Cour d'Appel · CHAMBRE SOCIALE SECTION B — 7 juillet 2022

COUR D'APPEL DE BORDEAUX



CHAMBRE SOCIALE - SECTION B



--------------------------











ARRÊT DU : 7 juillet 2022







SÉCURITÉ SOCIALE



N° RG 20/01558 - N° Portalis DBVJ-V-B7E-LQTK





















Madame [J] [V]



c/

CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SECURITE SOCIALE













Nature de la décision : AU FOND









Notifié par LRAR le :



LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :



La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).



Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires,





Grosse délivrée le :



à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 13 février 2020 (R.G. n°19/1219) par le Pôle social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 27 mars 2020.





APPELANTE :



Madame [J] [V]

née le 02 Septembre 1965 à [Localité 3] (47)

de nationalité Française

Profession : Infirmière libérale, demeurant [Adresse 2]



représentée par Me MELIANDE substituant Me Julie MENJOULOU-CLAVERIE, avocat au barreau de BORDEAUX





INTIMÉE :



CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SECURITE SOCIALE prise en la personne de son, directeur domicilié en cete qualité au siège social [Adresse 1] / FRANCE



représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 13 avril 2022, en audience publique, devant Monsieur Eric Veyssière, président chargé d'instruire l'affaire, et monsieur Hervé Ballereau, conseiller qui ont entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés.



Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Monsieur Eric Veyssière, président

Monsieur Hervé Ballereau, conseiller

Madame Elisabeth Vercruysse, vice présidente placée



qui en ont délibéré.



Greffière lors des débats : Sylvaine Déchamps,



ARRÊT :



- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.

Le délibéré a été prorogé en raison de la charge de travail de la Cour. 

Exposé du litige



Mme [V] exerçant l'activité d'infirmière, a fait l'objet d'un contrôle par la caisse nationale militaire de sécurité sociale (la caisse) portant sur la facturation de soins sur la période courant du 20 août 2014 au 29 mai 2017.



Le 30 août 2017, la caisse a notifié à Mme [V] une demande de reversement d'un indu d'un montant total de 19 515,55 euros, dont 18 984,95 euros à titre individuel et 530,60 euros en association avec un autre infirmier. 



Le 25 octobre 2017, Mme [V] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de la décision de la caisse. 



Le 30 janvier 2019, la commission de recours amiable de la caisse a ramené l'indu à titre individuel de Mme [V] à la somme de 14 667,60 euros et a maintenu l'indu en association avec un autre infirmier à la somme de 530,60 euros. 



Le 20 mai 2019, Mme [V] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Bordeaux aux fins de contestation de la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse. 



Par jugement du 13 janvier 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a : 


déclaré le recours de Mme [V] recevable mais mal fondé, 

débouté Mme [V] de son recours, 

dit que la procédure est conforme au principe du contradictoire et du respect des droits de la défense, 

rejeté la demande de dommages et intérêts de Mme [V], 

dit que la notification d'indu et la décision de la commission de recours amiable sont fondées, 

dit que les sommes de 14 667,60 euros et de 530,60 euros ont été réclamés à juste titre à Mme [V], 

condamné Mme [V] à reverser ces sommes à la caisse nationale militaire de sécurité sociale,

condamné Mme [V] à payer à la caisse la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile outre les dépens de l'instance. 




Par déclaration du 27 mars 2020, Mme [V] a relevé appel de ce jugement. 





Aux termes de ses dernières conclusions du 25 juin 2020, Mme [V] sollicite de la Cour qu'elle : 


infirme le jugement déféré sauf en ce qu'il a déclaré son recours recevable, 


Et, statuant à nouveau, 


juge que la notification d'indu du 30 août 2017 lui est inopposable, 

juge la notification d'indu du 30 août 2017 et la décision partiellement confirmative de la commission de recours amiable illégales, 

juge que l'indu individuel notifié à Mme [V] est infondé, 

annule la décision de la caisse en date du 30 août 2017, 

annule la décision de la commission de recours amiable de la caisse en date du 30 janvier 2019, 

juge que Mme [V] n'est redevable d'aucune somme envers la caisse, 


En tout état de cause, 


prenne acte que la commission de recours amiable a estimé qu'aucun indu ne pouvait être réclamé au titre des majorations de nuit et qu'elle a a accordé la facturation des MCI à compter du 21 octobre 2016 et réduit l'indu pour les MCI à la somme de 3 320 euros, 

déboute la caisse de ses demandes, 

condamne la caisse au paiement des sommes suivantes : 

19 000 euros à titre de dommages et intérêts pour préjudice physique et moral, 

2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les dépens en ce compris les frais éventuels d'exécution. 




Par ses dernières conclusions enregistrées le 6 avril 2022, la caisse demande à la Cour de : 


confirmer le jugement déféré, 

dire que la notification d'indu et la décision de la commission de recours amiables sont fondées, 

dire que les sommes de 14 667,60 euros à titre individuel et de 530,60 euros pour les soins en commun avec un autre infirmier ont été réclamées à juste titre et qu'il appartient à Mme [V] de procéder à leur reversement, 

la condamner à payer la somme de 2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. 




Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises. 





Motifs de la décision



Sur le respect du contradictoire



Selon l'appelante, il convenait d'effectuer le contrôle dans le respect des dispositions des articles L 315-1, R 315-1-2, D 315-2 et suivants du code de la sécurité sociale et de la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé qui instaurent une procédure contradictoire comportant, notamment, une notification au professionnel de santé contrôlé :

- des griefs,

- du compte rendu d'entretien,

- des suites qu'il est envisagé de donner aux griefs initialement notifiés, 



Les dispositions de l'article L 315-1 du code de la sécurité sociale s'appliquent au contrôle médical qui implique une analyse sur un plan médical des prestations de l'assurance maladie (I), des abus en matière de soins ou de prescription d'arrêts de travail (II) de l'activité des établissements de santé (III) et de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie (IV). Ces contrôles sont assurés par des médecins ou professionnels de santé appartenant au service du contrôle médical. 

 

Or, en l'occurence, le contrôle ne porte pas sur une analyse médicale des actes litigieux mais sur la manière dont Mme [V] les a facturés au regard de la cotation des actes infirmiers prévue à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).



La caisse fait valoir, à juste titre, que ce type de contrôle est opéré par ses services administratifs dans le cadre des règles énoncées aux articles L 133-4 et R 133-9-1 et suivants du code de la sécurité sociale.



Ces textes ne prévoient pas les garanties d'ordre procédural résulant des articles L 315-1, R 315-1-2, D 315-2 et suivants du code de la sécurité sociale.



La procédure applicable est celle prévue à l'article R 133-9-1 qui dispose :



I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.



Mme [V] ne conteste pas avoir reçu la notification de l'indu dans les conditions déterminées par ce texte.



C'est donc à bon droit que le premier juge a rejeté le moyen tiré du non respect du contradictoire.



Sur le défaut de motivation de la décision



Mme [V] reproche à la caisse de ne pas avoir motivé sa décision en méconnaissance des dispositions des articles R 142-4 du code de la sécurité sociale et L 100-3 du code des relations entre le public et l'administration. 



L'examen de la notification de l'indu montre que ce document en date du 30 août 2017 mentionne :

- la période de facturation contrôlée, 

- les patients concernés, 

- les anomalies de cotation et de facturation des actes infirmiers dispensés par Mme [V] listés dans les tableaux annexés à la décision,

- les montants des indus par type d'anomalies, 

- la possibilité de faire des observations écrites,

- les voies et délais de recours devant la commission de recours amiable.



Contrairement à ce que soutient Mme [V], la mention figurant sur la notification de l'indu 

' les conditions d'attribution de la MCI prévues à l'article 23.2 des dispositions générales de la NGAP ne sont pas remplies excepté pour la cotation des actes AMI4" est suffisamment explicite pour que l'intéressée comprenne que l'anomalie de facturation concerne exclusivement les actes accomplis pour un patient en soins palliatifs dans la mesure où le recours à la MCI est possible seulement dans deux cas : la réalisation de pansements lourds (AMI4) ou d'actes dans le cadre de soins palliatifs.



Il en résulte que le grief relatif au défaut de motivation n'est pas encouru dés lors que Mme [V] était en mesure de connaître la cause, la nature et l'étendue de son obligation, étant observé, qu'au stade initial de la procédure, l'avis du médecin conseil n'a pas lieu d'être joint à la décision et que Mme [V] n'a pas formulé d'observations écrites comme elle était invitée à le faire et n'a pas sollicité d'explications sur des points qu'elle estime imprécis. 



Le jugement sera, en conséquence, confirmé en ce qu'il a écarté ce moyen.



 Sur le bien fondé de l'indu



 Sur les majorations de coordination infirmière (MCI) 

Selon l'article 32 de la NGAP, lorsque l'infirmier(ère) réalise à domicile un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5 bis ou des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs, ces prises en charge donnent lieu à la MCI du fait du rôle spécifique de l'infirmier (ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l'environnement.



En l'espèce, il est reproché à Mme [V] d'avoir facturé des MCI sur la période du 20 août 2014 au 29 mai 2017 pour une patiente âgée de 87 ans alors que l'état de soins palliatifs n'était pas caractérisé.



Selon la NGAP, les soins palliatifs s'entendent de la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave évolutive mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l'ensemble des symptomes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. 



Mme [V] prétend que cette phase de soins palliatifs a débuté en août 2014 ainsi que l'établissent les formulaires intitulés ' démarche de soins infirmiers' complétés tous les trois mois par l'équipe médicale. Elle fait valoir que la NGAP ne fixe pas de durée à la prise en charge des soins palliatifs et qu'il est évidemment impossible d'anticiper la date du décès. Elle soutient, enfin, que la décision du médecin conseil ne peut avoir d'effet rétroactif. 



