Cour d'Appel · CHAMBRE SOCIALE D (PS) — 5 juillet 2022

AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE





RAPPORTEUR





R.G : N° RG 20/04927 - N° Portalis DBVX-V-B7E-NELK





Société [5]



C/

CPAM DE L'AIN







APPEL D'UNE DÉCISION DU :

Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LYON

du 03 Mai 2017

RG : 20140470













































AU NOM DU PEUPLE FRAN'AIS



COUR D'APPEL DE LYON



CHAMBRE SOCIALE D 

PROTECTION SOCIALE



ARRÊT DU 05 JUILLET 2022







APPELANTE :



[5]

[Adresse 3]

[Localité 4]



représentée par Me Yannick FRANCIA de la SELAS AKILYS, avocat au barreau de LYON







INTIMEE :



CPAM DE L'AIN

Pôle des affaires juridiques

[Adresse 2]

[Localité 1]



représentée par madame [Y] [Z], audiencière, munie d'un pouvoir 

 

 

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 05 Avril 2022



Présidée par Thierry GAUTHIER, Conseiller, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Malika CHINOUNE, Greffier



COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



- Nathalie PALLE, présidente

- Bénédicte LECHARNY, conseiller

- Thierry GAUTHIER, conseiller



ARRÊT : CONTRADICTOIRE



Prononcé publiquement le 05 Juillet 2022 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ; 



Signé par Nathalie PALLE, Présidente, et par Malika CHINOUNE, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



********************

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES



A la suite d'un contrôle concernant l'activité du docteur [V], praticien libéral exerçant à la société [5] (l'établissement de santé), la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ain (la caisse), relevant différentes anomalies concernant la facturation et les prescriptions de ce médecin, a retenu l'existence d'un indu d'un montant de 5 597,76 euros, notifié le 30 septembre 2010 à l'établissement de santé, au titre de ses facturations.



Après mise en demeure du 3 janvier 2011 de payer la somme totale de 6 157,76 euros, comprenant les majorations, l'établissement de santé a saisi la commission de recours amiable de la caisse le 2 février 2011. 



Une procédure disciplinaire a été engagée contre le médecin prescripteur.



Par décision du 26 juin 2013, la commission de recours amiable a confirmé le bien-fondé de l'indu.



En l'absence de règlement, la caisse a décerné, le 12 mars 2014, une contrainte à l'établissement de santé. 



Par lettre recommandée du 18 mars 2014, l'établissement de santé a formé opposition à contrainte.



Par jugement du 3 mai 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon a :

- déclaré la contrainte, décernée pour la somme de 6 1574,54 euros, régulière ;

- dit que l'opposition à contrainte formée par l'établissement de santé est irrecevable ;

- validé la contrainte dans son entier montant ;

- condamné l'établissement de santé à payer à la caisse la somme de 6 157,54 euros.



Par lettre envoyée le 11 mai 2017, l'établissement de santé a relevé appel de cette décision.



Par ordonnance du 11 septembre 2018, l'affaire a été radiée du rôle, pour dépôt par l'appelante de ses conclusions et pièces.



Dans ses conclusions déposées le 14 septembre 2020, l'établissement de santé demande à la cour de :

- déclarer l'appel recevable ;

- annuler la contrainte émise par la caisse ;

- condamner la caisse à lui verser la somme de 2 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.





Dans ses conclusions déposes le 15 février 2022, la caisse demande à la cour de :

- confirmer le bien-fondé de la contrainte délivrée le 12 mars 2014 d'un montant de 6157,54 euros et la valider ;

- condamner l'établissement de santé au paiement de la somme de 6 157,54 euros ;

- débouter l'établissement de santé de ses demandes.



*

Conformément aux dispositions de l'article 446-1 du code de procédure civile, les parties ont oralement soutenu à l'audience les écritures qu'elles ont déposées au greffe ou fait viser par le greffier lors de l'audience de plaidoirie et qu'elles indiquent maintenir, sans rien y ajouter ou retrancher.



Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il y a lieu de se référer, pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux écritures ci-dessus visées.



MOTIFS DE LA DÉCISION



Sur la recevabilité de l'opposition à contrainte



A titre infirmatif, l'établissement de santé soutient que la caisse n'établit pas qu'elle a reçu la décision de la commission de recours amiable et en conclut qu'il n'est dès lors pas établi que la mise en demeure était définitive.



A titre confirmatif, la caisse soutient que la décision rendue par la commission de recours amiable le 26 juin 2013, notifiée le 24 juillet 2013, confirmant la décision de la caisse, est définitive, faute de contestation.



