Cour d’appel · 5e chambre Pole social — 17 mai 2022

ARRÊT N°

R.G : N° RG 20/00704 - N° Portalis DBVH-V-B7E-HVDK

CRL/DO

TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE NIMES

22 janvier 2020

RG:18/01020

S.A.R.L. [4]

C/

LA CPAM

COUR D'APPEL DE NÎMES

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 17 MAI 2022

APPELANTE :

S.A.R.L. [4]

[Adresse 5]

[Adresse 5]

[Localité 3]

représentée par M. [P] [I] en vertu d'un pouvoir général

INTIMÉE :

LA CPAM

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par Me Coralie GARCIA BRENGOU de la SCP TOURNIER & ASSOCIES, avocat au barreau de NIMES

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l'article 945-1 du code de Procédure Civile, sans opposition des parties.

Elle en a rendu compte à la Cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision

DÉBATS :

à l'audience publique du 15 Mars 2022, où l'affaire a été mise en délibéré au 17 Mai 2022

Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel ;

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, rendu en dernier ressort, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 17 Mai 2022, par mise à disposition au greffe de la Cour

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES

Le 25 juillet 2017, la S.A.R.L. [4] a sollicité pour le compte de M. [V] [C] la prise en charge de la prolongation d'un traitement d'assistance respiratoire sous forme d'oxygénothérapie par concentrateur, prescrit par le docteur [B] [H] pour une durée de un an à compter du 20 octobre 2017.

Le 10 août 2017, les mutuelles du Soleil ( RAM ), organisme conventionné de la caisse Régime Social des Indépendants, a notifié à M. [V] [C] et à la société [4], une décision de refus de prise en charge au motif suivant : 'veuillez vous reporter à nos courriers de refus du 17/10 et 17/11/2016", les duplicatas des dits courriers étant joints et indiquant comme motif de refus de prise en charge de ce même traitement pour une période antérieure : ' hors critères de prise en charge'.

Le 4 septembre 2018, la Commission de Recours Amiable de la caisse Sécurité sociale des indépendants, venant aux droits du Régime Social des Indépendants a rejeté le recours formé contre cette décision par la S.A.R.L. [4] , et confirmé la décision de refus de prise en charge considérant qu'en application de la liste des produits et prestations remboursables articles R 165-1, R 165-23, R 165-24, R 165-25 du code de la sécurité sociale, vu l'avis du médecin conseil régional a qui a été transmis le dossier, elle décidait , compte-tenu des précisions susvisées de rejeter la demande, conformément à l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale ( LPP titre I chap I section 1 'dispositifs médicaux pour le traitement maladie respiratoire')'.

La S.A.R.L. [4] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Gard d'un recours contre cette décision.

Par jugement du 22 janvier 2020, le tribunal judiciaire de Nîmes, désormais compétent pour connaître de ce litige, a :

- déclaré recevable le recours de la SARL [4],

- débouté la SARL [4] de toutes ses demandes, fins et conclusions,

- confirmé la décision de la Commission de Recours Amiable en date du 4 septembre 2018,

- condamné la SARL [4] aux dépens de l'instance.

Par lettre recommandée avec demande d'avis de réception adressée le 21 février 2020, la société [4] a régulièrement interjeté appel de cette décision. Enregistrée sous le numéro RG 20/704, l'examen de cette affaire a été appelé à l'audience du 15 mars 2022.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, la société [4] demande à la cour de :

- déclarer recevable son recours,

- d'annuler les décisions rendues par la caisse Régime Social des Indépendants Mutuelles du Soleil et sa Commission de Recours Amiable en date des 10/08/2017 et 04/09/2018 pour insuffisance de motivation,

- d'ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (Prolongation OLT 1.00 Oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code LPP 1136581 ) de M. [C] [V], pour la période du 20/07/2017 au 19/10/2018 inclus,

- d'infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse Régime Social des Indépendants Mutuelles du Soleil et de sa Commission de Recours Amiable en date des 10/08/2017 et 04/09/2018,

- de réformer le jugement entrepris par le tribunal judiciaire de Nîmes en date du 22/01/2020,

- d'assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire,

- de débouter la caisse Régime Social des Indépendants Languedoc Roussillon de l'ensemble de ses demandes,

A titre subsidiaire,

- d'ordonner la désignation d'un expert médical dont la mission sera de déterminer si l'appareillage qui a été mis en place pour M. [V] [C] était justifié au vu de son état de santé et de dire au titre de quel forfait le traitement doit donc être pris en charge.

