Cour d'Appel · Chambre sociale — 11 août 2022

DLP/CH













[T] [D] épouse [N]





C/



Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Saône-et-Loire (CPAM)













































Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée 



le :



à :



































RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE DIJON



CHAMBRE SOCIALE



ARRÊT DU 11 AOUT 2022



MINUTE N°



N° RG 19/00824 - N° Portalis DBVF-V-B7D-FMDB



Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Pôle social du Tribunal Judiciaire de MACON, décision attaquée en date du 07 Novembre 2019, enregistrée sous le n° 17/00443







APPELANTE :



[T] [D] épouse [N]

[Adresse 4]

[Adresse 4]



représentée par Me Jean-Vianney GUIGUE de la SELAS ADIDA ET ASSOCIES, avocat au barreau de CHALON-SUR-SAONE substitué par Me Véronique PARENTY-BAUT, avocat au barreau de DIJON



 



INTIMÉE :



Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Saône-et-Loire (CPAM)

[Adresse 1]

[Adresse 1]



représentée par Mme Stéphanie BERTOUT (Chargée d'audience) en vertu d'un pouvoir spécial









COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 21 Juin 2022 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de : 



Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller, Président,

Olivier MANSION, Président de chambre, 

Rodolphe UGUEN-LAITHIER, Conseiller, 



GREFFIER LORS DES DÉBATS : Frédérique FLORENTIN,



ARRÊT : rendu contradictoirement,





PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, 



SIGNÉ par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller, et par Frédérique FLORENTIN, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.







FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS





Le 26 avril 2017, Mme [T] [D] épouse [N], atteinte de la maladie d'[S] [O], a demandé à la caisse primaire d'assurance maladie de Saône-et-Loire (la CPAM) la prise en charge d'une opération à l'institut [3] de [Localité 2] (Espagne), d'un montant de 18 800 euros.



Le 15 mai 2017, la CPAM lui a notifié un rejet de sa demande de prise en charge des soins programmés en Espagne, au motif de l'absence du certificat médical prescrivant les soins et motivant leur réalisation hors de France. 



Mme [N] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM laquelle a confirmé cette décision de refus, le 31 juillet 2017.



Par requête du 13 septembre 2017, Mme [N] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale aux fins de voir condamner la CPAM au remboursement des frais de l'opération réalisée en Espagne à hauteur de 18 800 euros et des frais pharmaceutiques à hauteur de 630,50 euros.



Par jugement du 7 novembre 2019, le tribunal a rejeté ses demandes.



Par déclaration enregistrée le 6 décembre 2019, Mme [N] a relevé appel de cette décision.



Dans le dernier état de ses conclusions notifiées par voie électronique le 25 août 2020 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, elle demande à la cour de :



- déclarer et bien fondée recevable son appel,

- infirmer le jugement entrepris,

Statuant de nouveau,

- réformer la décision de la CRA de la CPAM de Saône-et-Loire,

- condamner la CPAM de Saône-et-Loire à procéder au remboursement des frais sollicités à hauteur de 18 800 euros,

- condamner la CPAM de Saône-et-Loire à procéder au remboursement des frais pharmaceutiques exposés par elle-même à hauteur de 630,50 euros,

- désigner en tant que de besoin tel médecin expert afin de confirmer les bénéfices et la nécessité de l'opération réalisée en Espagne,

- condamner la CPAM de Saône-et-Loire à lui payer la somme de 1 500 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner la CPAM de Saône-et-Loire en tous les dépens à hauteur de cour. 















Par ses dernières écritures reçues au greffe le 22 février 2020 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, la CPAM demande à la cour de : 



- confirmer le jugement entrepris,

- débouter Mme [N] de ses demandes en remboursement de soins à hauteur de 18 800 euros et de frais pharmaceutiques à hauteur de 630,50 euros,

- rejeter la demande d'expertise médicale,

- rejeter la demande de Mme [N] formulée au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- débouter Mme [N] de l'ensemble de ses demandes.



En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées.







MOTIFS DE LA DÉCISION





Il sera liminairement relevé que le jugement déféré n'est pas remis en cause en ce qu'il a déclaré recevable le recours de Mme [N].





SUR LA PRISE EN CHARGE DES FRAIS MÉDICAUX ET PHARMACEUTIQUES



Mme [N] prétend apporter la preuve qu'il est impossible de pratiquer les soins nécessaires à sa pathologie en France et que ceux proposés dans ce pays sont inopérants sur sa pathologie. Elle en déduit la nécessité dans laquelle elle s'est trouvée d'engager des soins en urgence en Espagne, dont le résultat a été bénéfique, et se prévaut du principe d'égalité des citoyens quant au remboursement des soins médicaux.



En réponse, la CPAM fait valoir que l'appelante ne démontre pas lui avoir transmis les éléments nécessaires à la prise en charge des soins qui lui ont été prodigués à l'étranger.



En vertu de l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale :



I. Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins : 

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ;

ou 

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. 

















II. L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ; 

2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ; 

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection. 

L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical (').



Il en ressort que, dans le cadre de soins dispensés dans le cadre de l'Union européenne, le bénéfice de certaines prestations est subordonné à l'accord préalable de la caisse. Dans ce cas, la caisse ne participe aux frais que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge sous réserve que l'assuré remplisse les conditions d'attribution des prestations. Lorsque l'acte est soumis à cette formalité, le malade est tenu d'adresser au contrôle médical une demande d'entente préalable remplie et signée par le praticien qui doit dispenser l'acte et il appartient à l'assuré de démontrer qu'il a adressé à la caisse la demande d'entente préalable exigée par les textes pour le remboursement de ses frais de soins.



Ici, Mme [N] n'a pas adressé à la CPAM une demande d'entente préalable, telle qu'exigée par la réglementation française, à savoir une demande accompagnée du certificat médical détaillé établi par son médecin précisant la maladie, les soins, les raisons pour lesquelles leur réalisation à l'étranger s'avère nécessaire, le pays et la structure dans laquelle ces soins doivent être réalisés, outre les dates de début et de fin de période de ces soins. Ce manquement suffit, à lui seul, au rejet de sa demande de prise en charge, préalable indispensable à l'examen de la question du bien-fondé ou non du refus de prise en charge.



Ainsi, l'appelante n'a jamais produit le certificat médical prescrivant les soins programmés en Espagne et motivant leur nécessaire réalisation hors de France. Pourtant, la décision de refus de la caisse (pièce 1) lui a donné la possibilité de déposer une nouvelle demande accompagnée des pièces justificatives mais Mme [N] n'a pas donné suite. Le devis de l'institut [O] du 12 avril 2017 ne remplit pas les conditions précitées, ni le certificat médical du docteur [E], médecin traitant de l'assurée, qui ne donne aucune précision sur l'impossibilité de faire dispenser, en France, les soins nécessaires à la pathologie de sa patiente.



Faute de certificat médical prescrivant les soins programmés en Espagne et motivant leur réalisation hors de France, la demande de l'appelante doit donc être rejetée, ainsi que celle relative à l'expertise qui n'a pour but que de confirmer les bénéfices et la nécessité de l'opération réalisée en Espagne, question sans emport sur le bien-fondé du refus de prise en charge.



Au surplus, le premier juge a justement retenu que l'assurée ne justifiait pas de l'urgence de cette opération, le docteur [E] se contentant de noter une aggravation progressive des symptômes de Mme [N], sans certifier du caractère urgent à engager des soins à l'étranger. 



En conséquence, le jugement attaqué sera confirmé et la demande d'expertise rejetée.













SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES



La décision sera confirmée en ses dispositions relatives à l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens.



Les dépens d'appel seront supportés par Mme [N].



 



PAR CES MOTIFS :





La cour,



Confirme le jugement entrepris en ses dispositions soumises à la cour,



Y ajoutant,



Rejette la demande d'expertise de Mme [N],



Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [N],



Condamne Mme [N] aux dépens d'appel.









Le greffierLe président





Frédérique FLORENTINDelphine LAVERGNE-PILLOT