Cour d'Appel · Chambre Sociale — 7 juillet 2022

PC/LD































ARRET N° 489



N° RG 20/02200 



N° Portalis DBV5-V-B7E-GC34













[H]



C/



CPAM DE LA HAUTE-VIENNE

























RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale



ARRÊT DU 07 JUILLET 2022









Décision déférée à la Cour : Jugement du 03 septembre 2020 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de LIMOGES 





APPELANT :



Monsieur [G] [H]

né le 02 Novembre 1970 à [Localité 5] (87)

[Adresse 4]

[Localité 3]



Représenté par Me Solange DANCIE, avocat au barreau de LIMOGES







INTIMÉE :



CPAM DE LA HAUTE-VIENNE

[Adresse 1]

[Localité 2]



Représentée par Mme [R] [C], munie d'un pouvoir





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 24 Mai 2022, en audience publique, devant : 



Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président qui a présenté son rapport



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président

Madame Anne-Sophie DE BRIER, Conseiller

Monsieur Jean-Michel AUGUSTIN, Magistrat honoraire exerçant des fonctions juridictionnelles



GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE





















ARRÊT :



- CONTRADICTOIRE 



- Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,



- Signé par Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président, et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



EXPOSÉ DU LITIGE :



M. [G] [H], exerçant la profession d'infirmier libéral, en société de fait avec M. [M] [Z], a fait l'objet d'un contrôle de sa facturation pour la période du 1er janvier 2016 au 30 juin 2016 (en dates de soins) en suite duquel la C.P.A.M. de la Haute-Vienne lui a notifié, par LRAR du 4 janvier 2018, une réclamation de 8 549,93 € au titre de prestations indues.



Par LRAR du 19 juillet 2018, M. [H] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Haute-Vienne d'un recours à l'encontre de la décision du 25 avril 2018 par laquelle la commission de recours amiable de la caisse avait rejeté sa contestation de la réclamation d'indu.



Par jugement du 3 septembre 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Limoges a :

- dit n'y avoir lieu à écarter des débats les pièces 9, 10 et 10-1 versées au dossier de M. [H], 

- débouté M. [H] de l'ensemble de ses demandes,

- confirmé la décision notifiant le 4 janvier 2018 à M. [H] un indu de 8 549,93 € au terme de l'analyse de son activité,

- condamné M. [G] [H] à payer à la CPAM de la Haute-Vienne la somme de 8 549,93 € indûment perçue, assortie des intérêts légaux à la date de notification du jugement, 

- débouté M. [H] de sa demande sur le fondement de l'article 700 du C.P.C.,

- condamné M. [H] aux dépens.



Au soutien de leur décision, les premiers juges ont considéré, en substance :

- sur la validité de la procédure de notification d'indu, au visa de l'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale : 

> que la lettre de notification mentionne précisément la période objet du contrôle, la cause et la nature de l'indu ainsi que son montant global, renvoyant à un tableau récapitulatif joint, détaillé pour chaque indu concerné où sont mentionnés par colonnes, le numéro de sécurité sociale de l'assuré, ses nom et prénom ; la date des soins, le code de l'acte réalisé ; son coefficient et sa quantité, les majorations éventuelles en cas de soins la nuit ou un jour férié, la date de prescription, le montant facturé, la base et le taux de remboursement, le numéro de facture, la date de mandatement, le montant de l'indu et le motif de l'indu au regard des règles de la tarification, 

> que si la lecture de ce document sur support papier peut être fastidieuse, a été annexé à la notification un CD-Rom comprenant un tableau Excel permettant une étude aisée,

> que le procès-verbal de la commission de recours amiable du 25 avril 2018 répond de manière circonstanciée aux contestations soulevées par M. [H], 

- sur le bien-fondé de l'indu, au visa des articles L133-4, L162-1-7, L321-1 du code de la sécurité sociale et 5 et 7 de la première partie de la NGAP annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié :







> qu'en l'absence de disposition légale imposant que le contrôle soit réalisé par une personne de même profession que la personne contrôlée et dès lors qu'il n'est pas contesté que le docteur [W], médecin conseil de la caisse, fait partie du 'service de contrôle médical' de cet organisme et est assermenté, ce dernier avait compétence et qualité pour effectuer le contrôle de l'activité professionnelle de M. [H], que ses constatations sous forme d'attestations ne sont pas soumises aux dispositions de l'article 202 du C.P.C., s'agissant d'éléments du dossier d'instruction diligentée par la caisse, établis pour les besoins de l'enquête administrative, 

> que pour plusieurs dossiers, M. [H] n'a pas respecté les dispositions de l'article 5 de la NGAP en cotant et facturant des actes non réalisés ou réalisés par un autre infirmier et en réalisant et facturant des actes sans prescription médicale associée, pour un montant de 6 396,65 € (dossiers [X], [J], [K], [D]),

> que des mentions ont été ajoutées sur les ordonnances établies pour certains patients ([N], [O], [J]) relativement à la date de prescription médicale ou à la durée des soins, pour un montant de 1 401,60 €.

> que des doubles facturations ont été opérées au titre des soins prodigués au patient [K] pour la période du 1er au 31 mai 2016, les facturations multiples réalisées correspondant non à plusieurs actes effectués lors d'un même passage chez un patient mais des doubles factures adressées par l'infirmier à l'organisme social pour les mêmes prestations réalisées, à concurrence d'une somme de 751,68 €.



M. [H] a interjeté appel de cette décision par LRAR du 28 septembre 2020.



L'affaire a été fixée à l'audience du 24 mai 2022 à laquelle les parties ont développé oralement leurs conclusions des 21 février 2022 (M. [H]) et 27 avril 2022 (CPAM de la Haute-Vienne).



M. [H] demande à la cour, réformant le jugement entrepris, de débouter la CPAM de la Haute-Vienne de toutes ses demandes et de la condamner à lui payer la somme de 2 000 € en application de l'article 700 du C.P.C.



Il soutient en substance :

1 - s'agissant de la réclamation au titre de 'surcharge de prescriptions médicales'

> que les explications de fait ne permettent pas en droit de retenir comme valablement prescrits et remboursables les soins sur la période de renouvellement, 

> s'agissant des soins prodigués à M. [O] : que seule la période postérieure à la durée mentionnée par le médecin prescripteur ouvre droit à répétition, soit de mars à juin 2016, pour laquelle aucun acte n'a été accompli, 

> s'agissant de Mme [A] : que cette patiente ne figure pas sur le listing communiqué par la caisse,

> s'agissant de Mme [N] : qu'aucun élément n'est fourni au-delà de la déclaration du médecin-traitant indiquant qu'il ne sait pas si la surcharge a été faite par ses soins, de sorte que la preuve d'une surcharge n'est pas rapportée, 

> s'agissant de M. [J] que l'ordonnance communiquée par la caisse ne peut servir de base à la réclamation puisqu'elle était caduque au 1er février 2016, que la caisse ne produit pas la prescription postérieure qu'elle seule détient,



2 - s'agissant de la réclamation fondée sur des surfacturations de quatre patients :

- qu'il lui est reproché d'avoir systématiquement facturé 4 AIS3 par jour et par patient alors que les auditions menées par le médecin-conseil assermenté ont 





permis de constater que pour certains patients, les 4 AIS3 n'étaient pas médicalement justifiés du fait de leur autonomie et de leur état de santé, qu'il ne peut lui être reproché d'avoir facturé plus d'actes que possible dès lors que, quel que soit le nombre d'actes exécutés, la NGAP alors applicable ne permettait que d'en facturer deux, le 1er à taux plein et le second à même tarif,

- qu'il semble lui être reproché d'avoir facturé plus de temps que réellement pris notamment pour les soins de nursing puisque, si ceux-ci durent plus d'une demi-heure pour chaque patient, les actes cotés 2 AIS3 sont doublés (4 AIS3),

- qu'à ce titre, le rapport du docteur [W], médecin conseil assermenté ayant procédé au contrôle, n'est pas communiqué, qu'en toute hypothèse, le docteur [W] est un médecin qui, même assermenté, ne connaît pas les soins litigieux qui relèvent du rôle propre des infirmiers, en application de l'article R4311-3 du code de la santé publique, de sorte qu'il n'a aucune compétence pour estimer le temps nécessaire à leur réalisation, 

- qu'il est établi par les pièces qu'il produit aux débats (11 à 14) que les patients concernés nécessitaient, compte-tenu de la gravité de leurs handicaps, des soins longs et multiquotidiens,

- qu'il n'est justifié d'aucune autre surfacturation pour d'autres patients dans le cadre de la période objet du contrôle.



3 - s'agissant des facturations multiples :

- que l'examen des pièces produites par la caisse ne démontre l'existence de facturations multiples ni la mauvaise foi du praticien, 

- que la pièce n°8 est un récapitulatif de 2 factures concernant un même patient, que cependant on constate dans les colonnes 'base remboursement' et 'montant payé' des sommes très différentes, sans explication, que si l'on fait le total des montants décompte la somme est de 752,68 € alors que les colonnes 'montant payé' reprennent les montants de la 1ère colonne sans réfaction et font un total (pour le 1er encadré) de 115,95 € pour la colonne 'montant payé' alors que le 'montant décompte' n'est que de 69,57 €, qu'il en est de même pour les encadrés suivants, que ces factures mentionnent une date de mandatement au 6 juin 2016,

- que la pièce 9 est un récapitulatif de deux factures concernant le même patient, que cependant la colonne 'montant remboursement' ne subit pas la réfaction apparaissant sur la même colonne des factures précitées, que le total des montants décompte s'établit à 1 252,80 €, que ces factures mentionnent une date de mandatement au 20 juin 2016,

- que le total des paiements semble être de 2 004,63 €,

- qu'il ne s'agit pas d'une double facturation mais d'une erreur commise par la caisse, 

- qu'en effet, les deux premières factures font un total erroné en raison des réfactions sur la colonne ci-dessus visée et sur le montant total payé, et qu'il y a une erreur sur les montants payés, que les documents émanant de la caisse et sont établis par elle, qu'il ne peut avoir transmis de factures avec des montants remboursement erronés, qu'il ne peut s'agir que d'une erreur informatique, 

- que les deux factures suivantes ne sont pas contestables et portent les montants exacts,

- qu'en réalité, il s'agit d'une erreur dont il a été demandé rectification à l'époque, ce qui a été fait, ce qui explique pourquoi les factures non contestées sont largement postérieures aux précédentes, 

- qu'en réalité, c'est le total des sommes dues sur la pièce 9 qui est exact, soit 1 252,80 €.



La CPAM de la Haute-Vienne conclut à la confirmation de la décision entreprise en soutenant, en substance :



1 - sur la communication des éléments du contrôle et leur lisibilité : que si la lecture du tableau synoptique papier peut être fastidieuse, elle en a adressé un exemplaire au format Excel aisément exploitable, que M. [H] a ainsi eu parfaite connaissance de la cause, de la nature et du montant des sommes réclamées, 



3 - sur les griefs : 

> que l'infirmier a le devoir de demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime la nécessité d'un renouvellement,

> que les surcharges de prescriptions médicales sont établies pour trois patients ([O], [N], [J]) par les pièces 6 à 14,

 > que les surfacturations litigieuses sont établies par les attestations du médecin conseil (pièces 15 à 18).

> s'agissant des facturations multiples : que M. [H] a présenté au remboursement deux séries de deux factures pour des actes réalisés pendant une même période (du 1er au 31 mai 2016) que le patient avait une prise en charge à 100 %, pour une A.L.D., depuis 2006, que M. [H] a facturé des soins infirmiers du 01/05 au 03/05 2016 (facture 16154) sans préciser que les soins étaient en lien avec l'ALD, que les soins ont été remboursés une première fois à 60 % le 6 juin 2016 pour un montant de 69,57 €, que sous numéro de facture 16158, M. [H] a présenté une demande de remboursement à 100 %, pour un montant de 115,95 €, réglés le 20 juin 2016, qu'il y a paiement indu de 69,57 € au titre de la facture 16154, la facture 16158 étant juste en ce qu'elle prend en compte l'état de santé de l'assuré, de sorte qu'aucune erreur de la caisse n'est caractérisée et qu'il existe un indu de 751,68 € représentant la somme globale remboursée au titre du premier jeu de factures mentionnant un taux de remboursement de 60 %, les soins ayant fait l'objet d'un remboursement intégral (à concurrence de 1 242,80 €) sur présentation du deuxième jeu de factures.



4 - sur la méthodologie du contrôle :

> qu'un enquêteur assermenté est autorisé à mener des investigations de terrain et à procéder à toutes vérifications portant sur l'exactitude des déclarations, attestations et justificatifs fournis en vue de soumettre les actes au remboursement, 

> que la terminologie 'médecin-conseil' est générique et désigne la personne chargée de s'assurer de la conformité, de la qualité et de la sécurité des soins présentés au remboursement, en coordination avec les prescripteurs de soins et dans le cadre d'échanges individuels avec les assurés, que seul un médecin et non un infirmier a compétence pour interroger les patients, estimer la typologie, la fréquence et la durée des soins, que le médecin fournit une prescription médicale de soins infirmiers qui précise le type de soins à effectuer et la durée de la prise en charge infirmière, que si le médecin généraliste est apte à prescrire les soins infirmiers, un médecin conseil est compétent pour les contrôler et en vérifier la nécessité,





MOTIFS





Les premiers juges ont exactement rappelé :

- que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels,

- que l'article 5 de la NGAP dispose que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes sociaux, en ce qui concerne les auxiliaires médicaux, les actes qu'ils ont effectués personnellement, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de leur compétence.



I - Sur la demande de répétition d'indu au titre de surcharges de prescriptions médicales :



Le litige est en cause d'appel limité à l'examen des dossiers de trois patients (M. [O], Mme [N], M. [J]) pour lesquels M. [H] conteste la réclamation de la caisse.





1 - Dossier [O] :



Sont versés aux débats :

- copie de l'ordonnance du 1er septembre 2015 (pièce 6) par laquelle le docteur [P] a prescrit des soins infirmiers 2/jour, nursing, toilette, habillage, déshabillage... tous les jours, SDJfériés inclus, 3 mois, le chiffre '3" faisant l'objet d'une surcharge le transformant en '6" et la mention 'AR' ayant été rajoutée au texte initial,

- le PV d'audition du docteur [P] (pièce 7 - 1-2) dans lequel celui-ci indique que la mention 'AR' n'a pas été rajoutée par lui et qu'il ne sait plus si c'est lui qui a raturé le 3 en le transformant en 6 (mois), que les soins étaient justifiés sur l'année et qu'en cas de besoin, il aurait renouvelé la prescription médicale, 

- le tableau récapitulatif chronologique des actes remboursés afférents aux soins prodigués à M. [O], pour la période comprise entre le 1er janvier 2016 et le 30 juin 2016 (duquel il résulte que des soins n'ont été prodigués par M. [H] que les 9, 10, 11, 13 et 14 février 2016, les soins dispensés à M. [O] en dehors de ces journées, l'ayant été par M. [Z]).



Il résulte de ces éléments que seule la mention 'AR' doit être considérée comme n'émanant pas du médecin prescripteur, de sorte que, la période de contrôle portant sur les soins prodigués entre le 1er janvier 2016 et le 30 juin 2016, seules les sommes correspondant à des remboursements de soins prodigués à M. [O] entre le 1er mars 2016 et le 30 juin 2016 doivent être répétées, à l'exception de celles concernant la période comprise entre le 1er janvier 2016 et le 29 février 2016,

- qu'aucun acte de soins n'ayant été réalisé par M. [H] à l'égard de M. [O] entre le 1er mars 2016 et le 30 juin 2016, il convient de débouter la caisse de sa demande de répétition d'indu au titre du dossier dont s'agit.



2 - Dossier [N] :



Sont versés aux débats :

- copie de l'ordonnance du docteur [E] (pièce 8) portant une date dactylographiée au '09 sep.2015" (dont le 9 du '09" a été manuscritement modifié en '1") et prescrivant 'prolongation de prise en charge pour soins AMI matin et soir à domicile pendant trois mois. Toilette nursing administration du traitement' suivie d'une mention manuscrite 'à renouveler une fois',

- le procès-verbal d'audition du docteur [E] (pièce 9) dans lequel celui-ci indique qu'il ne sait pas si la surcharge a été faite par ses soins mais que pour la mention 'à renouveler une fois' ce n'est pas lui, mais qu'il est d'accord, que parfois on se contacte avec l'infirmier pour les traitements et les difficultés éventuelles des patients ; qu'initialement il avait prescrit que 3 mois, que c'est un oubli de sa part quant au renouvellement,

 - le tableau récapitulatif chronologique des actes remboursés afférents aux soins prodigués à Mme [N], pour la période comprise entre le 1er janvier 2016 et le 30 juin 2016.



Il en résulte que l'action en répétition ne peut concerner, sur le fondement de l'ordonnance de septembre 2015, seule invoquée par la caisse, que les remboursements effectués au titre du renouvellement de trois mois dont le médecin traitant n'est pas le prescripteur, soit du 1er décembre 2015 au 29 février 2016 et plus précisément, compte-tenu de la période objet du contrôle, du 1er janvier 2016 au 29 février 2016.



Aucun acte infirmier n'ayant été pratiqué par M. [H] pour la période considérée, il convient de débouter la CPAM de sa demande de répétition d'indu au titre du dossier de Mme [N].







3- Dossier [J] :



Sont versés aux débats :



- copie (pièce 11) d'une ordonnance du docteur [T] prescrivant de faire par IDE à domicile (dimanches et jours fériés inclus) soins d'hygiène et de nursing, habillage et déshabillage, tous les jours matin et soir pendant six mois... dont la date est surchargée (transformation de la date initiale du 30.1.15 en 01.2.15) et portant la mention 'à renouveler',

- copie (pièce 13) d'une ordonnance du 1.2.2016 prescrivant la réalisation par IDE à domicile des mêmes soins pendant six mois, AR une fois,

- le procès-verbal d'audition du docteur [T] : (pièce 14) indiquant :

> qu'il a établi la prescription médicale du 1er février 2015, que cette prescription est surchargée, que la surcharge n'a pas été faite par ses soins, qu'à renouveler ce n'est pas lui, qu'au niveau de la date il ne sait plus, qu'il a vu le patient en visite le 30/01/2015 donc la veille de la date indiquée sur la prescription,

> qu'il a établi la prescription médicale du 1er février 2016, qu'elle est surchargée, que la surcharge n'a pas été faite par ses soins, qu'à renouveler ce n'est pas lui qui a écrit 'AR une fois', et que le reste c'est bien son écriture,

- le tableau récapitulatif chronologique des actes remboursés afférents aux soins prodigués à M. [J], pour la période comprise entre le 1er janvier 2016 et le 30 juin 2016.



Il résulte de ces éléments :

- que les remboursements de soins prodigués à M. [J] pour la période comprise entre le 1er février 2016 et le 30 juin 2016 ont été réalisés sur la base de l'ordonnance du 1er février 2016 et pendant une période effectivement prescrite par le médecin traitant, de sorte qu'ils ne peuvent donner lieu à répétition,

- que les remboursements des soins prodigués entre le 1er janvier et le 31 janvier 2016, au titre d'un renouvellement de la prescription mentionnée dans l'ordonnance de janvier/février 2015, renouvellement dont le médecin traitant n'est pas le prescripteur, doivent être répétés,

- qu'aucun soin n'ayant été prodigué à M. [J] par M. [H] pendant cette période, il convient de débouter la caisse de sa demande de répétition d'indu au titre du dossier dont s'agit.



4 - conclusion générale :

En définitive, il convient, réformant de ce chef le jugement entrepris, de débouter la caisse de sa demande de répétition d'indu au titre de 'surcharges de prescriptions médicales' pour les dossiers [O], [N] et [J], à concurrence de la somme de 1 401,60 € ;





II - Sur la demande de répétition d'indu fondée sur des surfacturations de séances de soins infirmiers cotés AIS3 :



Sur la contestation de la qualité de l'agent de contrôle : 



L'article L315-1 du code de la sécurité sociale dispose que le service de contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.







Les premiers juges ont exactement considéré qu'aucun texte n'impose que le contrôle tarifaire soit réalisé par une personne de même profession que le praticien contrôlé, que le docteur [W], médecin-conseil de la caisse, fait partie de son service de contrôle médical et est assermenté et qu'il avait donc compétence et qualité pour effectuer le contrôle de l'activité de M. [H].



La cotation AIS 3 correspond à des séances de soins infirmiers par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures, comprenant l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomies de la personne, la cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison éventuelle.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être préalables à la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers.

En cause d'appel, le litige concerne cinq patients (M. [K], M. [J], Mme [J], Mme [X], Mme [A]) pour lesquels la caisse soutient que M. [H] a surfacturé le nombre d'AIS3 réalisé.

Les constatations de l'agent de contrôle assermenté de la caisse font foi jusqu'à preuve du contraire. Il appartient alors à M. [H] d'apporter les éléments probants pour le contredire.



1 - Dossier de M. [K] :



Le médecin conseil assermenté a établi une attestation (pièce 5) aux termes de laquelle il indique avoir rencontré à son domicile le 17 octobre 2017 M. [K] et que dans le cadre de ses prescriptions de soins infirmiers à domicile, une séance de soins infirmiers (AIS3) matin et soir est médicalement justifiée.



M. [H] conteste l'évaluation du contrôleur en produisant (pièce 11) un certificat établi le 27 septembre 2019 par le docteur [V], médecin traitant de M. [K] indiquant que celui-ci présentait une dégradation physique importante avec un état de grabatisation depuis plusieurs années, une raideur des membres inférieurs entraînant une rétraction, qu'on peut comprendre que les soins donnés étaient nécessairement longs du fait de la douleur, des contractures et de son alitement permanent.



La caisse fait exactement observer, sans être efficacement contredite par M. [H], que le docteur [V] n'est devenu le médecin traitant de M. [K] qu'à compter du 5 janvier 2018 et qu'il n'est pas établi que l'état décrit dans son attestation existait pendant la période objet du contrôle.

2 - Dossiers des époux [J] :



Le médecin conseil a établi deux attestations indiquant avoir rencontré les époux [J] à leur domicile le 17 octobre 2017, estimant qu'une séance de soins infirmiers matin et soir est médicalement justifiée et précisant que M. [J] lui a déclaré que l'infirmier qui passait matin et soir pour son épouse et lui-même restait entre 3/4 d'heure et une heure.



M. [H] conteste cette évaluation en produisant (pièce 11) un certificat du médecin traitant des époux [J], daté du 13 mars 2020, indiquant que ceux-ci sont suivis pour troubles cognitifs, symptôme extra pyramidal, dépendance physique nécessitant des soins de nursing lourds et un suivi infirmier.







La caisse fait exactement observer que ce certificat ne précise pas l'état de santé des époux [J] pour la période contrôlée.



3 - Dossier de Mme [X] :



Le médecin conseil contrôleur a établi une attestation aux termes de laquelle il indique avoir rencontré Mme [X] à son domicile le 16 octobre 2017 et 



estime qu'une séance de soins infirmiers à domicile (AIS3) matin et soir est médicalement justifiée.



M. [H] conteste cette évaluation en produisant (pièce 13) un certificat du médecin traitant, daté du 9 mars 2020, indiquant que cette patiente, diabétique sous insuline, insuffisante respiratoire sous oxygène 15h/24 et traitée pour un syndrome dépressif sévère, nécessite des soins infirmiers sur une longue période pour nursing, préparation, administration du traitement, surveillance et injection d'insuline à raison de 2 x par jour, que cette patiente est vite fatiguée, notamment à la toilette, ses troubles psychologiques nécessitent une intervention sur le traitement afin d'éviter toutes erreurs.



La caisse fait exactement observer que ce certificat ne précise pas l'état de santé de Mme [X] pendant la période objet du contrôle.



4 - Dossier de Mme [A] :



M. [H] expose qu'aucun élément n'est fourni à l'égard de cette patiente dont le médecin traitant atteste que, décédée en novembre 2017, elle était grabataire, incontinente, avec des escarres très importants et profonds nécessitant des soins longs et multi-quotidiens (3 passages par jour).



Force est cependant de constater que ce certificat médical ne permet pas d'établir la réalité de l'état de santé de Mme [X] pendant la période objet du contrôle.



5 - Conclusion générale :



En considération de ces éléments, le jugement déféré sera confirmé en ce qu'il a validé la demande de répétition d'indu de ce chef, à concurrence de la somme de 6 397,05 €, les premiers juges ayant exactement considéré que les certificats des médecins traitants décrivent l'état de santé des patients concernés d'une manière générale sans préciser ce qu'il en était à la date des soins litigieux facturés, aucun d'entre eux n'évoquant le nombre d'AIS conforme aux besoins du patient.





III - Sur la demande de répétition d'indu au titre d'une double facturation :



Il résulte des pièces versées aux débats que l'existence d'un indu est objectivement établie, M. [H] ayant, sur la base de deux jeux de factures éditées pour les mêmes actes mais se fondant sur des taux de remboursement différents (60 % taux 'de droit commun' puis 100 % taux en réalité applicable au titre de l'ALD dont 'bénéficiait' M. [K]) obtenu versement des sommes respectives de 751,68 € (taux de 60 %) et 1 242,80 € (taux de 100 %).



Le jugement déféré sera en conséquence confirmé en ce qu'il a reconnu l'existence d'un versement indu de 751,68 €.





IV - Récapitulatif : 









Il convient en définitive, réformant le jugement entrepris, de condamner M. [H] à payer à la CPAM de la Haute-Vienne la somme globale de 7 148,73 € en principal, augmentée des intérêts au taux légal à compter de la présente décision.





V - Sur les demandes accessoires :



L'équité ne commande pas de faire application de l'article 700 du C.P.C. en faveur de l'une quelconque des parties, s'agissant tant des frais irrépétibles exposés en première instance que de ceux exposés en cause d'appel.



M. [H] sera condamné aux entiers dépens d'appel et aux dépens de première instance nés à compter du 1er janvier 2019.





PAR CES MOTIFS,

LA COUR,

Statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort :



Vu le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Limoges en date du 3 septembre 2020,



Réformant partiellement le jugement entrepris, déboute la CPAM de la Haute-Vienne de sa demande en répétition d'indu au titre de 'surcharges de prescriptions médicales' à concurrence de la somme de 1 401,60 €,



Confirme le jugement entrepris pour le surplus,



En conséquence, condamne en définitive M. [H] à payer à la CPAM de la Haute-Vienne la somme de 7 148,73 € en principal, 



Ajoutant au jugement déféré :



- Déboute M. [H] de sa demande en application de l'article 700 du C.P.C. au titre des frais irrépétibles exposés en cause d'appel,



- Condamne M. [H] aux dépens d'appel.



LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,