Cour d'Appel · 3ème chambre — 13 juillet 2022

13/07/2022



ARRÊT N°533/2022



N° RG 21/03952 - N° Portalis DBVI-V-B7F-OMDB

AM/MB



Décision déférée du 21 Mai 2021 - TJ hors JAF, JEX, JLD, J. EXPRO, JCP de TOULOUSE ( 20/04865)

[H] [Z]

















[R] [X]





C/



Mutuelle MUTUELLE BLEUE





























































INFIRMATION







Grosse délivrée



le



à

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D'APPEL DE TOULOUSE

3ème chambre

***

ARRÊT DU TREIZE JUILLET DEUX MILLE VINGT DEUX

***



APPELANT



Monsieur [R] [X]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représenté par Me Joseph LE VAN VANG, avocat au barreau de TOULOUSE







INTIMEE



MUTUELLE BLEUE Ayant une représentation permanente sur l'établissement secondaire MUTUELLE BLEUE, numéro SIRET 775 671 993 00084, sis au [Adresse 2]

[Adresse 4]

[Localité 5]

Assignée le 04/11/2022 à personne morale, sans avocat constitué

















COMPOSITION DE LA COUR



En application des dispositions des articles 805 et 907 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 30 Mai 2022, en audience publique, les avocats ne s'y étant pas opposés, devant A MAFFRE, Conseiller, chargé du rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

A. MAFFRE, président

O. STIENNE, conseiller

A. MAFFRE, conseiller



Greffier, lors des débats : I. ANGER



 



ARRET : 



- REPUTE CONTRADICTOIRE

- prononcé publiquement par mise à disposition au greffe après avis aux parties 

- signé par A. MAFFRE, président, et par I. ANGER, greffier de chambre

FAITS ET PROCÉDURE 



M. [R] [X] a souscrit auprès de la société Mutuelle Bleue un contrat de prévoyance dit Protection Hospi à effet au 1er août 2018, garantissant le versement d'indemnités journalières en cas d'hospitalisation.



Par acte d'huissier du 5 novembre 2020, M. [X] a fait assigner la société Mutuelle Bleue aux fins de paiement d'indemnités journalières au titre de deux hospitalisations entre décembre 2019 et mai 2020 pendant 58 jours au total, réclamés en vain, ainsi que de dommages et intérêts pour résistance abusive. 



Par jugement réputé contradictoire du 21 mai 2021, le tribunal judiciaire de Toulouse a :

- débouté Monsieur [R] [X] de ses demandes, 

- rejeté les demandes plus amples ou contraires,

- condamné Monsieur [R] [X] aux dépens.



Pour rejeter la demande de paiement des indemnités journalières et de dommages et intérêts pour résistance abusive, le juge a :

. relevé que l'article 13 des conditions générales du contrat liant les parties exclut du bénéfice de cette prestation 'les soins réalisés dans le cadre de l'hospitalisation à domicile, la rééducation fonctionnelle, les séjours effectués dans les établissements classés comme maison de repos, centres ou maisons de convalescence, établissements thermaux',

. et considéré que le séjour litigieux avait pour objet la surveillance clinique quotidienne, aucunement des soins, traitements ou interventions, l'établissement ayant en outre un centre de diététique spécialisé en soins de suite et de réadaptation nutritionnels et faisant partie des exclusions contractuelles.



Par déclaration en date du 16 septembre 2021, M. [X] a interjeté appel de cette décision, critiquée dans son intégralité en ce qu'elle l'a débouté de ses demandes tendant à voir condamner la société Mutuelle Bleue à lui verser les sommes 4.350 euros au titre de ses indemnités journalières et 2.000 euros à titre de dommages et intérêts en réparation du préjudice subi pour résistance abusive.



MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES 

M. [X], dans ses dernières écritures en date du 20 septembre 2021, demande à la cour, vu les articles 1103, 1104, 1119, 1171, 1189 et 1190 et suivants du Code civil, et l'article L 212-1 du Code de la consommation, de:

- juger l'appel de Monsieur [R] [X] recevable et bien fondé,

- réformer le jugement rendu par le Tribunal judiciaire de Toulouse le 21 mai 2021,

et juger à nouveau,

À titre principal, 

- juger la clause exclusive de garantie stipulée à l'article 13 des conditions générales du contrat Protection Hospi comme abusive, la réputer non écrite, et en tout état de cause, non opposable à Monsieur [X],

- condamner la société Mutuelle Bleue à devoir lui payer la somme de 4.350 euros au titre de ses indemnités journalières pour les périodes d'hospitalisation du 16 décembre 2019 au 10 janvier 2020 et du 21 avril 2020 au 22 mai 2020, soit 58 jours,

À titre subsidiaire, si par impossible la Cour devait juger la clause non abusive,

- juger que les séjours en hospitalisation de Monsieur [X] n'entrent pas dans le champs des exclusions stipulées,

- condamner la société Mutuelle Bleue à devoir lui payer la somme de 4.350 euros au titre de ses indemnités journalières pour les périodes d'hospitalisation du 16 décembre 2019 au 10 janvier 2020 et du 21 avril 2020 au 22 mai 2020, soit 58 jours,

En tout état de cause,

- condamner la société Mutuelle Bleue à devoir lui payer la somme de 2.000 euros à titre de dommages et intérêts en réparation du préjudice subi pour résistance abusive,

- la condamner à devoir lui payer la somme de 2.000 euros sur le fondement de l'article 700 du Code de Procédure Civile ainsi qu'aux entiers dépens d'instance et 

 d'appel.



M. [X] expose que, suivi pour la perturbation de son bilan hépatique, il a été hospitalisé à la clinique Clinea Centre diététique [9] à [Localité 6] du 16 décembre 2019 au 10 janvier 2020, puis du 21 avril au 22 mai 2020.



Il avait souhaité bénéficier d'une protection en cas d'hospitalisation, en sus de ses garanties santé et prévoyance, optant pour la prestation (75 euros par jours) et la cotisation (22,29 euros par mois) les plus élevées dans le cadre d'un contrat Protection Hospi souscrit le 16 juillet 2018 auprès de la Mutuelle Bleue.



Pour contester le rejet de sa demande de paiement de 4350 euros au titre de l'indemnité journalière de 75 euros contractuellement prévue en cas d'hospitalisation, l'appelant soutient que le premier juge a ajouté une condition tenant aux soins, non prévue au contrat et contradictoire et que rien ne permet d'affirmer que l'établissement est exclusivement dédié aux soins de suite et de réadaptation.



M. [X] soutient principalement que la clause exclusive de garantie est abusive :

. l'article 13 alinea 1 garantit le versement d'une indemnité du seul fait de l'hospitalisation due à une maladie ou à un accident et l'alinea 2 introduit un critère d'exclusion arbitraire et contradictoire, à savoir la classification de l'établissement d'accueil, et le critère DMT (disciplines médico-tarifaires), purement médico-administratif, ne tient pas compte de la pathologie du patient et est sans pertinence dans ses relations avec sa prévoyance,

. la clause exclusive de garantie est donc abusive comme s'appuyant sur un critère non pertinent, discriminatoire alors que l'hospitalisation est décidée par le médecin traitant et non le patient, et elle porte une atteinte excessive et significative à l'équilibre du contrat et aux droits des assurés.



Subsidiairement, son hospitalisation n'entrerait pas dans les cas d'exclusion stipulés :

. il ne s'agit pas d'un séjour de confort ou à visée diététique, mais d'une prescription médicale impérative, demeurant son état de fatigue extrême au retour d'un voyage en Egypte et un bilan hépatique perturbé, et aux fins d'examens complémentaires sur sa situation hépatique,



. ce n'est ni une hospitalisation à domicile, ni une rééducation fonctionnelle, ni un séjour en établissement classé comme maison de repos ou de convalescence ou établissement thermal,

. le certificat médical établi par le médecin qui l'a pris en charge, qui a conduit au refus de garantie en raison de son en-tête, l'établissement Clinea CDS Saint Jean classifié comme établissement de soins de suite et de réadaptation, ne faisait pas partie des pièces requises pour l'instruction de sa demande,

. et la classification de l'établissement en soins de suite et de réadaptation n'est pas un motif d'exclusion prévu au contrat, il s'agit d'une interprétation du médecin conseil de la mutuelle.



La société Mutuelle Bleue n'a pas constitué avocat.



L'ordonnance de clôture est intervenue le 16 mai 2022.





MOTIFS DE LA DÉCISION 





À titre liminaire, il est rappelé que la cour, tenue par le seul dispositif des conclusions, n'est pas valablement saisie par les demandes des parties tendant à « donner acte », « constater », « dire et juger », qui ne constituent pas des prétentions au sens de l'article 4 du code de procédure civile.



Par ailleurs, il résulte de l'article 954, dernier alinéa, du code de procédure civile, que la partie qui ne conclut pas ou qui, sans énoncer de nouveaux moyens, demande la confirmation du jugement est réputée s'en approprier les motifs.