La cour relève que, s'il est exact, comme l'ont retenu en son principe les premiers juges, qu'il résulte des articles R. 133-3 et R. 142-18 du code de la sécurité sociale, en leur rédaction applicable au litige, que l'opposant à contrainte n'est pas recevable à contester le bien-fondé de celle-ci s'il n'a pas formé de recours contre la décision de la commission de recours amiable ayant statué préalablement sur sa contestation de l'indu fondant la contrainte, c'est à condition qu'il ne soit plus recevable à former un tel recours, notamment lorsqu'il n'a pas formé de recours dans le délai de deux mois prévu par le second de ces textes.



Or, l'article R. 142-18 du code de la sécurité sociale susvisé prévoyait deux points de départ pour ce délai de recours de deux mois :

- l'expiration du délai d'un mois entraînant une décision implicite de rejet, laquelle résulte de l'absence de réponse de la commission dans le mois suivant la réception de la réclamation par l'organisme de sécurité sociale ou de la réception par celui-ci des documents déposés par le réclamant, en application de l'article R. 142-6 du code de la sécurité sociale, alors applicable ; 

- la date de notification de la décision de la commission, en cas de décision explicite de rejet.



En l'espèce, il ressort des éléments du dossier qu'à la suite du recours formé devant la commission de recours amiable de la caisse par l'établissement de santé le 2 février 2011, contre la mise en demeure du 3 janvier 2011, la commission a rendu une décision explicite de rejet le 26 juin 2013 (la commission ayant notamment attendu, sur demande de l'établissement de santé du 18 mars 2011, l'issue de la procédure disciplinaire menée contre le médecin prescripteur, qui a donné lieu au prononcé le 16 septembre 2011 d'une décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l'Ordre des médecins de Rhône-Alpes puis, le 11 février 2012, d'une décision de la section des assurances sociales du Conseil nationale de l'Ordre des médecins).

Cependant, la caisse n'est pas en mesure de justifier de la notification de la décision de la commission de recours amiable, qui n'est dès lors pas définitive.

En conséquence, et contrairement à ce qu'ont retenu les premiers juges, qui se sont référés à une date de notification de cette décision du 24 juillet 2013 dont la caisse ne peut justifier, l'établissement de santé n'est pas irrecevable à contester le bien-fondé de l'indu fondant la contrainte, en dépit de l'absence de recours formé contre la décision de la commission de recours amiable du 26 juin 2013.

Le jugement sera infirmé de ce chef et l'opposition à contrainte sera déclarée recevable.



Sur le bien-fondé de la contrainte



L'établissement de santé indique que l'indu serait fondé sur l'absence de justification de 26 séjours hospitaliers, les médecins de la caisse ayant considéré que les critères de facturation de séjours de très courte durée n'étaient pas réunis.

Elle oppose la décision de la section des assurances sociales du Conseil national de l'Ordre des médecins du 11 décembre 2012, qui a considéré que le séjour de patients pendant plusieurs heures après réalisation de leur appareillage s'imposait ainsi que l'usage d'un lit ou d'une place dans les mêmes locaux.



La caisse fait valoir que, selon l'article 6, 10°), de l'arrêté du 27 février 2007, qui fixe les conditions dans lesquelles sont facturées les groupes homogènes de séjour (GHS) en cas de séjours de très courte durée, il est requis trois conditions cumulatives. 

Elle fait valoir que, pour les actes litigieux et après examen des dossiers médicaux, l'interrogatoire des patients et leur examen, les soins ne nécessitaient pas d'admission dans une structure d'hospitalisation individualisée, les actes étant réalisés hors bloc opératoire et en l'absence d'anesthésie, sans nécessiter de surveillance médicale prolongée de façon inhabituelle.

Elle indique que ,pour chaque assuré, il était seulement procédé à la réalisation puis au séchage d'un corset plâtré, pendant une durée de 2 à 4 heures correspondant au seul temps de séchage durant lequel le patient était assis sur un tabouret, devant un ventilateur.

Elle indique que si le Conseil national de l'Ordre des médecins, dans sa décision du 11 décembre 2012, a retenu que ces actes imposaient l'usage d'une place ou d'un lit dans les mêmes locaux, il n'a statué qu'en matière disciplinaire et, en toutes hypothèses, n'a caractérisé que l'une des conditions de l'arrêté, tandis que les conditions sont cumulatives.



La cour rappelle qu'il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par les articles R. 162-32, 1°, et R. 162-32-1, d'établir l'existence du paiement, d'une part, son caractère indu, d'autre part. 



Cette preuve peut être rapportée par tout moyen.


En l'espèce, la caisse reproche à l'établissement de santé la méconnaissance des règles de facturations telles qu'elles résultent de l'article 6-I, 10° de l'arrêté du 27 février 2007 (modifié par l'arrêté du 25 février 2008) relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.



L'article 6, susvisé, prévoit, notamment :

« Les modalités de facturation des forfaits et suppléments mentionnés à l'article 1er sont définies aux I à III ci-dessous.

