Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 16 mai 2022

ARRET 

N° 287





[X]





C/



CPAM ROUBAIX TOURCOING







JR





COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 16 MAI 2022



*************************************************************



N° RG 20/05076 - N° Portalis DBV4-V-B7E-H4E3



JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE (Pôle Social) EN DATE DU 15 septembre 2020





PARTIES EN CAUSE :





APPELANTE





Madame [H] [X]

23 rue Ogier de Bousbecque

Appartement 6

59200 TOURCOING





Représentée par Me Gaëlle DEFER, avocat au barreau d'Amiens substituant Me Marine CRAYNEST, avocat au barreau de LILLE, vestiaire : 0196











ET :





INTIME





La CPAM ROUBAIX TOURCOING, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

2 Place Sébastopol

CS 40700

59208 TOURCOING CEDEX





Représentée par Mme [O] [U] dûment mandatée











DEBATS :



A l'audience publique du 08 Novembre 2021 devant Mme Jocelyne RUBANTEL , Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 04 Janvier 2022.



Le délibéré de la décision initialement prévu au 04 Janvier 2022 a été prorogé au 16 Mai 2022.





GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme [N] [W]





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Madame [R] [K] en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Madame Jocelyne RUBANTEL, Président, 

Mme Chantal MANTION, Président,

et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 16 Mai 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Madame Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Marie-Estelle CHAPON, Greffier. 



*

* *



DECISION





Prise en charge au titre d'une affection longue durée depuis le 7 avril 2015, Mme [X] a été en congé maternité puis en congé parental.

La caisse primaire d'assurance maladie de Roubaix-Tourcoing a opposé un refus de prise en charge d'un arrêt de travail pour maladie du 26 novembre 2018 au 31 décembre 2018, prolongé jusqu'au 20 janvier 2019.



Saisi par Mme [X] d'une contestation de la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance de Roubaix-Tourcoing, le tribunal judiciaire de Lille par jugement prononcé le 15 septembre 2020 a :



- déclaré le recours recevable mais mal fondé,

- débouté Mme [X] de ses demandes,

- condamné Mme [X] aux dépens de l'instance.



Par courrier recommandé du 6 octobre 2020, Mme [X] a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié par courrier dont elle avait accusé réception le 16 septembre 2020.

Aux termes de ses conclusions communiquées au greffe le 27 janvier 2021, auxquelles elle s'est rapportée à l'audience, Mme [X] demande à la cour de :



- faire droit à l'ensemble de ses demandes,

- débouter la caisse primaire d'assurance maladie de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions,

- infirmer le jugement rendu par le pôle social de Lille en ce qu'il a :

déclaré le recours recevable mais mal fondé,

débouté Mme [X] de ses demandes,

condamné Mme [X] aux dépens,

- constater l'irrégularité de la notification du refus de prise en charge de l'arrêt de travail de Mme [X],

- dire que la pension d'invalidité accordée à Mme [X] sera due rétroactivement au 26 novembre 2018,

- condamner la caisse primaire d'assurance maladie aux entiers dépens d'instance et d'appel.



La caisse primaire d'assurance maladie de Roubaix-Tourcoing aux termes de ses conclusions communiquées au greffe le 17 août 2021, auxquelles elle s'est rapportée à l'audience, demande à la cour de :



- la recevoir en ses conclusions,

- confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu par le pôle social de Lille le 15 septembre 2020,

- débouter Mme [X] de ses demandes, fins et conclusions,

- confirmer le refus d'indemnisation de l'arrêt de travail du 26 novembre 2018,

- débouter Mme [X] de sa demande de pension d'invalidité rétroactive au 26 novembre 2018,

- condamner Mme [X] aux entiers dépens de l'instance.



Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des demandes des parties et des moyens qui les fondent.



Motifs



Il est acquis et non contesté que Mme [X] a été prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie de Roubaix Tourcoing au titre d'une affection de longue durée à compter du 7 avril 2015.



Pour opposer un refus de prise en charge de l'arrêt maladie de l'assurée à compter du 26 novembre 2018, la caisse primaire a considéré qu'elle avait bénéficié d'indemnités journalières pendant 3 ans au titre de cette affection longue durée et qu'elle ne justifiait pas d'une reprise de travail d'au moins une année pour pouvoir bénéficier à nouveau d'indemnités journalières en rapport avec cette pathologie.



En vertu des dispositions de l'article L 323-1 du code de la sécurité sociale, l'indemnité journalière servie au titre d'une affection longue durée répond à un cycle de de trois ans, soit en l'espèce du 7 avril 2015 au 6 avril 2018.



Mme [X] ne justifiant pas d'une reprise d'activité d'au moins un an, la caisse primaire a à bon droit opposé un refus de prise en charge de l'arrêt maladie.



L'appelante , se fondant sur les dispositions de l'article R 341-8 du code de la sécurité sociale, reproche à la caisse primaire d'assurance maladie de lui avoir notifié ce refus non par lettre recommandée, mais par lettre simple sur son interface Ameli, alors qu'elle aurait dû l'informer dès le 26 novembre 2018.

En vertu des dispositions de l'article R 341-8 du code de la sécurité sociale, la caisse primaire d'assurance maladie est tenue de faire connaître à l'assuré par lettre recommandée aussitôt qu'elle se trouve à même d'apprécier son état, la date à partir de laquelle il ne peut plus prétendre aux prestations de l'assurance maladie en raison de la stabilisation dudit état.

Elle lui fait connaître, dans les mêmes conditions, sa décision de procéder à la liquidation, à son profit, d'une pension d'invalidité, si elle estime qu'il présente une invalidité réduisant au moins des deux tiers sa capacité de gain.



Ce texte s'applique à l'hypothèse où un assuré est déjà pris en charge au titre d'un arrêt maladie et que la caisse estime que cette prise en charge n'est plus justifiée.



La caisse primaire n'était donc pas tenue d'informer Mme [X] de son refus de prise en charge par une lettre recommandée.



La caisse n'était pas en mesure, contrairement à ce que soutient l'appelante, de prendre sa décision dès réception de l'arrêt maladie, puisqu'elle devait consulter son médecin conseil.



En effet, le certificat médical mentionnait que l'arrêt de travail était en lien avec l'affection de longue durée, et que son appréciation relevait d'un avis médical, de la seule compétence du médecin conseil.



Mme [X] reproche encore à la caisse primaire d'assurance maladie de ne pas l'avoir informée de son droit à bénéficier d'une pension d'invalidité dès le 26 novembre 2018 se fondant sur les dispositions de l'article R 341-9 du code de la sécurité sociale.



Selon l'article R 341-9 susvisé, la caisse primaire statue sur le droit à pension après avis du contrôle médical dans le délai de deux mois à compter soit de la date à laquelle elle a adressé à l'assuré la notification prévue aux deuxième alinéa de l'article R 341-8, soit à la date à laquelle la demande lui a été adressée par l'assuré.

Elle apprécie notamment, en se conformant aux dispositions des articles L 341-1 et L 341-3, si l'affection ou l'infirmité dont l'assuré est atteint réduit au moins des deux tiers sa capacité de gain.

Elle détermine la catégorie dans laquelle l'assuré doit être classé aux termes de l'article L 341-4.

Elle notifie sa décision à l'intéressé avec demande d'avis de réception. Le défaut de réponse de la caisse dans le délai de deux mois prévu au premier alinéa du présent article vaut décision de rejet et ouvre droit de recours à l'assuré.



Mme [X] soutient que la caisse ne l'a pas avisée de ce droit, et sollicite l'attribution de la pension d'invalidité à compter du 26 novembre 2018.



Comme indiqué précédemment, le texte invoqué par l'appelante pour fonder sa demande est inapplicable, les article R 341-8 et R 341-9 ne s'appliquant qu'à l'hypothèse où l'assuré social bénéficie d'une prise en charge au titre de l'arrêt maladie, et que la caisse primaire estime que l'état de santé ne justifie plus de cette prise en charge.



Telle n'était pas la situation de Mme [X], dont l'arrêt maladie du 26 novembre 2018 n'a jamais fait l'objet d'une prise en charge.



La caisse primaire d'assurance maladie n'a donc commis aucun manquement à son obligation d'information, et par conséquent, le jugement déféré doit être confirmé en toutes ses dispositions.



Dépens



Conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, Mme [X] est condamnée aux dépens.





PAR CES MOTIFS



La cour, statuant par arrêt rendu publiquement par mise à disposition au greffe, contradictoire, en dernier ressort,



Déboute Mme [X] de l'ensemble de ses demandes,



Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu par le pôle social de Lille le 15 septembre 2020,



Condamne Mme [X] aux dépens de l'instance.





Le Greffier,Le Président,