La défaillance de l'intimée n'a pas pour effet d'imposer à la cour d'appel d'accueillir obligatoirement celles de l'appelant. La cour ne doit, par application de l'article 472, alinéa 2, du code de procédure civile, faire droit à la demande de celui-ci que dans la mesure où elle l'estime régulière, recevable et bien fondée, et en examinant les motifs accueillis par le jugement, la cour retient les éléments de fait constatés par le premier juge à l'appui de ces motifs.





Sur l'étendue de la garantie souscrite



M. [X] verse aux débats principalement sa demande de souscription du 17 juillet 2018 de la prévoyance Protection Hospi - IJH 75€ à effet au 1er août 2018, la confirmation par le directeur adjoint de la Mutuelle Bleue de la date d'effet de ladite souscription ainsi que du montant des indemnités journalières forfaitaires servies (75 euros) et de la cotisation périodique (22,28 euros), l'appel de cotisations reçu pour 2019 et 2020, et les conditions générales du contrat Protection Hospi.



L'article 1er de ces dernières, intitulé Objet et forme du contrat, pose que 'le présent Contrat Protection Hospi proposé par la Mutuelle Bleue a pour objet de verser au Bénéficiaire des indemnités journalières forfaitaires en cas d'hospitalisation pour une maladie contractée ou un accident survenu pendant la période de validité de la garantie ...'



Les exclusions de garantie sont précisées à l'article 13 ainsi qu'il suit : 'Le bénéficiaire est garantie pour tout séjour en hôpital ou clinique public(que) ou privé(e), à l'exclusion des séjours générés par les faits suivants :...

Ne sont pas garantis par le contrat, l'hospitalisation à domicile, la rééducation fonctionnelle, les séjours effectués dans les établissements classés comme maisons de repos, centres ou maisons de convalescences, établissements thermaux, hospices et maisons de retraite.'



Il en ressort que le versement d'indemnités journalières garanti en cas d'hospitalisation pour maladie ou accident survenu en cours de garantie est exclu lorsque l'hospitalisation est due à certaines maladies ou à certains accidents ou prend certaines formes.



M. [X] produit deux bulletins de situation dont il ressort qu'il a été hospitalisé du 16 décembre 2019 9h au 10 janvier 2020 9h, puis du 21 avril 10h au 22 mai 2020 9h, soit 56 journées et non 58 comme soutenu, dans un établissement situé [Adresse 8] et dont le tampon mentionne le nom d'Institut Hélio Marin de la Côte d'Azur, Centre diététique [9], à [Localité 6]. 



Et, au vu des courriers échangés, la Mutuelle Bleue a refusé sa garantie à cause, non pas du motif de l'hospitalisation, mais de sa forme.



Au soutien de sa demande de garantie, M. [X] met en avant en premier lieu que cette clause d'exclusion de garantie est abusive : l'offre d'adhésion garantit le versement d'une indemnité du seul fait de l'hospitalisation suite à une maladie ou à un accident, et l'alinea 1 de l'article 13 n'exclut que certaines autres causes d'hospitalisation, alors que l'alinea 2 introduit un critère d'exclusion contradictoire, la classification de l'établissement d'accueil sans tenir compte de la pathologie. Et ce critère non pertinent et discriminatoire porterait une atteinte excessive et significative à l'équilibre du contrat et aux droits des assurés au sens de l'article 1171 du code civil et de l'article L212-1 du code de la consommation.



L'article 1171 du code civil dispose en la matière que 'dans un contrat d'adhésion, toute clause non négociable, déterminée à l'avance par l'une des parties, qui crée un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au contrat est réputée non écrite.

L'appréciation du déséquilibre significatif ne porte ni sur l'objet principal du contrat ni sur l'adéquation du prix à la prestation.'



L'article L212-1 du code de la consommation dit pareillement que 'dans les contrats conclus entre professionnels et consommateurs, sont abusives les clauses qui ont pour objet ou pour effet de créer, au détriment du consommateur, un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au contrat.......

L'appréciation du caractère abusif des clauses au sens du premier alinéa ne porte ni sur la définition de l'objet principal du contrat ni sur l'adéquation du prix ou de la rémunération au bien vendu ou au service offert pour autant que les clauses soient rédigées de façon claire et compréhensible.'



Au cas d'espèce, M. [X] explique certes en quoi ce critère, non médical, lui paraît dénué de pertinence, mais nullement en quoi la clause litigieuse crée un déséquilibre entre des droits et obligations et ceux de la Mutuelle Bleue : en précisant les limites de la garantie offerte et les situations qui sont exclues de son champ, elle fixe les droits et obligations des contractants, mais si les droits qui lui sont ainsi accordés lui paraissent trop limités, l'appelant ne décrit pas pour autant le déséquilibre qu'elle créerait entre contractants.



Dès lors, l'article 13 des conditions générales du contrat souscrit ne peut être qualifié de clause abusive et déclaré réputé non écrit et inopposable à l'assuré.



En second lieu, M. [X] fait valoir que son hospitalisation n'entre pas dans les formes d'hospitalisation exclues de la garantie : il ne s'agit pas d'un séjour de confort ou à visée diététique, d'une hospitalisation à domicile, d'une rééducation fonctionnelle, ou d'un séjour en établissement classé comme maison de repos ou de convalescence ou établissement thermal, mais d'une prescription médicale due à son état de santé et la classification de l'établissement en soins de suite et de réadaptation n'est pas un cas d'exclusion contractuelle.



La Mutuelle Bleue a formalisé ses refus de garantie par les courriers des 10 mars et 27 mai 2020 pour la première hospitalisation, des 29 juillet et 13 octobre 2020 pour la seconde et le premier de ces refus est motivé par le rappel de l'exclusion de l'hospitalisation à domicile, la rééducation fonctionnelle, les séjours effectués dans les établissements classés comme maisons de repos, centre ou maisons de convalescences, établissements thermaux, hospice et maisons de retraite et de la classification de l'établissement [Adresse 7] comme établissement de soins de suite et de réadaptation. Le second confirme l'exclusion sans plus de précisions.



Ainsi, l'organisme de prévoyance prend soin de rappeler la liste des formes d'hospitalisations exclus, et le terme de soins de suite et de réadaptation n'y figure pas. La Mutuelle Bleue affirme néanmoins que l'hospitalisation de M. [X] est exclue du champ de la garantie parce qu'elle a eu lieu dans une clinique qualifiée d'établissement de soins de suite et de réadaptation.



Ce faisant, l'intimée se livre à une interprétation de ce que recouvrent les formes d'hospitalisations dûment mentionnées à l'article 13 des conditions générales, de ce qu'est une maison de repos ou de convalescence, ou peut-être la rééducation fonctionnelle pour affirmer que l'hospitalisation en soins de suite et de réadaptation n'ouvre pas droit à indemnités journalières forfaitaires, alors que si les séjours dans certains types d'établissements sont exclus, les services de soins de suite et de réadaptation ne sont pas expressément prévus au rang de ceux-ci. 



Au surplus, en application de l'article 1190 du Code civil, dans le doute, le contrat de gré à gré s'interprète contre le créancier et en faveur du débiteur, et le contrat d'adhésion contre celui qui l'a proposé.



Il convient donc de s'en tenir à la lettre de la clause d'exclusion de garantie, sans étendre par une interprétation hasardeuse la liste fermée qu'elle fait des cas d'hospitalisations exclus, et de constater que les séjours en établissements classés comme soins de suite et de réadaptation n'y sont pas évoqués et ne font donc pas partie des hospitalisations exclues du champ de la garantie souscrite.



Dès lors, la société Mutuelle Bleue sera condamnée à verser à M. [X] la somme de (75€ x 56 journées d'hospitalisation=) 4200 euros au titre de la garantie souscrite.





Sur les dommages et intérêts pour résistance abusive



M. [X] reproche à la Mutuelle Bleue d'avoir indûment résisté à ses demandes répétées. 



Pour autant, en admettant même que l'assureur ait ainsi commis une faute, force est de constater que l'appelant ne dit pas quel préjudice en est résulté pour lui.



Dans ces conditions, sa demande de réparation sous forme de dommages et intérêts ne peut prospérer.





Sur les frais et dépens



La société Mutuelle Bleue qui succombe sera condamnée aux entiers dépens.



L'équité commande d'allouer à M. [X] la somme de 2000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS :



La Cour,



Infirme la décision entreprise en toutes ses dispositions,



Statuant à nouveau,



Condamne la société Mutuelle Bleue à verser à M. [X] la somme de 4200 euros au titre de la garantie souscrite et des indemnités journalières forfaitaires dues pour 56 journées d'hospitalisation du 16 décembre 2019 au 10 janvier 2020 et du 21 avril 2020 au 22 mai 2020, 



Déboute M. [X] de sa demande de dommages et intérêts pour résistance abusive,



Condamne la société Mutuelle Bleue aux dépens de première instance et d'appel.





LE GREFFIERLE PRESIDENT











I. ANGERA. MAFFRE