Toutefois, il résulte de l'avis du médecin conseil de la caisse que la patiente ne relevait pas de soins palliatifs dés lors qu'elle n'était pas atteinte d'une maladie grave, évolutive, mettant en jeu son pronostic vital mais que les soins prodigués concernent la prise en charge d'une patiente âgée grabataire, atteinte d'une pathologie d'ordre psychiatrique dégénérative et ce même s'il existe une perte d'autonomie et si les soins associés au traitement de la maladie quelle que soit la lourdeur des soins ont, notamment, pour objectif de soulager les souffrances physqiues et psychologiques. 



L'avis du médecin conseil a nécessairement un caractère rétroactif dans la mesure où, conformément aux règles en vigueur, il est sollicité pour apprécier la conformité à la NGAP des actes d'ordre médical déjà effectués.



En outre, le médecin traitant a délivré un certificat médical fixant la durée des soins palliatifs à six mois précédant le décès.



La caisse a tenu compte de cet avis et validé la MCI pour cette période de six mois.



Pour la période antérieure, aucun avis médical ne corrobore une situation de soins palliatifs.



C'est donc à juste titre que le premier juge a confirmé l'indu sur les actes facturés MCI.





 Sur les séances de soins infirmiers cotés AIS3



Il est reproché à Mme [V] d'avoir facturé un nombre d'AIS3 supérieur à celui autorisé par la NGAP qui limite ces actes à 4 AIS3 par 24 heures auxquels peuvent s'ajouter des actes de perfusion et des pansements lourds.



L'indu s'élève à la somme de 530,60 euros sur la période du 18 avril 2015 au 23 janvier 2017. 



Mme [V] admet une anomalie de facturation pour 5 AIS3 et conteste l'indu pour le surplus en raison d'erreurs concernant les actes litigieux visés dans le tableau établi par la caisse.



Toutefois, la caisse justifie le montant de l'indu par les tableaux annexés à la notification de l'indu qui sont précis et détaillés ; elle a, en outre, tenu compte de la réponse de l'associé de Mme [V] s'agissant des actes qu'il avait accomplis personnellement. Enfin, Mme [V] n'est pas en mesure de démontrer les erreurs qu'elle impute à la caisse.



Le jugement sera, en conséquence, confirmé en ce qu'il a validé ce chef d'indu.



Sur les actes cotés AMI4 et AMI2



Il est reproché à Mme [V] d'avoir surfacturé des actes cotés AMI4 et AMI2 sur la période du 15 avril 2015 au 29 mai 2017.



Selon la NGAP, l'acte coté AMI2 désigne des pansements simples et l'acte coté AMI4 désigne des pansements lourds et complexes.



L'article 11 de la NGAP précise que lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre; le deuxième acte est ensuite noté 50% des on coefficient.



S'agissant de la période du 15 avril 2015 au 20 octobre 2016, le médecin traitant avait prescrit des pansements lourds et complexes pouvant donner lieu à une cotation AMI4.



Cependant, Mme [V] ne pouvait pas, conformément aux dispositions sus visées, facturer, comme elle l'a fait, à la fois 1 AMI4 et 1 AMI2. Elle aurait du facturer un AMI4 et 1/2 AMI2. 



Il importe peu, comme le soutient Mme [V], que la NGAP ne limite pas le nombre de ces actes par jour ou que le médecin ait prescrit deux passages par jour. 



La matérialité des anomalies de facturation n'étant pas discutée, il y a lieu de confirmer le jugement en ce qu'il a validé ce chef d'indu.



En ce qui concerne la période du 21 octobre 2016 au 29 mai 2017, Mme [V] a facturé des pansements cotés AMI4 alors que le médecin traitant avait prescrits des pansements sans préciser leur nature.



Mme [V] expose que si l'ordonnance ne précise pas la nature des pansements prescrits, il va de soi que l'état de santé de la patiente en fin de vie justifiait la pose de pansements lourds pour soigner les escarres. 



La Cour retient, néanmoins, que jusqu'au 20 octobre 2016, le médecin taitant a pris soin de préciser dans les ordonnances la precription suivante : ' pansements d'escarre, talon gauche SD et JF jusqu'à guérison par IDE à domicile ' alors que la dernière prescription en date du 21 octobre 2016 ne mentionne que des pansements sans autre précision de sorte que Mme [V] ne pouvait facturer des pansements lourds au cours de la dite période sans avoir obtenu du médecin traitant une ordonnance rectificative.



Le jugement sera, en conséquence, confirmé en ce qu'il a validé ce chef d'indu.



Sur les autres demandes



L'indu initial relatif aux majorations de nuit n'est pas discuté devant la Cour.



Tenue aux dépens, Mme [V] versera à la caisse la somme de 1000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.





Par ces motifs

La cour,



Confirme le jugement entrepris



y ajoutant



Condamne Mme [V] à verser à la caisse nationale militaire de sécurité sociale la somme de 1000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile



Condamne Mme [V] aux dépens.







Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à 

laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



S. Déchamps E. Veyssière