(...)

3° La prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation de courte durée définie au 4° de l'article D. 6124-22 du code de la santé publique, non suivie d'une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie de l'établissement, donne lieu, quelle que soit la durée de séjour dans cette unité, à facturation d'un GHS correspondant à un GHM de la catégorie majeure 24 définie à l'annexe IV de l'arrêté du 31 décembre 2003 susvisé, lorsque, à l'issue de son passage dans l'espace d'examen et de soins de la structure des urgences, l'état de santé du patient :

- présente un caractère instable ou que le diagnostic reste incertain ;

- nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation ;

- nécessite la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques.

Lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation du forfait ATU mentionné au I de l'article 6.

(...)

10° Lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :

- une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;

- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;

- l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient.

Lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville ».



Il résulte notamment de ce dernier alinéa que les trois conditions visées par le 10°) sont cumulatives.



La caisse reproche ainsi à l'établissement de santé d'avoir indûment facturé certains groupes homogènes de séjour (GHS), correspondant à des actes accomplis par l'un de ses médecins auprès de 26 patients entre le 17 juin 2009 et le 14 septembre 2010, selon le tableau récapitulatif joint à la notification d'indu du 30 septembre 2010. Elle estime que les conditions d'application de l'article 6-1,10° susvisé n'étaient pas réunies.

Le règlement de ces actes n'est pas contesté par l'établissement de santé.



Factuellement, les actes litigieux correspondaient à la pose et au séchage de corsets plâtrés.

Lors du contrôle, le service médical de la caisse a constaté, ce qui ne suscite aucune observation de l'établissement de santé sur ce point, que :

- l'accès à l'espace de soins du médecin prescripteur se faisait par l'accueil général de l'établissement de santé, dans une aile distincte du secteur de chirurgie ambulatoire ;

- les soins se déroulaient dans une « salle de séchage » dans laquelle était réalisé le plâtre, et à laquelle était attenante deux salles destinées à assurer le séchage effectif du plâtre et une autre salle destinée à la réalisation par ordinateur des moulages ;

- aucune salle de soins infirmiers n'était présente ;

- le temps de présence dans la clinique était limité à celui de confection du plâtre et à son séchage.



Il en résulte que si les actes ayant donné lieu à la facturation litigieuse imposaient l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte, la nature même des soins dispensés aux patients, soit la pose et séchage d'un corset plâtré, ne nécessitait pas l'admission des patients dans une structure d'hospitalisation individualisée disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés.



Cette même nature des soins prodigués par le médecin, de même que le descriptif du cadre de l'activité ayant donné lieu aux facturations litigieuse, n'entraînait en outre pas de nécessité d'assurer aux patients un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination devait être assurée par un médecin.



Dès lors, les conditions cumulatives du texte ne sont pas remplies et l'établissement de santé n'était dès lors pas fondé à facturer les actes dans les conditions relevées par la caisse.



A titre surabondant, il sera ajouté que le moyen, invoqué par l'établissement de santé, tiré de la décision de la section des assurances sociales du Conseil national de l'Ordre des médecins du 11 décembre 2012 est inopérant. Outre que l'interprétation de l'article 6 de l'arrêté du 27 février 2007 retenue par cette formation de jugement disciplinaire administrative ne s'impose pas dans le cadre du présent litige, il sera retenu que la décision, pour écarter tout grief de ce chef, s'est bornée à retenir que, pour les patients concernés, le séjour pendant plusieurs heures après la réalisation de leur appareillage s'imposait ainsi que l'usage d'un lit ou d'une place dans les mêmes locaux, ce qui ne précise que l'une des conditions d'application de ce texte. Il sera également noté que cette décision écarte toute responsabilité du médecin sur ce point dans la mesure où la facturation était établie par les services de l'établissement de santé et non par le médecin lui-même.



En conséquence, l'indu est fondé et l'opposition à contrainte doit être rejetée.



L'établissement de santé devra dès lors être condamné à payer à la caisse la somme de 6 157,54 euros et le jugement sera confirmé de ce chef.



L'établissement de santé, succombant en son appel, devra en supporter les dépens.





PAR CES MOTIFS



La cour, 



Statuant par arrêt contradictoire, rendu en dernier ressort et par mise à disposition au greffe,



CONFIRME le jugement sauf en ce qu'il a dit que l'opposition formée par la société [5] à la contrainte décernée le 12 mars 2014 était irrecevable ;



Statuant à nouveau sur le chef infirmé :



DÉCLARE la société [5] recevable en son opposition à la contrainte qui lui a été décernée le 12 mars 2014,



REJETTE l'opposition à contrainte formée par la société [5],



Y ajoutant,



CONDAMNE la société [5] aux dépens.







LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE