Cour d'Appel · Chambre Sociale — 17 mai 2022

17 MAI 2022



Arrêt n°

KV/SB/NS



Dossier N° RG 20/01954 - N° Portalis DBVU-V-B7E-FQLK



C.P.A.M DU PUY DE DOME

 / 

[I] [X]

Arrêt rendu ce DIX SEPT MAI DEUX MILLE VINGT DEUX par la QUATRIEME CHAMBRE CIVILE (SOCIALE) de la Cour d'Appel de RIOM, composée lors du délibéré de :



M. Christophe RUIN, Président



Mme Karine VALLEE, Conseiller



Mme Claude VICARD, Conseiller



En présence de Mme Séverine BOUDRY, Greffier lors des débats et du prononcé



ENTRE :



C.P.A.M DU PUY DE DOME

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par Me Marie-caroline JOUCLARD, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND



APPELANTE



ET :



M. [I] [X]

[Adresse 1]

[Localité 4]

Représenté par Me Jacques GRANGE de la SELARL LINK ASSOCIES, avocat au barreau de LYON et par Me Benjamin GUY de la SELARL LINK ASSOCIES, avocat au barreau de LYON



INTIME



Mme VALLEE, conseiller en son rapport, après avoir entendu, à l'audience publique du 04 Avril 2022, tenue en application de l'article 945-1 du code de procédure civile, sans qu'ils ne s'y soient opposés, les représentants des parties en leurs explications, en rendu compte à la Cour dans son délibéré après avoir informé les parties que l'arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du code de procédure civile.













FAITS ET PROCÉDURE



A la suite d'un contrôle de son activité de chirurgien dentiste, opéré par le service du contrôle médical sur la période du 1er février 2015 au 28 février 20l7, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du PUY DE DÔME a notifié, le 11 mai 2018, à M. [I] [X] un indu d'un montant de 8.271,93 euros.



Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 5 juillet 2018, le Docteur [X] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du PUY DE DÔME après avoir porté en vain sa contestation devant la commission de recours amiable de la caisse.



A compter du 1er janvier 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de CLERMONT-FERRAND a succédé au pôle social du tribunal de grande instance de CLERMONT-FERRAND, auquel avaient été transférées sans formalités à compter du 1er janvier 2019 les affaires relevant jusqu'à cette date de la compétence du tribunal des affaires de sécurité sociale du PUY DE DÔME.



Par jugement en date du 5 mars 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de CLERMONT FERRAND a :



- déclaré le recours de M. [X] recevable et fondé ;



- déclaré irrégulière la procédure de contrôle diligentée parle service du contrôle médical à l'encontre de M. [X] ;



- annulé en conséquence la procédure de notification d'indu diligentée par la CPAM du PUY DE DÔME à l'encontre de M. [X] pour la somme de 8.271,93 euros ;



- débouté la CPAM du PUY DE DÔME de sa demande reconventionnelle en paiement de la somme de 8.271,93 euros ;



- dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;



- condamné la CPAM du PUY DE DÔME aux dépens.



Par déclaration reçue au greffe de la cour le 18 mars 2020, la CPAM du PUY DE DÔME a interjeté appel de ce jugement notifié à sa personne morale le 15 mars 2020.



L'affaire a été radiée du rang des affaires en cours par ordonnance du 20 octobre 2020 puis réinscrite le 28 décembre 2020 à l'initiative de l'appelante.



PRÉTENTIONS DES PARTIES



Par ses dernières écritures déposées à l'audience du 4 avril 2022 et oralement soutenues, la CPAM du PUY DE DÔME demande à la cour de :



- infirmer le jugement rendu en première instance ;



- dire que c'est à bon droit qu'elle a mis en 'uvre la procédure de recouvrement des sommes indûment perçues par le Dr [X] ;



- reconventionnellement, condamner le Dr [X] à lui payer la somme de 8.271,93 euros.



Par ses dernières écritures déposées à l'audience du 4 avril 2022 et oralement soutenues, M. [X] demande à la cour de :



- déclarer mal fondé l'appel de la CPAM ;



- confirmer le jugement du tribunal judiciaire de CLERMONT FERRAND du 5 mars 2020 ;



- dire et juger que les conditions d'exécution du contrôle d'activité ne respectent pas les principes de respect du droit de la défense et du principe du contradictoire ;



En conséquence,



- prononcer l'annulation du contrôle et de la notification de redressement ;



- déclarer recevable et bien fondé son recours.



Y faisant droit,



- débouter la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de sa demande de remboursement d'indu ;



Subsidiairement, vu sa contestation relative à la réalité de chacun des griefs allégués :



- ordonner une expertise aux frais avancés de la CPAM ;



- condamner la CPAM du PUY DE DÔME au paiement d'une indemnité de 4.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;



- condamner la CPAM du PUY DE DÔME aux entiers dépens de première instance et d'appel.



Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, oralement soutenues à l'audience, pour l'exposé de leurs moyens.



MOTIFS



- Sur la régularité formelle du contrôle :



M. [X] soutient que le contrôle d'activité réalisé par le service du contrôle médical est irrégulier et subséquemment nul à raison de la violation des règles de procédure suivantes :



* le défaut d'information préalable concernant l'identité des patients entendus ou examinés ;



* le défaut de justification du respect du secret médical ;



* l'insuffisante motivation des griefs retenus à son encontre;



* le défaut d'entretien individuel contradictoire avec le service du contrôle médical.



La CPAM conteste l'ensemble des griefs portés par le professionnel de santé et conclut à la parfaite régularité du contrôle d'activité mis en oeuvre par le service du contrôle médical. 

S'agissant en premier lieu du défaut d'information du professionnel de santé, l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale, en sa rédaction applicable au présent litige, prévoit que lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse d'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité. Dans le respect des règles de déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse, et peut en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients en informant au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 142-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments.



L'article R. 315-1-2 précise que :



- le service du contrôle médical, à l'issue de cette analyse, informe le professionnel concerné de ses conclusions ;



- lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse ;



- la caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, l'intéressé pouvant, dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, demander à être entendu par le service du contrôle médical. Dans le cas où cette audition est requise par le professionnel de santé contrôlé, préalablement à l'entretien, le service du contrôle médical est tenu de lui communiquer l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, et notamment la liste des faits reprochés et l'identité des patients concernés.



Par ailleurs, la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie précise, en son premier paragraphe de l'article 4.1, que l'assurance maladie s'engage à ce que les moyens déployés aussi bien par les caisses que par le service du contrôle médical respectent des principes éthiques tels que la règle de l'égalité de traitement des acteurs contrôlés sur l'ensemble du territoire, le secret professionnel, le secret médical partagé pour le service du contrôle médical, le principe du contradictoire ainsi que les droits de la défense.



En l'espèce, la CPAM du PUY-DE-DOME soutient que le docteur [X] avait nécessairement connaissance de l'identité des patients concernés par l'analyse d'activité dès lors que celui-ci a été destinataire de la liste des noms des patients tant lors de la demande de renseignements du service du contrôle médical en date du 10 mai 2017, qu'à l'occasion de la correspondance qui lui a été adressée à l'issue du contrôle d'activité le 7 décembre 2017.



La caisse ne développe toutefois de moyens qu'en considération de la communication de l'identité des patients concernés par chaque grief adressé au professionnel de santé. Or, M. [X] argue quant à lui spécialement du défaut de communication de l'identité des patients éventuellement concernés par un examen clinique ou une audition par le chirurgien-dentiste conseil, alors qu'il établit, par les pièces qu'il verse aux débats, que le chirurgien-dentiste conseil a procédé à ces mesures. D'une part, le courrier du 27 avril 2017 adressé par le service médical expose explicitement qu'il sera conduit à entendre et à examiner certains de ses patients. D'autre part, des clients de M. [X] ont relaté la réalisation effective de ces examens cliniques annoncés.



La CPAM du PUY-DE-DOME verse aux débats le courrier en date du 10 mai 2017 adressé au docteur [X] par le docteur chirurgien-dentiste conseil mandaté pour le contrôle de son activité, aux termes duquel il est demandé au professionnel de santé la communication d'éléments se rapportant à son activité professionnelle 'selon les fiches ci-jointes', et notamment la transmission de l'ensemble des clichés radiographiques afférents.



Ces fiches comportent un numéro de matricule client, les nom et prénom du patient, l'indication de dates et d'un nombre de dents, ainsi qu'une référence de facturation. Certaines d'entre elles font également état d'une demande de communication de renseignements ou de clichés radiographiques, tant pré-opératoires que post-opératoires.



S'il est donc manifeste que ces fiches jointes comportent l'identification précise des patients concernés par le contrôle, aucun élément parmi les mentions qui y sont portées ne permet cependant de considérer que le Docteur [X] a été préalablement informé de la désignation nominative des patients entendus et examinés par le service médical en charge du contrôle.



En cause d'appel, l'appelante verse également un courrier du directeur régional de l'assurance maladie daté du 7 décembre 2017, par lequel il est fait savoir au Docteur [X] que le service du contrôle médical a procédé à l'analyse d'une partie de son activité et qu'en vue de la préparation d'un éventuel entretien avec le service médical, est joint en annexe un tableau récapitulatif de l'ensemble des griefs reprochés et pour chacun d'entre eux, les dossiers et prestations concernés, outre une table de concordance reprenant la liste des assurés concernés.



L'examen de ces documents ne permet pas davantage de déterminer l'identité des patients entendus et examinés.



En définitive, il ne ressort pas des pièces produites par la caisse que le service du contrôle médical se soit conformé à l'obligation d'information préalable prescrite par l'article R315-1-1 du code de la sécurité sociale, ni que postérieurement à la réalisation des opérations de contrôle d'activité, le Docteur [X] ait été mis en mesure de connaître, dans l'optique de l'entretien envisageable avec le service médical, lesquels de ses patients ont été entendus et examinés.



Le principe du contradictoire applicable à la procédure de contrôle d'activité mise en oeuvre s'oppose à une telle situation qui a empêché le professionnel de santé de faire valoir utilement ses observations et moyens de défense sur le contenu et le résultat des examens réalisés par le service en charge du contrôle.



Etant constaté que la CPAM du PUY-DE-DOME ne démontre, ni même n'allègue, que le contrôle d'activité réalisé avait pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 142-12 ou encore de faits relatifs à un trafic de médicaments, la cour, eu égard à l'irrégularité de la procédure impliquant l'inobservation du principe du contradictoire, annule la procédure de notification d'indu portant sur la somme de 8.271,93 euros sans qu'il soit besoin d'examiner les moyens surabondants développés par l'intimé.



Par motifs substitués, le jugement entrepris qui a statué en ce sens sera donc confirmé.



- Sur les dépens et les frais irrépétibles :



Le jugement de première instance sera confirmé en ce qu'il a mis les dépens à la charge de la CPAM du PUY-DE-DOME, laquelle, en ce qu'elle succombe totalement en son recours, sera également condamnée à supporter les entiers dépens d'appel.





Pour des raisons tirées de l'équité, la CPAM du PUY DE DOME sera en revanche dispensée de condamnation fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS



La Cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi, 





- Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions;



Y ajoutant,



- Dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile ;



- Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du PUY-DE-DOME aux dépens d'appel ;



- Déboute les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ;



Ainsi fait et prononcé lesdits jour, mois et an.





 Le Greffier, Le Président,







 S. BOUDRY C. RUIN