de l'indu, la date de versement de la part obligatoire, le montant surfacturé et subséquemment le montant de l'indu, mentions correspondant à celles exigées par l'article R133-9-2,

- que les motifs d'indu contestés sont fondés (pour des motifs détaillés en pages 4 à 7 auxquels il convient à ce stade de se référer purement et simplement),

- sur la liquidation de la créance d'indu : 

> que la caisse a commis une erreur dans le calcul de l'indu, de sorte que l'indu réclamé est d'un montant inférieur à celui exigible en application des arrêtés applicables, la caisse renonçant à réclamer la différence,

> que cette erreur n'a aucune incidence sur la validité de notification de l'indu ou de l'indu lui-même, 

> que les soins prodigués par le CHU ne nécessitaient nullement une hospitalisation à domicile voire selon d'autres modalités de prise en charge par une structure hospitalière de sorte que rien ne justifie que le CHU ait compétence exclusive pour les administrer et qu'une facturation hospitalière puisse leur être appliquée.



Le CHU de [Localité 3] a interjeté appel de cette décision par déclaration transmise au greffe de la cour le 9 février 2021.



L'affaire a été fixée à l'audience du 15 février 2022 à laquelle les parties ont développé oralement leurs conclusions respectivement déposées les 4 mai 2021 (CHU de [Localité 3]), 28 janvier 2022 (CPAM de la Vienne) et 7 février 2022 (CPAM des Yvelines, intervenant volontaire aux débats en cause d'appel).









Le centre hospitalier universitaire de [Localité 3] demande à la cour, statuant dans les limites de l'appel :

- à titre principal, d'annuler la notification de payer du 19 août 2016 à hauteur de 156 424,93 €,

- subsidiairement, de déduire des sommes indues celle de 12 520,90 €,

- de condamner la CPAM de la Vienne à lui payer la somme de 3 000 € en application de l'article 700 du C.P.C, outre les dépens.



La CPAM de la Vienne demande à la cour de confirmer le jugement entrepris et de condamner le CHU de [Localité 3] au remboursement de la somme de 156 424,93 € conformément à la notification d'indu du 19 août 2016.



La CPAM des Yvelines demande à la cour :

- de juger que la procédure de contrôle est régulière,

- de déclarer régulière et bien fondée l'action en répétition d'indu engagée par la CPAM de la Vienne pour le compte de la MGP,

- de déclarer régulière et bien fondée la notification de payer du 19 août 2016,

- de confirmer l'indu notifié par la CPAM de la Vienne pour le compte de la CPAM des Yvelines agissant pour les assurés de la Mutuelle Générale de la Police d'un montant de 1657,11 € et de condamner le centre hospitalier de [Localité 3] au paiement de cette somme, outre les entiers dépens.





MOTIFS





L'intervention volontaire en cause d'appel de la CPAM des Yvelines, organisme prestataire pour le compte d'assurés sociaux auprès de la MGP 75 (séjour n° 103, page 54 du rapport UCR) est régulière et recevable, au regard des dispositions de l'article 554 du C.P.C.





I - Sur la contestation de la régularité formelle de la procédure de recouvrement d'indu :





Le C.H.U. de [Localité 3] soutient qu'il n'a pas été en mesure de vérifier dans un délai raisonnable l'exactitude du calcul de l'indu dès lors que la décision de l'Unité de Coordination Régionale du contrôle externe, fondement de la notification de l'indu, est insuffisamment motivée au regard :

- des exigences de l'article L211-2 du code des relations entre le public et l'administration en ce que :

> cette décision qui ne retient pas les observations du CHU constitue une décision imposant une sujétion dans la mesure où le rapport de contrôle a été transmis à la caisse dans son état initial, en vue du calcul de l'indu, et qu'en ce sens elle constitue une décision soumise à motivation, 

> la notification d'indu du 19 août 2016 se borne à mentionner le rapport de contrôle, sans pour autant qu'il soit annexé au courrier, ce qui caractérise un défaut de motivation, 

- des dispositions du guide du contrôle externe de l'hospitalisation à domicile en ce que :

> il résulte de ce document, auquel se réfère le courrier de notification de contrôle du 20 juillet 2015, que l'UCR adresse à l'établissement un courrier en recommandé avec demande d'avis de réception l'informant de la prise en compte ou non de ses remarques et de la demande d'avis d'expert, le cas échéant, 

> le courrier du 17 juin 2016 adressé au directeur du CHU se borne à indiquer le nombre de dossiers retenus en anomalie par l'UCR et à préciser que les motivations des décisions ont été communiquées au médecin DIM,

> le courrier de même date adressé au responsable DIM comporte en annexe une page intitulée 'motivation des décisions de l'UCR du 8 juin 





2016 en réponse aux observations de l'établissement mais seuls 3 séjours sont mentionnés dans cette annexe, sur les 123 retenus en anomalie alors que les observations transmises sur le rapport portaient sur l'ensemble des séjours en désaccord,

> aucun de ces courriers ne vise le rapport de contrôle ni ne le reprend en annexe, de sorte que la motivation de la décision de l'UCR est inexistante,

> dans le tableau annexé à la notification d'indu, seuls sont mentionnés les jours pour lesquels existe un différentiel de valorisation entre l'avant et l'après contrôle, ce qui ne permet qu'une visualisation par séquence et non une visualisation ligne à ligne par GHT



En réponse, la caisse soutient, après rappel des textes applicables :



- sur la conformité à l'article L211-2 du code des relations entre le public et l'administration :



> s'agissant du courrier du 17 juin 2016 :

* qu'à défaut d'avoir saisi l'agence technique d'information sur l'hospitalisation dans les quinze jours de la notification d'indu, le CHU est mal fondé à faire valoir cet argument dans le cadre de la contestation du bien fondé de celui-ci,

* que le courrier de l'UCR informait le CHU qu'après examen du dossier en séance qu'il subsistait 123 anomalies sur les 150 séjours contrôlés et qu'il ne constitue pas l'une des décisions mentionnées à l'article L211-2, en ce qu'il porte sur un simple élément fondant l'assiette de liquidation du contrôle, 

* qu'aucun texte n'impose à l'UCR de motiver la réponse qu'elle apporte aux observations de l'établissement de santé,

* qu'il résulte de la combinaison des articles L121-1 et L121-2 du code des relations entre le public et l'administration que l'obligation de motivation n'a vocation à s'appliquer aux décisions des organismes de sécurité sociale que lorsqu'ils prennent des mesures à caractère de sanction, ce qui n'est pas le cas du courrier du 17 juin 2016,

* qu'en toute hypothèse, le courrier du 17 juin 2016 est parfaitement motivé en ce qu'il mentionne le nombre de dossiers retenus en anomalie après avoir pris en considération les observations du CHU, qu'il liste les numéros d'HAD retenus comme tels et qu'il indique que le médecin responsable du DIM a été destinataire des motivations des décisions de l'UCR,



> s'agissant du courrier de notification d'indu du 19 août 2016 :

* qu'il comporte l'ensemble des mentions exigées par l'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale,

* qu'y était joint un tableau récapitulatif des divergences reprenant pour chaque OGC les divergences, la caisse de rattachement, la date d'entrée et sortie du patient, le montant initial et le montant indu et les fiches argumentaires regroupant les OGC par motif d'indu, permettant au CHU d'avoir connaissance de l'origine et de la nature de l'indu,

* que le CHU a eu connaissance, en concertation avec le médecin du DIM, du groupement homogène de séjour retenu après contrôle puisqu'il figurait dans le rapport conclusif qui lui a été transmis en deux exemplaires dont l'un, portant les observations et la signature du directeur du CHU et du médecin du DIM a été retourné au médecin-conseil,

* que lorsqu'à la notification d'indu est annexé un tableau récapitulatif détaillé, l'établissement contrôlé a bien connaissance de la cause, de la nature et du montant de l'indu, les tableaux annexés comportant en l'espèce tous les éléments permettant d'identifier les dossiers les prestations concernées et 





de connaître les motifs de fait et de droit ayant conduit au refus de la tarification appliquée,

* que la preuve de l'annexion de ce tableau à la notification d'indu résulte des écritures mêmes du CHU devant la commission de recours amiable dans lesquelles il admet être en possession de celui-ci,



- sur la conformité au guide du contrôle externe :

> que le CHU a été informé et a pu faire valoir ses observations en toute connaissance de cause,

> que l'UCR a apporté des explications pour les séjours qu'elle a finalement retenus en HAD suite aux observations du CHU, ayant donc nécessairement pris ces observations en considération ;

> que la décision de l'UCR n'est pas soumise à une obligation de motivation, observations en compte.





SUR CE,





Sur la régularité de la procédure préalable à la notification de payer les sommes indûment perçues :



Le CHU de [Localité 3] conteste la régularité de la procédure suivie antérieurement à la notification de payer l'indu du 19 août 2016 en excipant du défaut et/ou de l'insuffisance de motivation des courriers du 17 juin 2016 emportant notification de la décision de l'UCR statuant en lecture du rapport de contrôle et des observations de l'établissement, en exposant notamment que n'a été communiquée qu'une partie infime de la motivation retenue par cette instance (relativement à 3 dossiers sur les 123 retenus en anomalie).



Il apparaît cependant :

- d'une part, que comme exactement retenu par les premiers juges, la décision de l'unité de coordination régionale constitue une décision préparatoire ayant pour objet d'informer l'organisme social, seul décisionnaire, d'un élément fondant l'assiette de liquidation du contrôle et ne relevant pas des décisions visées à l'article 211-2 du code des relations entre le public et l'administration, 

- d'autre part, s'agissant des engagements pris par référence au guide du contrôle externe (desquels il résulte en substance que l'UCR adresse à l'établissement un courrier, en recommandé avec avis de réception, l'informant de la prise en compte ou non de ses remarques et, éventuellement, de la demande d'avis d'expert) que le courrier du 17 juin 2016 est à cet égard suffisant, le guide n'imposant pas à ce stade, de communiquer à l'établissement les motifs sur lesquels l'UCR s'est fondée pour accueillir ou rejeter ses observations.



Le jugement déféré sera confirmé en ce qu'il a rejeté ce moyen de nullité.



Sur la régularité de la notification de payer les sommes indûment perçues :



Le 'tableau des divergences' joint à la notification de payer l'indu du 19 août 2016 (pièce 5 de l'appelant) est un tableau synoptique comportant pour chacun des dossiers concernés dont le codage ou la facturation sont contestés (regroupés par organismes prestataires) le numéro, les dates de début et fin, la durée du séjour, le motif de l'indu (dans la colonne intitulée 'divergence par rapport au séjour ou à la séquence établissement', par référence à une nomenclature d'anomalies), le montant du séjour avant et après contrôle, la date de versement de la part obligatoire, le montant des sur/sous facturations retenues, le montant des sommes à payer, en positif ou négatif.





Ce document est suffisant pour établir qu'au jour de la notification de l'indu, le centre hospitalier universitaire de [Localité 3] disposait de tous les éléments lui permettant d'avoir, au sens de l'article R133-9-1 I alinéa 2 du code de la sécurité sociale, en sa version alors en vigueur, issue du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 une connaissance précise de la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, sans qu'il fût nécessaire pour l'organisme social d'annexer à cette notification le rapport de contrôle de l'UCR.



Il convient en effet d'observer que l'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale n'impose à la caisse de préciser le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, que dans la mise en demeure faisant suite à une notification de payer demeurée vaine. 



Le jugement déféré sera en conséquence confirmé en ce qu'il a considéré que la notification d'indu du 19 août 2016 était régulière, le CHU de [Localité 3] ne justifiant pas d'un manquement au principe du contradictoire.





II - Sur la contestation du bien fondé de l'indu :





Au soutien de sa contestation du bien fondé de la demande de répétition d'indu, le CHU de [Localité 3] invoque :



- l'utilisation d'échelles tarifaires erronées, en exposant, au visa de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale :

> que la notification d'indu est intégralement viciée par le fait que les calculs de valorisation sont fondés sur une échelle tarifaire ne correspondant pas à la période des séjours contrôlés, la caisse ayant utilisé l'échelle 2013 pour valoriser les journées postérieures au 1er mars 2014 au lieu de l'échelle 2014 et l'échelle 2012 pour valoriser les séjours antérieurs au 1er mars 2014, au lieu de l'échelle 2013,

> qu'il s'agit d'une irrégularité de fond affectant le calcul de l'indu et non d'une simple erreur matérielle, 

> que cette erreur de calcul affecte la régularité de l'indu et non la procédure de recouvrement, en ce qu'elle l'a placé dans l'incapacité de vérifier ou contester les montants qui lui sont opposés,

> que le fait que cette erreur lui 'bénéficie' ne peut exonérer la caisse de ses conséquences et purger cette irrégularité de fond, de même que le fait que cet argument n'a pas été soulevé lors de la phase contradictoire de contrôle, le calcul de l'indu étant un acte technique postérieur à celle-ci,



- l'utilisation de règles de codage contraires au guide méthodologique de production des recueils d'information standardisés de l'hospitalisation à domicile, en exposant :

> sur le changement de valorisation portant sur les séjours 9, 10, 17, 32, 33, 49, 53, 61, 67, 72, 79, 87, 88, 89, 92, 95, 103, 105, 113, 114, 127, 140, 144 (traitements intraveineux considérés comme ne relevant pas d'une prise en charge en HAD) : que ces traitements n'ont pas obligatoirement appartenu à la réserve hospitalière et que doit être pris en compte le fait que le nombre de passages infirmiers par jour a pu être réduit à un seul en faisant bénéficier le patient des techniques disponibles permettant d'améliorer le confort de la prise en charge et l'autonomie et d'optimiser les ressources de l'HAD,

> sur les séjours 3, 4, 6, 7, 23, 36, 39, 47, 55, 71, 73, 86, 94, 100, 101, 109, 111, 118, 121, 124, 126, 129, 146, 147, 149, 150 (revalorisés soit pour désaccord sur la date de début/fin de séquences, soit pour désaccord sur la date d'entrée/fin du séjour) : que ces séjours ont pour caractéristique commune de relever du mode de prise en charge principal 'chimiothérapie anticancéreuse' et que les contrôleurs ont adopté une position non réglementaire, n'ayant accepté de prendre en compte au titre des journées d'hospitalisation HAD que les jours où a 





eu lieu l'administration effective du produit, 

> sur les séjours 39, 47, 55, 71, 73, 100, 109, 111, 118, 121, 126, 129, 145, 150 : (revalorisés soit pour désaccord sur la date de fin de séjour, soit en raison du fait qu'ils ne relèvent pas de l'HAD en ce qu'ils comportent une séquence élevant du mode prise en charge principal 'surveillance post-chimiothérapie' : que les contrôleurs n'ont jamais pu apporter de références textuelles ou issues de recommandations officielles ou de guides de bonnes pratiques pour asseoir leur position, 

> sur le séjour 132 rejeté au motif d'une non administration de la chimiothérapie anticancéreuse motivant l'admission : que le traitement Hydrea fait partie des chimiothérapies orales éligibles à l'HAD,

> sur le séjour 37 (désaccord sur la date de fin de séjour) : que la décision imposée au CHU constitue, au regard des articles L1110-1, R1112-1et R4127-47du code de la santé publique, une violation des principes généraux relatifs aux droits des patients et du Code de déontologie médicale, compte-tenu de l'obligation de continuité des soins, 

> sur les séjours 44, 117 et 123 (désaccord sur la date de fin de séjour) qu'au visa des articles L1110-5, R1112-58, R4127-32 du code de la santé publique, l'espacement de 24 à 48 heures ne peut être considéré comme disproportionné au regard de la nécessité de prendre une décision de sortie fondée médicalement (qui nécessitait l'intervention d'un spécialiste) et des contraintes inhérentes à l'organisation hospitalière, 

> sur le séjour 15 (désaccord sur la date de fin de séjour) que la prolongation de 48 heures n'est pas disproportionnée au regard de la nécessité de prendre une décision de sortie fondée médicalement qui ne pouvait se faire qu'avec un minimum de recul par rapport à l'arrêt de la thérapie

> sur le séjour 142 (désaccord concernant le codage du mode de prise en charge associé 'prise en charge psychologique ou sociale' : que les contrôleurs n'ont pas précisé les critères et indicateurs du degré de complexité qu'ils ont exclu,

> sur les séjours 4, 18, 37, 58, 106, 128 : (amputation de la durée des séjours d'une journée par récusation du dernier jour de l'hospitalisation HAD) : que le prononcé de la sortie des patients, la veille de leur sortie effective, constitue une violation caractérisée des principes généraux relatifs aux droits des patients et du code de déontologie médicale'

> sur les séjours 8, 18, 19, 27, 30, 34, 43, 57, 77, 81, 106 : qu'il convient de se référer aux explications techniques qui seront avancées dans des conclusions postérieures (qui n'ont jamais été remises et notifiées).



- subsidiairement, sur les modalités de calcul de l'indu :

> que la récusation d'un séjour comme ne relevant pas en tout ou partie de l'HAD ne ramène pas pour autant la prise en charge à 0 €,

> qu'il convenait de lui laisser le montant qu'il aurait reçu si la prise en charge contestée avait été réalisée dans le cadre de son activité externe,

> que la notification du 19 août 2016 méconnaît ce principe,

> qu'une reconstitution permet de constater qu'il aurait dû bénéficier d'une prise en charge à hauteur de la somme de 12 520,90 €, 

> qu'en ce qui concerne les actes externes ; il a déjà réglé les actes réalisés par les libéraux, au moyen du GHT versé par la caisse, qu'il en a opéré la reconstitution financière dans un tableau versé aux débats et qu'il doit pouvoir conserver la part du GHT couvrant ces charges, sauf à consacrer un enrichissement sans cause.



En réplique, la CPAM de la Vienne expose :



1 - sur l'utilisation d'échelles tarifaires erronées, après rappel des règles de fixation des éléments tarifaires des séjours en établissement de santé : 









> que le CHU lui-même, lorsqu'il a transmis ses facturations à la caisse s'est basé sur un barème ne correspondant pas aux arrêts tarifaires effectivement applicables,

> que l'erreur matérielle commise par l'organe de contrôle, qui pouvait être constatée à la lecture même du rapport de contrôle, est financièrement favorable au CHU, le montant retenu étant inférieur à ce qu'il aurait dû être par application des tarifs effectivement applicables, de sorte que le CHU ne justifie d'aucun grief,

> qu'elle ne concerne que les séjours pour lesquels a été validé l'HAD et que les séjours pour lesquels l'HAD n'a pas été considérée comme justifiée ne sont pas concernés (soit les séjours pour lesquels la colonne 'GT contrôlé' comporte une case vide),

> que seul un vice de procédure inhérent à l'article L133-4 du code de la sécurité sociale serait susceptible d'entraîner la nullité de l'indu, 

> que l'indu est bien fondé dans son principe bien que sous-évalué, au bénéfice du CHU et qu'elle s'engage à ne pas procéder à son recalcul,



2 - sur les règles de codage :



> sur les séjours 9, 10, 17, 32, 33, 49, 53, 61, 67, 72, 79, 87, 88, 89, 92, 95, 103, 105, 113, 114, 127, 140, 144 : que le changement de valorisation est justifié, le guide de référence stipulant, pour un adulte, la nécessité de plusieurs passages infirmiers par jour, 

> sur les séjours 3, 4, 6, 7, 23, 36, 39, 47, 55, 71, 73, 86, 94, 100, 101, 109, 111, 118, 121, 124, 126, 129, 146, 147, 149, 150 : 

* que, tant que les informations médicales concernant l'état de santé du patient n'évoluent pas, le patient reste dans la même séquence de soins (définie comme une période correspondant à l'état de santé du patient à un moment donné et à laquelle est affectée une tarification) dont la tarification est dégressive sur la durée du séjour, 

* que si les informations médicales évoluent au cours du séjour, un changement de séquence s'effectue et la tarification repart à 100 %,

* que les séjours litigieux concernent des séjours pour administration discontinue de chimiothérapie sous-cutanée, qu'il n'y a aucune trace d'intervention de l'HAD les jours où il n'y a pas d'injection de sorte que le CHU ne peut facturer des jours en HAD alors qu'aucun soin n'est délivré (appendice F du guide),

> sur les séjours 39, 47, 55, 71, 73, 100, 109, 111, 118, 121, 126, 129, 145, 150 (surveillance post-chimiothérapie) : 

* qu'il convient de se référer à l'appendice F du guide de référence ; 

* que les dossiers ne contiennent aucune mention relative à des effets secondaires inhabituels et intenses sur le patient justifiant une surveillance particulière,

> sur le séjour 132 : 

* dossier d'un patient admis pour une prise en charge prévue à l'avance mais s'étant avérée impossible compte-tenu des résultats d'un bilan biologique, les actes médicaux réalisés consistant seulement en une prise de sang , une lecture de bilan et une mise sous antibiothérapie, tous réalisables en consultation externe,

* aucuns soins complexes, fréquents et coordonnés tels que définis par l'article R6121-4-1 du code de la santé publique n'ont été dispensés,

> sur le séjour 37 : rejet de la facturation en HAD en raison de soins ne répondant pas à la définition de soins complexes, coordonnés et fréquents,

> sur les séjours 44, 117 et 123 (désaccord sur date de fin de séjour) : 

* séjours pour lesquels l'HAD a été maintenue pour des pansements qualifiés de 'conventionnels' par l'établissement 





lui-même, c'est-à-dire réalisables dans le secteur libéral, dans l'attente d'une consultation programmée,

* pendant ces journées d'attente la prise en charge ne répondait plus à la définition de soins complexes, fréquents et coordonnés et le maintien en hospitalisation dérogeait au principe de stricte économie énoncé à l'article L162-2-1 du code de la sécurité sociale, 

> sur le séjour 15 : séjour pour lequel l'HAD a été maintenu pour une surveillance par le réseau d'aide à domicile pour les insuffisants cardiaques ne comportant aucun soin pouvant être qualifié de complexe, fréquent et coordonné,

> séjour 142 : prise en charge psychologique ou sociale (appendice F, MP 25) : les éléments tracés au dossier n'apportent pas la preuve d'une situation particulièrement complexe et consommatrice de moyens, permettant ce codage, 

> séjours 4, 18, 37, 58, 106 et 128 (dernier jour d'hospitalisation) : séjours pour lesquels l'HAD a été maintenue pour préparer a sortie du patient, aucuns soins complexes, fréquents et coordonnés caractérisés,

> séjours 8, 18, 19, 27, 30, 34, 43, 57, 77, 81: aucune argumentation développée à ce sujet par le CHU.



3 - sur les modalités de calcul de l'indu :

> si l'hospitalisation à domicile n'est pas justifiée, les actes externes sont à régler aux professionnels de santé libéraux qui sont intervenus auprès du patient à domicile et non à la structure HAD qui n'aurait pas dû prendre en charge le patient, de sorte que les montants après contrôle sont ramenés à zéro pour le CHU,

> si le CHU verse aux débats la reconstitution financière des actes qui auraient dû être facturés, il ne rapporte pas la preuve du paiement effectués aux professionnels de santé libéraux.





SUR CE,





Sur l'utilisation de grilles tarifaires erronées :





Il est constant et non contesté que les séjours litigieux ont été facturés par le CHU et contrôlés par l'URC sur la base de grilles tarifaires erronées (grille 2012 au lieu de grille 2013 pour les séjours antérieurs au 1er mars 2014 et grille 2013, au lieu de grille 2014, pour les séjours compris entre le 1er mars et le 31 décembre 2014).



Cependant cette erreur partagée n'a aucune incidence sur la caractérisation du principe même d'un éventuel indu, fondée, non sur une surfacturation des soins par l'établissement de santé mais sur leur non-éligibilité même à la prise en charge, étant en outre observé que compte-tenu du caractère inflationniste de l'évolution des grilles tarifaires, le montant de l'indu retenu par la caisse est inférieur à celui résultant d'une évaluation sur la base des grilles effectivement applicables.



Cette situation ne saurait dès lors constituer une cause de nullité de la notification d'indu.



Sur l'éligibilité même des séjours litigieux à la prise en charge :



Le financement des établissements de santé est assuré par un mode de financement unique basé sur la tarification à l'activité ou ' T2A' mise en place en janvier 2004 dans les établissements publics et privés participant au service public hospitalier.









La T2A s'organise selon les règles suivantes : 

- à un séjour correspond un forfait de séjour et de soins appelé Groupe Homogène de Séjour (GHS) et un tarif, sachant qu'un GHS correspond à un Groupe Homogène de Malade (GHM) ' à savoir homogène en terme médical et de coût ' issu du PMSI ; 

- à un séjour peut également correspondre un forfait autre que le forfait GHS, par exemple le forfait ATU pour le passage dans un service d'urgence, 

- au forfait GHS peuvent s'ajouter des suppléments notamment un SRA (supplément soins particulièrement coûteux) selon certaines conditions.



Parallèlement à la T2A :

- les textes régissant1'hospitalisation en général (loi hospitalière du 31 juillet 1991), les autorisations et conditions techniques de fonctionnement des établissements, ainsi que les règles de nomenclature s'imposant aux professionnels de santé (Nomenclature Générale des Actes Professionnels et Classification Commune des Actes Médicaux) continuent à s'appliquer,

- deux décrets du 28 janvier 2005 et un arrêté du 31 janvier 2005 définissent les différentes catégories de prestations hospitalières, leur classification et leur prise en charge, pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. 



Comme le financement par la T2A repose sur une déclaration d'activité de l'établissement, le contrôle consiste à s'assurer que la prestation facturée par l'établissement de santé a été effectivement réalisée et correctement facturée.



En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ; ...

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. 

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. 

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. 

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. 

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. 

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. 

Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent. (L 133-4 du code de la sécurité sociale pris dans sa rédaction applicable au litige)









Dans le cadre de la contestation de l'indu, si la preuve du caractère indu des versements incombe à la CPAM, l'établissement de santé doit pouvoir justifier de ce que pour chaque acte litigieux visé par la notification de l'indu, le codage des actes médicaux qu'il a appliqué est pertinent au regard des nomenclatures et tarifs conventionnels applicables.



En l'espèce, le guide méthodologique auquel se réfèrent communément les parties dispose (page 36) que la rémunération de la structure d'HAD consiste essentiellement dans le versement d'un forfait journalier de séjour et de soins appelé groupe homogène de tarifs (GHT) dont le montant résulte de pondérations associées aux combinaisons autorisées de quatre variables fondamentales recueillies dans le système d'information décrit dans le guide : - un mode de prise en charge principal (par exemple : 'pansements complexes et soins spécifiques (stomies compliquées)', 'soins palliatifs', 'nutrition parentérale'...),

- un mode de prise en charge associé éventuel,

- l'indice de Karnofsky,

- une durée de prise en charge.



S'agissant des séjours 9, 10, 17, 32, 33, 49, 53, 61, 67, 72, 79, 87, 88, 89, 92, 95, 103, 105, 113, 114, 127, 140, 144 (traitements intraveineux considérés comme ne relevant pas d'une prise en charge en HAD) :

 

Le guide méthodologique 2014 (page 48, MP 03) subordonne la prise en charge en HAD à la nécessité de plusieurs passages infirmiers par jour.



La caisse soutient exactement que les techniques disponibles et leur rationalisation (en l'espèce, administration des traitements au moyen de la pose d'une voie centrale veineuse couplée avec un diffuseur ou une pompe programmable impliquant un seul passage quotidien d'infirmier, cf. observations du CHU, pièce 2 de la caisse) doivent tendre à éviter le recours à l'hospitalisation, tant en établissement qu'à domicile et qu'un passage quotidien unique d'un infirmier ne justifie pas une hospitalisation à domicile dans la mesure où, dans cette hypothèse, les soins peuvent être dispensés en mode ambulatoire.



En conséquence, il convient de déclarer que la caisse est bien fondée à réclamer à l'établissement de soins un indu de ce chef, le jugement déféré étant confirmé de ce chef.



S'agissant des séjours 3, 4, 6, 7, 23, 36, 39, 47, 55, 71, 73, 86, 94, 100, 101, 109, 111, 118, 121, 124, 126, 129, 146, 147, 149, 150 (code MP05, chimiothérapie anticancéreuse, revalorisés soit pour désaccord sur la date de début/fin de séquences, soit pour désaccord sur la date d'entrée/fin du séjour) : 



Le guide méthodologique prévoit (page 51) :

- que la prise en charge comporte l'examen clinique et la vérification des critères biologiques préalables, l'administration du traitement, la surveillance médico-soignante, le diagnostic, le traitement et la surveillance des effets secondaires correspondant au(x) jour(s) d'administration,

- qu'en cas d'administration discontinue mais fréquemment répétée, le codage se fait en continu jusqu'au dernier jour d'administration et qu'une cotation discontinue, entraînant un changement de séquence, n'est possible que lorsque l'intervalle entre deux administrations est supérieur à cinq jours,

- que l'utilisation de ce mode de prise en charge est justifiée les jours d'administration de la chimiothérapie anticancéreuse ou de la thérapeutique ciblée, par voie parentérale, cutanée ou orale.

















Le premier juge a exactement considéré que, s'agissant de situations dans lesquelles il n'est justifié d'aucuns autres soins que ceux relatifs à l'administration du traitement dans le cadre de séjours pour administration discontinue de chimiothérapie sous-cutanée, entraînant automatiquement des ruptures de séquences d'HAD, les dates d'entrée et sortie retenues par les contrôleurs sont justifiées. 



En conséquence, il convient de déclarer que la caisse est bien fondée à réclamer à l'établissement de soins un indu de ce chef, le jugement déféré étant confirmé de ce chef.



S'agissant des séjours 39, 47, 55, 71, 73, 100, 109, 111, 118, 121, 126, 129, 145, 150 (MP13, surveillance post-chimiothérapie anticancéreuse) :



Le guide de référence (page 63) prévoit que la surveillance post-chimiothérapie anticancéreuse comporte le diagnostic, le traitement et la surveillance médicosoignante des effets secondaires inhabituels et intenses à court terme d'une chimiothérapie anticancéreuse hospitalière : soins de cathéter, surveillance infectieuse, biologique, hématologique et nutritionnelle, que le codage doit être justifié en fonction des effets secondaires observés ou potentiels et que le dossier du patient doit intégrer le protocole de chimiothérapie reçu et les modalités de surveillance du traitement.



Il doit être considéré que , nonobstant le protocole interne mis en place au sein de l'établissement, à défaut de justification de la nécessité, pour chacun des patients concernés, d'une surveillance post-jour d'administration du traitement en raison d'effets secondaires inhabituels et intenses avérés ou potentiels, les conditions de prise en charge au titre du codage MP 13 ne sont pas réunies.



En conséquence, il convient de déclarer que la caisse est bien fondée à réclamer à l'établissement de soins un indu de ce chef, le jugement déféré étant confirmé de ce chef.



S'agissant du séjour 132 (chimiothérapie anticancéreuse, code MP05) :



L'examen du dossier établit que le traitement de chimiothérapie programmé n'a pu être réalisé en suite d'un bilan biologique contraire et qu'il a été administré au patient un traitement par voie orale, à base d'un médicament dénommé Hydrea.



Le guide méthodologique (page 51) que ce mode de prise en charge correspond d'une part à la chimiothérapie anticancéreuse et d'autre part à l'administration de thérapeutiques ciblées, que son utilisation est justifiée les jours d'administration de chimiothérapie anticancéreuse ou de la thérapeutique ciblée, par voie parentérale, cutanée ou orale, que la chimiothérapie par voie orale ne peut donner lieu à son utilisation que lorsqu'elle est soumise à une prescription restreinte correspondant à l'une des deux conditions suivantes : médicament réservé à l'usage hospitalier, médicament à prescription hospitalière et nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement.



C'est à bon droit que les premiers juges considérant, d'une part, que le programme de soins initialement prévu n'a pas été exécuté et, d'autre part, que l'Hydrea, administré en substitution, est un médicament de liste 1 pouvant être prescrit par un médecin libéral sans surveillance particulière, ont considéré que cette thérapie ne relevait pas du code MP15.



En conséquence, il convient de déclarer que la caisse est bien fondée à réclamer à l'établissement de soins un indu de ce chef, le jugement déféré étant confirmé de ce chef.













S'agissant du séjour 37 (désaccord sur la date de sortie) :



Aucun élément objectif et vérifiable du dossier n'établit que les soins prodigués en sortie d'hospitalisation au patient répondaient aux conditions de prise en charge (complexité et fréquence) telles que définies à l'article R6121-4-1 du code de la santé publique au titre d'une HAD.



Considérant que l'HAD obéit ainsi à des règles spécifiques et ne peut être remboursée, en l'absence de réunion de ses conditions de prise en charge, à d'autres fins, notamment de simple relais entre une hospitalisation et une prise en charge par le secteur libéral, le jugement déféré sera confirmé en ce qu'il a dit que ce motif d'indu était fondé.





S'agissant des séjours 44, 117 et 123 (désaccord sur date de sortie) :



Les premiers juges ont exactement considéré que, le contrôle ayant démontré que les soins complexes et répétés, caractéristiques de l'HAD, ont été arrêtés avant la date de fin de séjour retenue par le CHU et que pendant cette période n'ont été prodigués que des soins 'courants' ou 'conventionnels', le motif d'indu retenu par la caisse était justifié.



S'agissant du séjour 15 (date de fin de séjour) :



Le jugement déféré doit être confirmé en ce qu'il a considéré que s'agissant d'un séjour pour lequel l'HAD a été maintenue pendant 48 heures après l'arrêt du traitement (injection de diurétique) ayant justifié sa mise en place, afin d'organiser une surveillance par un réseau d'aide à domicile pour les insuffisants cardiaques, cette surveillance ne constituait pas un acte complexe et/ou fréquent justifiant sa poursuite.



S'agissant du séjour 142 (refus de prise en charge d'une facture de prise en charge psychologique ou sociale MP25) :



Le jugement déféré sera également confirmé en ce qu'il a considéré que ce motif d'indu était justifié, à défaut d'élément du dossier établissant que cette prise en charge correspondait aux critères requis par le guide méthodologique (nécessité de l'intervention d'un psychologue ou d'un assistant social du fait d'une situation particulièrement complexe et consommatrice de moyens, tracée dans le dossier du patient)



S'agissant des dossiers 4, 18, 37, 58, 106 et 128 (refus de prise en charge du dernier jour d'HAD) :



Le jugement déféré sera confirmé en ce qu'il a considéré que ce motif d'indu était justifié, au regard des critères de prise en charge de l'HAD définis à l'article 6121-4-1 du code de la santé publique auxquels ne peut correspondre une prolongation uniquement destinée à assurer un relais avec une prise en charge par le secteur libéral, la caisse soulignant avec pertinence que la sortie d'un patient doit s'organiser en amont et qu'elle n'a pas à supporter les frais liés à un défaut d'organisation de l'établissement de santé.



S'agissant des séjours 8, 18, 19, 27, 30, 34, 43, 57, 77 et 81 :



Force est de constater qu'en cause d'appel (pas plus qu'en première instance), le CHU de [Localité 3] n'a développé de moyen argumenté de contestation des refus de prise en charge opposés par l'UCR et la caisse de sorte que doit être confirmé le jugement qui, après avoir constaté que les motifs d'indu retenu pour ces séjours en raison soit de soins ni complexes ni fréquents ou de l'arrêt de ces soins avant la fin de la période d'hospitalisation facturée sont fondés, a rejeté ce chef de contestation.









Le jugement déféré sera en conséquence confirmé en ce qu'il a fixé la créance de répétition de l'organisme social à la somme de 156 424,90 € sauf, tenant compte de l'intervention volontaire de la CPAM des Yvelines, à dire que cette créance se répartit à concurrence de 154 767,79 € au bénéfice de la CPAM de la Vienne et 1 657,11 € au bénéfice de la CPAM des Yvelines.





III - Sur la demande reconventionnelle subsidiaire du CHU de [Localité 3] :

 



Soutenant que la récusation d'un séjour comme ne relevant pas en tout ou partie d'une hospitalisation à domicile ne ramène pas pour autant la prise en charge par l'assurance-maladie à 0 € et qu'il convient de lui laisser le montant qu'il aurait reçu si la prise en charge contestée avait été réalisée dans le cadre de son activité externe, demande à la cour de déduire de la créance de répétition le montant (12 520,90 € selon tableau de reconstitution financière) des actes externes réalisés par les libéraux qu'il a déjà réglé au moyen du GHT versé par l'organisme social.



La caisse soutient cependant exactement, d'une part, que si l'HAD n'est pas justifiée, les actes externes sont à régler aux professionnels de santé libéraux qui sont intervenus auprès du patient à domicile et non à la structure HAD qui n'aurait pas dû le prendre en charge, de sorte que les montants après contrôle sont ramenés à zéro et, d'autre part, que le CHU ne rapporte pas la preuve des paiements effectués aux professionnels de santé libéraux, laquelle ne peut s'évincer du seul tableau synoptique incomplet annexé à son argumentaire de contestation adressé à l'UCR.



Le CHU sera en conséquence débouté de sa demande reconventionnelle subsidiaire tendant à voir prononcer compensation avec sa propre créance de remboursement d'honoraires prétendument réglés à des professionnels de santé libéraux, le jugement déféré étant confirmé en ce qu'il a rejeté ce chef de demande.





IV - Sur les demandes accessoires :





Le jugement déféré sera confirmé en ce qu'il a condamné le CHU de [Localité 3] aux dépens de première instance.



Le CHU de [Localité 3] qui succombe sera condamné aux dépens d'appel et débouté de sa demande au titre de l'article 700 du C.P.C.





PAR CES MOTIFS,

LA COUR,

Statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort : 



Vu le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Poitiers en date du 12 janvier 2021,



Déclare recevable l'intervention volontaire en cause d'appel de la CPAM des Yvelines, agissant pour les assurés de la Mutuelle Générale de la Police,



Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions sauf, tenant compte de l'intervention volontaire de la CPAM des Yvelines, à dire que la créance de répétition d'indu se répartit à concurrence de 154 767,79 € au bénéfice de la CPAM de la Vienne et 1 657,11 € au bénéfice de la CPAM des Yvelines,









Condamne en conséquence le CHU de [Localité 3] à payer les sommes de :

- 154 767,79 € à la CPAM de la Vienne,

- 1 657,11 € à la CPAM des Yvelines, 

- augmentées des intérêts au taux légal à compter de la réception de la notification de l'indu,



Ajoutant au jugement entrepris :



- Déboute le CHU de [Localité 3] de sa demande en application de l'article 700 du C.P.C.,



- Condamne le CHU de [Localité 3] aux dépens d'appel.



LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,