Au soutien de ses demandes fondées sur de multiples décisions de tribunaux des affaires de sécurité sociale, la S.A.R.L. [4] considère, au visa des articles L211-1 à L211-18 du code des relations entre le public et les administrations, que les décisions de refus de prise en charge en date des 10/08/2017 et 04/09/2018 sont insuffisamment motivées en ce qu'elles ne lui permettent pas de connaître précisément les éléments qui auraient fait défaut dans le dossier de M. [V] [C], et ce d'autant plus que le tribunal de grande instance de Nîmes par jugement du 27 février 2019, a considéré que la décision de refus du 17 novembre 2016 était insuffisamment motivée et l'a annulée.

Elle considère que la nécessité médicale de ce traitement, qui est une prolongation de prise en charge, est attestée, que la prescription a été établie par le docteur [B], que sa nécessité a été confirmée par celui-ci dans un courrier en date du 4 janvier 2017 qu'elle dit verser aux débats et par le docteur [E], selon certificat également versé aux débats, que la prescription mentionne au surplus une cas particulier ' insuffisance cardiaque globale', et que M. [V] [C] a été hospitalisé selon compte-rendu en date du 29 juillet 2016 en raison d'une ' détresse respiratoire aigüe avec bronchospasme évident et crise de panique' et que la 'saturation (était) correcte sous oxygène'.

Elle rappelle qu'elle intervient en qualité de prestataire de service, la nécessité du traitement étant certifiée par le médecin prescripteur.

Enfin, elle considère que l'absence de nouvelle gazométrie depuis juillet 2016 ne fait pas obstacle à la prise en charge, dès lors que celle-ci intervient au titre des situations particulières, lesquelles ont par essence vocation à s'appliquer lorsque les critères classiques de prise en charge ne sont pas réunis.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées, soutenues et complétées oralement lors de l'audience, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard, venant aux droits de la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants du Languedoc Roussillon, demande à la cour de :

- rejeter l'appel de la société [4] à l'encontre du jugement du tribunal de grande instance de Nîmes du ( sic ),

- débouter la société [4] de l'ensemble de ses demandes,

- confirmer la décision de la Commission de Recours Amiable du 04/09/2018,

- condamner la Société [4] aux entiers dépens.

Au soutien de ses demandes, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard, après avoir rappelé les dispositions légales applicables, considère que, eu égard aux deux décisions précédentes de rejet de demande de prise en charge, confirmée par décisions judiciaires, les décisions de refus de prise en charge et de la Commission de Recours Amiable sont suffisamment motivées pour permettre à la SARL [4] de connaître les motifs du refus, à savoir le non respect des critères de la LPP.

Sur le fond, elle estime que les critères médicaux imposés par la nomenclature LPP ne sont pas réunis, pas plus que ceux relatifs à la nécessité de respecter la procédure d'entente préalable avant la mise en place du traitement, et que la décision de refus de prise en charge est également justifiée de ce chef.

Enfin, elle s'oppose à la demande de complément d'expertise dans la mesure où l'examen actuel de M. [V] [C] ne permettrait pas de répondre à la nécessité de la mise en place d'un traitement en 2017; et qu'au surplus, dans le cadre de la procédure relative au refus de prise en charge du forfait initial, une expertise médicale avait été ordonnée, laquelle avait conclu à l'absence de justification médicale de la mise en place de ce traitement.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l'audience.

MOTIFS :

Selon l'article L165-1 du code de la sécurité sociale , dans sa version applicable au litige, « Le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L161-37 (...) . Les conditions d'application du présent article, notamment les conditions d'inscription sur la liste (') sont fixées par décret en Conseil d'Etat. La procédure et les conditions d'inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité et leur mode d'utilisation. »

L'article R165-1 du même code précise que les produits et prestations mentionnés à l'article L165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L4311-1 et L4321-1 et au 6° de l'article R4322-1 du code de la santé publique , que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé (') dénommée " Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé ". (...) »

Selon l'article R165-23 du code de la sécurité sociale l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil ; l'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable.

La liste des produits et prestations remboursables (LPPR) prévoit au titre 1 sous section 2 paragraphe 1 oxygénothérapie que cette assistance respiratoire est soumise à entente préalable : « la prise en charge est assurée après accord préalable demandé et renseigné par le médecin prescripteur lors de la première prescription, trois mois plus tard dans le cadre du premier renouvellement et une fois par an lors des renouvellements suivants; la réponse de l'organisme de sécurité sociale doit être adressée dans les délais prévus à l'article R165-23 du code de la sécurité sociale »

La liste qui concerne le présent litige est celle qui énumère les conditions générales et particulières ouvrant droit à la prise en charge et au remboursement Initiale OLT 1.00 Oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code LPP 1136581 : Dispositifs médicaux, matériels et produits pour le traitement de pathologies spécifiques. Dispositifs médicaux pour le traitement des maladies respiratoires et oto-rhino-laryngologiques. Oxygénothérapie à long terme en poste fixe, OLT 1.00 Forfait hebdomadaire OLT 1.00 pour la prise en charge des patients répondant aux conditions d'attribution de l'oxygénothérapie de longue durée quotidienne sans déambulation, avec déambulation de moins d'une heure par jour, avec un concentrateur en poste fixe.

Conditions générales d'attribution de l'oxygénothérapie de long terme :

- Conditions d'attribution communes à l'oxygénothérapie de longue durée quotidienne et l'oxygénothérapie de déambulation exclusive. L'oxygénothérapie de longue durée quotidienne et l'oxygénothérapie de déambulation exclusive ont des conditions identiques d'attribution (qualité des prescripteurs, durée de prescription, modalités de suivi de l'observance et critères de choix de la source mobile (lorsqu'elle est prescrite), définies ci-dessous :

* Qualités des prescripteurs : Toute prescription de l'oxygénothérapie à long terme (prescription initiale et renouvellement) doit être réalisée par un pneumologue, un médecin d'un centre de ressources et de compétences de la mucoviscidose, un médecin d'un centre de compétences de l'hypertension artérielle pulmonaire ou un pédiatre ayant une expertise en insuffisance respiratoire chronique de l'enfant. En établissement d'hébergement pour personne âgée (EHPAD) le renouvellement peut être fait par le médecin coordonnateur, après avis d'un prescripteur.

* Durée de la prescription : La prescription initiale est valable pour une durée de trois mois. Le renouvellement est réalisé trois mois après la prescription initiale puis chaque année.

*Accord préalable : La prise en charge est assurée après accord préalable demandé et renseigné par le médecin prescripteur lors de la première prescription, trois mois plus tard dans le cadre du premier renouvellement et une fois par an lors des renouvellements suivants. La réponse de l'organisme de sécurité sociale doit être adressée dans les délais prévus à l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.

* Suivi de l'observance : L'observance du traitement par oxygénothérapie à long terme doit être évaluée régulièrement et, au minimum, lors de chaque renouvellement par le médecin prescripteur.

(...)

Conditions d'attribution propres à l'oxygénothérapie de longue durée quotidienne - Conditions de prescription : La prescription initiale de l'oxygénothérapie de longue durée quotidienne nécessite deux mesures des gaz du sang artériel en air ambiant, à au moins 15 jours d'intervalle, et une mesure des gaz du sang artériel sous oxygène. Le renouvellement de l'oxygénothérapie de longue durée quotidienne nécessite une mesure des gaz du sang artériel (en air ambiant ou sous oxygène). Les mesures de gaz du sang artériel doivent être réalisées chez un patient au repos, en état stable et sous traitement médical optimal.

Sur le défaut de motivation des décisions de refus de prise en charge et de la Commission de Recours Amiable

Par application des dispositions des articles L211-1 à L211-18 du code des relations entre le public et les administrations, les personnes physiques ou morales ont le droit d'être informées des motifs des décisions administratives individuelles défavorables qui les concernent. La motivation doit comporter l'énoncé des considérations de droit et de fait qui constituent le fondement de la décision.

La décision de refus de prise en charge de la RAM-RSI en date du 10 août 2017 mentionne: 'veuillez vous reporter à nos courriers de refus du 17/10 et 17/11/2016", les duplicatas des dits courriers étant joints et indiquant comme motif de refus de prise en charge de ce même traitement pour une période antérieure : ' hors critères de prise en charge.'

Force est de constater que cette décision de refus de prise en charge est très succincte et ne permet pas au patient de comprendre de manière claire et précise les motifs du refus de prise en charge, aucune explication des critères qui auraient dû être respectés n'étant apportée.

En conséquence, l'exception de nullité de cette décision sera accueillie.

La décision du 4 septembre 2018 de la Commission de Recours Amiable de la caisse Sécurité sociale des indépendants, venant aux droits du Régime Social des Indépendants a confirmé la décision de refus de prise en charge considérant qu'en application de la liste des produits et prestations remboursables articles R 165-1, R 165-23, R 165-24, R 165-25 du code de la sécurité sociale, vu l'avis du médecin conseil régional a qui a été transmis le dossier, elle décidait , compte-tenu des précisions susvisées de rejeter la demande, conformément à l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale ( LPP titre I chap I section 1 'dispositifs médicaux pour le traitement maladie respiratoire')'.

De la même manière, cette décision de la Commission de Recours Amiable, qui se contente de renvoyer à des dispositions du code de la sécurité sociale sans apporter d'explications au cas d'espèce permettant de connaître les motifs du refus, ne peut pas être considérée comme étant suffisamment motivée pour permettre de comprendre les motifs du rejet du recours.

En conséquence, l'exception de nullité de cette décision sera accueillie.

La décision déférée sera infirmée en ce sens.

Ceci étant, la nullité prononcée pour défaut de motivation n'induit pas la prise en charge du traitement, la juridiction de sécurité sociale devant statuer sur le bien fondé du recours et donc sur le fond du litige.

Sur le fond

La prise en charge du forfait Prolongation OLT 1.00 Oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code LPP 1136581 est assurée après accord préalable du médecin-conseil lors de la première inscription et à chaque renouvellement, conformément à l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.

La demande d'entente préalable délivrée le 25 juillet 2017, par le docteur [B] pour une prise en charge Prolongation de un an à compter du 20 octobre 2017, ne porte pas de mention d'urgence, vise une oxygénothérapie en poste fixe, pour une durée 'ALD' dont on peut déduire à partir de la nomenclature du code LPP 1136581 qu'il s'agit d'une 'longue durée quotidienne'.

Il n'est pas contesté que la justification médicale exigée par la nomenclature LPP 1136581, 'deux mesures des gaz du sang artériel en air ambiant, à au moins 15 jours d'intervalle, et une mesure des gaz du sang artériel sous oxygène' n'était pas jointe à la demande d'entente préalable.

Enfin, la S.A.R.L. [4] ne verse aux débats aucun élément d'ordre médical qui aurait permis à la Caisse de considérer la demande litigieuse comme une demande faite au titre d'un « cas particulier », la seule mention de l'insuffisance cardiaque globale qui apparaît sur toutes les demandes d'entente préalable depuis la prescription initiale étant inopérante.

L'argument tiré de l'intérêt du patient a été écarté par l'expertise médicale ordonnée par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Gard dans le cadre de la procédure relative à la prise en charge initiale de ce traitement, lequel dans son jugement du 24 octobre 2018 a repris les conclusions de l'expert qui a considéré qu'il n'était pas possible de justifier médicalement la prise en charge de ce patient.

Ces éléments rappelés par l'organisme social dans ses écritures ne sont pas remises en cause par l'appelante qui sera en conséquence déboutée de sa demande d'expertise.

C'est donc par une exacte appréciation des dispositions rappelées ci-dessus que le tribunal judiciaire de Nîmes a débouté la Sarl [4] de sa demande de prise en charge du traitement de M. [V] [C].

Le jugement déféré sera en conséquence confirmé en toutes ses dispositions.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;

Rejette la demande d'expertise présentée par la SARL [4],

Confirme le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Nîmes - Contentieux de la Protection sociale - le 20 janvier 2020 sauf en ce qu'il a :

- rejeté l'exception de nullité dirigée contre la décision de la RAM du Languedoc, organisme conventionné par la sécurité sociale des indépendants, en date du 10 août 2017 et contre la décision de la Commission de Recours Amiable de la Sécurité sociale des indépendants en date du 4 septembre 2018 pour insuffisance de motivation,

Et statuant à nouveau,

Annule la décision de refus de prise en charge de la RAM du Languedoc, organisme conventionné par la sécurité sociale des indépendants, en date du 10 août 2017 et la décision de la Commission de Recours Amiable de la Sécurité sociale des indépendants en date du 4 septembre 2018 , pour insuffisance de motivation,

Rejette les demandes plus amples ou contraires,

Condamne la Sarl [4] aux dépens d'appel.

Arrêt signé par Monsieur ROUQUETTE-DUGARET, Président et par Madame OLLMANN, Greffière.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT