Cour d'Appel · Chambre sociale — 11 août 2022

DLP/CH













Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Saône-et-Loire (CPAM)





C/



[R] [H]













































Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée 



le :



à :



































RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE DIJON



CHAMBRE SOCIALE



ARRÊT DU 11 AOUT 2022



MINUTE N°



N° RG 19/00860 - N° Portalis DBVF-V-B7D-FMMM



Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Pôle Social du Tribunal Judiciaire de MACON, décision attaquée en date du 05 Décembre 2019, enregistrée sous le n° 17/561







APPELANTE :



Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Saône-et-Loire (CPAM)

[Adresse 1]

[Localité 3]



représentée par Me Patrick AUDARD de la SCP AUDARD ET ASSOCIES, avocat au barreau de DIJON



 



INTIMÉ :



[R] [H]

[Adresse 2]

[Localité 3]



représenté par Me Christine AUCHE HEDOU de la SCP AUCHE HEDOU, AUCHE - AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de MONTPELLIER substituée par Me Jacques Henri AUCHE, avocat au barreau de MONTPELLIER









COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 21 Juin 2022 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de : 



Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller, Président,

Olivier MANSION, Président de chambre, 

Rodolphe UGUEN-LAITHIER, Conseiller, 



GREFFIER LORS DES DÉBATS : Frédérique FLORENTIN,



ARRÊT : rendu contradictoirement,





PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, 



SIGNÉ par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller, et par Frédérique FLORENTIN, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.









FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS





Le docteur [R] [H] a fait l'objet d'un contrôle de ses activités par la caisse primaire d'assurance maladie de Saône-et-Loire (la CPAM) sur la période du 1er février 2015 au 31 décembre 2016.



Le 2 mai 2017, la CPAM lui à notifié des griefs au titre de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale portant sur :

- l'exercice de la médecine générale par un pédiatre sur une population d'adultes âgés de plus de 20 ans,

- le non-respect des articles R. 4127-8, R. 4127-32 et R. 4127-33 du code de la santé publique,

- la prescription de spécialités pharmaceutiques en non-conformité à leur autorisation de mise sur le marché,

- la facturation de majorations pédiatriques pour des patients âgés de plus de 16 ans,

- la facturation d'épreuves de dépistage de surdité avant l'âge de 3 ans pour des enfants âgés de plus de 3 ans,

- la facturation de majorations pédiatriques sans mise à jour du carnet de santé des enfants aux mêmes dates,

- la prescription de groupages sanguins ABO-Rh en dehors des indications remboursables, sans mention du caractère non remboursable sur l'ordonnance.



A la suite des observations du docteur [H] du 13 mai 2017, la CPAM lui a notifié :



- le 3 juillet 2017, son intention de lui appliquer des indus et des pénalités financières,

- le 3 août 2017, un indu d'un montant total de 56 647,52 euros.



Le 16 août 2017, M. [H] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM (la CRA) laquelle a, par décision du 28 septembre 2017, rejeté sa demande et confirmé l'indu pour un montant total de 56 647,52 euros.



Par requête du 24 novembre 2017, M. [H] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale aux fins de voir :



- à titre principal, annuler la notification de l'indu du 3 août 2017,

- à titre subsidiaire, dire que l'indu ne pouvait être d'un montant supérieur à 1 683,32 euros,

- en tout état de cause, condamner la CPAM à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.











Par jugement du 5 décembre 2019, le tribunal : 



- déclare le docteur [H] recevable en son recours,

- renvoie le docteur [H] devant la CPAM de Saône-et-Loire afin que celle-ci recalcule le montant de l'indu entre la cotation retenue par le médecin et celle applicable aux actes effectués selon la NGAP s'agissant du grief relatif à l'exercice de la médecine générale par un pédiatre sur une population d'adultes âgés de plus de 20 ans,

- dit qu'il appartiendra à la CPAM de Saône-et-Loire de notifier au docteur [H] les sommes restant dues au titre de ces anomalies de facturation,

- annule partiellement l'indu litigieux uniquement en ce qui concerne la facturation d'épreuves de dépistage de surdité avant l'âge de trois ans pour un montant de 3 172,55 euros,

- condamne le docteur [H] à payer à la CPAM de Saône-et-Loire les sommes suivantes :

* 3 192,30 euros relative au grief portant sur la facturation de majorations pédiatriques pour des patients de plus de 16 ans,

* 855,50 euros relative au grief portant sur la facturation des majorations pédiatriques sans mise à jour des carnets de santé,

* 34,02 euros relative au grief portant sur la prescription de groupages sanguins ABO-Rh en dehors des indications remboursables,

- déboute la CPAM de Saône-et-Loire de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- déboute le docteur [H] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamne le docteur [H] aux entiers dépens de l'instance.



Par déclaration enregistrée le 23 décembre 2019, la CPAM a relevé appel de cette décision.



Dans le dernier état de ses conclusions notifiées par voie électronique le 15 juin 2022 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, elle demande à la cour de :



- réformer le jugement entrepris en ce qu'il a :

* renvoyé le docteur [H] devant elle afin qu'elle recalcule le montant de l'indu entre la cotation retenue par le docteur [H] et celle applicable aux actes effectués selon la NGAP s'agissant du grief relatif à l'exercice de la médecine générale par un pédiatre sur une population d'adultes de plus de 20 ans,

* annulé l'indu en ce qui concerne la facturation d'épreuves de dépistage de surdité avant l'âge de trois ans,

Statuant de nouveau,

- condamner le docteur [H] au paiement de la somme de 49 393,15 euros au titre de l'indu généré par l'exercice de la médecine générale sur une population âgée de plus de 20 ans et, à défaut, au paiement de la différence entre la cotation spécialiste retenue par le docteur [H] et celle applicable à l'omnipraticien, pour l'ensemble de l'activité exercée par le docteur [H] au cours de la période du 1er février 2015 au 31 janvier 2016,

- condamner le docteur [H] au paiement de la somme de 1 615,38 euros au titre de la facturation indu d'épreuves de dépistage de surdité avant l'âge de 3 ans pour des enfants âgés de plus de 3 ans,

- condamner le docteur [H] au paiement de la somme de 3 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens d'instance.











Par ses dernières écritures reçues au greffe le 16 juin 2022 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, le docteur [H] demande à la cour de : 

Vu les articles L. 114-17-1, L. 133-4, R. 315-1-2 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale,



- confirmer le jugement en ce qu'il a :

* débouté la CPAM de Saône-et-Loire de sa demande d'indu pour un montant de 3 172,55 euros relative à la facturation d'épreuves de dépistage de la surdité avant l'âge de 3 ans pour des enfants âgés de plus de 3 ans, 

* débouté la CPAM de Saône-et-Loire de sa demande d'indu pour un montant de 49 393,15 euros représentant le coût du remboursement des actes dispensés par lui, à destination de patients de plus de 20 ans,

- réformer la décision entreprise en ce qu'elle l'a :

* débouté de sa demande de nullité de la procédure pour défaut de mise en demeure,

* renvoyé devant la CPAM de Saône-et-Loire pour le calcul de la différence entre la cotation spécialiste retenue par lui et celle applicable aux actes effectués par un omnipraticien,

* condamné au paiement de la somme de 3 192,30 euros au titre de la prétendue facturation de majorations pédiatriques pour des patients de plus de 16 ans,

* condamné au paiement de la somme de 855,50 euros au titre de la mise à jour du carnet de santé des enfants,

Statuant à nouveau, 

- à titre principal, prononcer la nullité de la procédure de répétition d'indu faute de mise en demeure et d'indication du principal grief dans les notifications, en violation des dispositions d'ordre public du code de la santé publique,

- à titre subsidiaire, débouter la CPAM de Saône-et-Loire de l'ensemble de ses demandes,

- condamner la CPAM de Saône-et-Loire à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens.



En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées.





MOTIFS DE LA DÉCISION





SUR LA NULLITÉ DE LA PROCÉDURE EN RECOUVREMENT DE L'INDU



Le docteur [H] soutient que la procédure en répétition de l'indu dirigée à son encontre est nulle en raison, d'une part, de l'absence de mise en demeure préalable aux retenues opérées par la caisse et, d'autre part, de l'absence d'exposé des griefs tant dans la notification de ces derniers que dans la notification à proprement parler de l'indu. Il souligne que la nullité de la procédure d'indu est d'autant plus justifiée que la caisse a procédé à des retenues alors même qu'il avait régulièrement saisi la CRA.

Il expose qu'il s'agit d'un vice de fond pour lequel la démonstration d'un préjudice ne s'impose pas.



Il résulte de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale que l'organisme d'assurance maladie ne peut engager la procédure de recouvrement de l'indu précédemment notifié au professionnel ou à l'établissement de santé qu'après avoir adressé à ce dernier la mise en demeure qu'il prévoit.







Il est constant que ce manquement prive l'assuré d'un débat contradictoire et constitue un vice de fond ne nécessitant pas la preuve d'un préjudice en résultant.



Ici, la CPAM a notifié l'indu par lettre du 3 août 2017 et, nonobstant la contestation engagée par le docteur [H] devant la commission de recours amiable, a procédé au recouvrement de l'indu sans avoir adressé au praticien une mise en demeure préalable. Elle a par ailleurs commencé à retenir les versements dus au docteur [H] le 27 octobre 2017 pour 4 630,56 euros et le 3 novembre 2017 pour 3 828,l7 euros (pièce 9 de l'intimé). 



Or, comme le fait justement observer le praticien, s'il est certain que l'absence d'émission d'une mise en demeure importe peu quant à l'appréciation par le juge, saisi d'une contestation de l'indu, du bien-fondé de celui-ci, en revanche l'application des dispositions de l'article L. 133-4 du code de sécurité sociale interdisent à l'organisme de sécurité sociale de procéder au recouvrement des sommes afférentes sans qu'il ne soit préalablement adressé de mise en demeure. La circonstance d'un remboursement opéré par la caisse importe peu dès lors que ce paiement ne vient pas pour autant régulariser la procédure viciée, étant rappelé que les dispositions de l'article L. 133-4 du code de sécurité sociale qui s'appliquent impérativement au recouvrement de sommes inclues en inobservation des règles de tarification de distribution ou de facturation, confèrent a l'organisme de sécurité sociale des prérogatives lui imposant de se conformer strictement aux exigences de ce texte et dont le respect a également pour objet de garantir les droits des professionnels concernés. 



Les retenues opérées par la CPAM sans mise en demeure préalable, et en présence d'une contestation, sont illégales. Il s'ensuit que la procédure de recouvrement est entachée d'une irrégularité de fond et qu'elle doit être annulée, sans qu'il y ait lieu pour l'assuré de faire la démonstration d'un préjudice. 



Le jugement déféré sera infirmé en ses dispositions contraires. 





SUR LE BIEN-FONDÉ DE L'INDU



Nonobstant l'irrégularité de la procédure de recouvrement et la cour étant saisie d'un recours contre la décision de la CRA devant lequel le docteur [H] a porté sa contestation, il lui appartient de se prononcer sur le bien-fondé de l'indu. 



Sur le grief relatif à l'exercice de la médecine générale par un pédiatre sur une population d'adultes âgés de plus de 20 ans 



Aux termes de l'article 1 de l'arrêté du 1er juin 1994 relatif à la qualification des médecins spécialistes au regard de l'assurance maladie : « Sont considérés comme médecins spécialistes au regard de l'assurance maladie, à la condition qu'ils exercent exclusivement la spécialité pour laquelle ils ont été qualifiés, les médecins à qui a été reconnu, conformément au règlement de qualification établi par le Conseil national de l'ordre des médecins, approuvé par les arrêtés des 4 septembre 1970 et 16 octobre 1989 modifiés, le droit de faire état de cette qualité. » 



Ainsi, à défaut d'exercer leur spécialité à titre exclusif, les médecins spécialistes perdent, au regard de l'assurance maladie, le droit de coter leurs actes en consultation spécialisée. Il est ainsi jugé que le défaut d'exercice exclusif de la spécialité fait perdre le droit à la cotation spécialiste pour l'ensemble de l'activité. 











Ici, il est établi que le docteur [H], médecin spécialisé en pédiatrie, n'exerçait pas sa spécialité à titre exclusif puisqu'il exerçait, parallèlement, une activité de médecine générale sur une population d'adultes âgés de plus de 20 ans en qualité de médecin traitant. 



Or, en acceptant, hors cas de péril prévu à l'article R. 4127-9 du CSP, de prodiguer régulièrement ses soins à des adultes âgés de plus de 20 ans, pour lesquels il cotait ses actes en consultation spécialisée, et en effectuant ainsi des actes ne relevant pas de sa spécialité, M. [H] n'exerçait plus sa spécialité à titre exclusif et a ainsi perdu le droit de coter ses actes en consultations spécialisées. 



La caisse a, au titre de l'indu, décidé de neutraliser tous les actes réalisés par ce médecin en dehors de sa spécialité, et lui a maintenu le bénéfice du statut de médecin spécialiste au sens de la sécurité sociale pour tous ceux exercés dans sa spécialité. Il en est ressorti un indu de 49 393,15 euros (pièce 2 de la caisse). A hauteur de cour, elle propose, à défaut de retenir cette méthode, de condamner M. [H] au paiement de la différence entre la cotation spécialiste retenue par lui et celle applicable à l'omnipraticien, pour l'ensemble de l'activité exercée par le docteur [H] au cours de la période du 1er février 2015 au 31 janvier 2016.



Le docteur [H] considère pour sa part que le montant de l'indu ne peut être constitué que de la différence, pour les actes opérés en qualité de médecin traitant, entre la cotation spécialiste qu'il a éventuellement retenue et celle applicable aux actes effectués par un omnipraticien, en laissant au médecin spécialiste le bénéfice de ses cotations spécialisées, lorsqu''il exerce dans sa spécialité. Il ajoute que les exceptions à l'interdiction de facturer des actes en dehors de sa spécialité existent pour les médecins traitants et qu'il n'est en aucun cas responsable de cette réglementation. Il allègue enfin que la faculté pour un spécialiste d'être désigné en tant que médecin traitant (avec la faculté de facturer des actes en tant que tel) relève d'une disposition légale (article L 3.62-5-3 du CSP), tandis que l'obligation d'exercer exclusivement la spécialité pour laquelle sont qualifiés les spécialistes relève d'un simple arrêté (arrêté du 1er juin 1994) en sorte, selon lui, qu'en cas de conflit, c'est la norme supérieure qui prévaut.



Il n'y a pas lieu de retenir la méthode alternative proposée par la caisse mais, comme l'a fait le premier juge, de calculer l'indu sur la base de la différence entre la cotation spécialiste retenue par le docteur [H] et celle applicable à l'omnipraticien, et ce pour l'ensemble de l'activité exercée par le médecin. Or, la caisse ne chiffre pas sa demande à ce titre et l'intimé justifie quant à lui (pièce 21) de l'absence de différence entre les tarifs du médecin généraliste et ceux du médecin spécialiste qualifié en médecine générale (23 euros). 



Le montant de l'indu sollicité par la caisse ne peut donc être validé par la cour. Sa demande à ce titre sera rejetée. 



Sur le grief relatif à la facturation d'épreuves de dépistage de surdité avant l'âge de 3 ans pour des enfants âgés de plus de trois ans 



Les épreuves de dépistage de la surdité de l'enfant réalisées avant l'âge de 3 ans sont prises en charge par l'assurance maladie selon la nomenclature CDRP002. 



Or, la caisse prétend que le docteur [H] a pratiqué ces épreuves sur des enfants âgés de plus de 3 ans de sorte que ces actes ne pouvaient être pris en charge par l'assurance maladie. 











Le document initialement établi par la caisse faisait état de 72 occurrences générant un indu de 3 172,55 euros. Après que le docteur [H] ait justement fait observer que ce document comportait des erreurs et qu'il ait admis que, pour 37 enfants, l'acte avait été réalisé au-delà de ses trois ans, l'indu généré s'établit à 1 649,30 euros. 



A hauteur de cour, l'intimé « reconnaît avoir pu, à titre exceptionnel, effectuer des épreuves de dépistage de surdité à des enfants de plus de 3 ans » et précise que les dépassements d'âge varient de trois jours pour le plus faible et de 27 jours pour le plus important.



La caisse justifie de ses prétentions en sa pièce n° 3.



Le jugement sera donc infirmé en ce qu'il a écarté sa demande comme étant insuffisamment étayée.



Sur la facturation de majorations pédiatriques pour des patients de plus de 16 ans 



Le docteur [H] conteste le bien-fondé de sa condamnation au paiement de la somme de 3 192,30 euros, faute pour la caisse d'apporter la preuve pour chacun des noms portés sur son listing que les enfants pour lesquels des majorations pédiatriques ont été facturées sont âgés de moins de 16 ans. Il ajoute que la confusion est venue du fait que le système informatique a tenu compte dans son calcul, de l'âge de la mère de l'enfant. Il explique que les soins, bien qu'ayant été dispensés à des enfants de seize ans et moins, ont été facturés pour des visites obligatoires à la mère, conformément à la notice du 18/09/2002 émanant de la CPAM. Il prétend ainsi avoir agi dans le respect scrupuleux des instructions des services de l'assurance maladie. Il souligne encore que chaque FSE facturée sur la mère est couplée a la date de naissance de l'enfant de sorte que la caisse était en possession de la date de naissance de ce dernier.



L'article 14.4 de l'arrêté du 27 mars 1972 modifié portant nomenclature générale des actes professionnels - forfait pédiatrique, dispose que : « Les consultations ou visites effectuées à destination d'un enfant âgé de 0 à 25 mois inclus par le pédiatre ouvrent droit, en sus des honoraires et, le cas échéant, des frais de déplacement, à une majoration, dénommée forfait pédiatrique (FPE), lorsqu'elles comportent un interrogatoire, un examen complet, un entretien de conclusions avec la conduite à tenir, les prescriptions préventives ou thérapeutiques ou d'examens complémentaires éventuels et qu'elles donnent lieu à une mise à jour du carnet de santé de l'enfant ». 



L'article 14.4 bis du même texte relatif à la majoration pour la prise en charge des nourrissons par le pédiatre, dispose que : « Lorsque le pédiatre effectue, auprès d'un enfant âgé de 0 à 25 mois inclus, une consultation ou une visite conforme aux critères définis .à l'article 14.4 des dispositions générales de la NGAP, ce dernier peut coter, en sus du forfait pédiatrique (FPE), une majoration nourrisson pédiatre (MNP). » 



L'article 14.4 ter relatif quant à lui à la majoration des examens médicaux obligatoires mentionnés à l'article R.2132-2 du code de santé publique et de l'examen entre la sortie de maternité et le 28ème jour, par le pédiatre, dispose que : « Lors de la consultation ou de la visite pour l'examen médical obligatoire dans les huit jours, au cours des 9ème ou 10ème mois, au cours des 24ème ou 25ème mois suivant la naissance mentionné à l'article R.2132-1 du code de santé publique, ainsi que lors de la consultation ou de la visite spécifique entre la sortie de maternité et le 28ème jour définie à l'article 15.2.2, le pédiatre doit notamment : 







- prendre connaissance du dossier médico-infirmier de l'enfant et de la mère,

- pratiquer un examen complet de l'enfant, orienté notamment vers le dépistage des anomalies congénitales, des déficiences et renseigner la rubrique du carnet de santé concernant l'examen clinique de l'enfant dans la période périnatale,

- porter sur le carnet de santé de l'enfant les observations médicales, les interventions, et les prescriptions éventuelles qu'il juge utile de mentionner,

- remplir et adresser la partie médicale des certificats de santé prévus par la loi n° 86-1307 du 29 décembre 1986 et la loi n° 89-899 du 18 décembre 1989, conformément aux dispositions de l'article R. 2132-3 du code de santé publique, à l'exception de l'examen entre la sortie de maternité et le 28èmejour.

Cette consultation ou visite effectuée par le pédiatre ouvre droit, en sus des honoraires et, le cas échéant, des frais de déplacement, à une majoration dénommée MBB. Cette majoration est cumulable, le cas échéant, avec la FPE et la MNP ».



De plus, l'article 2 bis de l'arrêté précité relatif à la majoration forfaitaire transitoire pour la consultation au cabinet du médecin spécialiste, prévoit que : « Lorsque le médecin spécialiste, dont la spécialité est mentionnée dans la liste ci-après, est amené à effectuer une consultation auprès d'un patient, cette consultation donne lieu en sus du tarif de la consultation à une majoration forfaitaire transitoire dénommée MPC dès lors que ce spécialiste n'est pas autorisé à pratiquer des tarifs différents au sens des articles 35-1 et 35-2 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie approuvée par arrêté du 22 septembre 2011. La valeur en unité monétaire de cette majoration forfaitaire transitoire, qui fait l'objet d'une différenciation en fonction de la spécialité du médecin ou de l'âge des patients (moins de 16 ans et plus de 16 ans), est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux ».



Enfin, l'article 4.1 de l'arrêté du 23 mars 2006 portant approbation de l'avenant n° 12 de la convention des médecins généralistes et des médecins spécialistes, énonce que : « Le montant de la MPC applicable pour les patients de moins de 16 ans (« MPJ) est revalorisé au 31 mars 2006 à hauteur de 1 EUR, ce qui le porte pour le médecin spécialiste à 5 euros ».



Ici, le contrôle de la CPAM a mis en évidence, sur la période du 1er février 2015 au 31 janvier 2016, la facturation par le docteur [H] de majorations pédiatriques à des patients de plus de 16 ans, à savoir :

- 65 facturations de l'association des majorations FPE + MNP + MBB,

- 266 facturations de l'association des majorations FPE + MNP,

- 19 facturations de majorations MP.



Il en résulte pour l'appelante un indu qu'elle chiffre à 3 192,30 euros.



Le docteur [H] s'oppose en faisant valoir qu'il n'a fait qu'appliquer les recommandations de la caisse (flash réglementaire du 18/09/02) en facturant au nom de la maman et en mentionnant, sur le FSE, la date de l'accouchement, sans à aucun moment préciser le prénom de l'enfant. 



Sur la base des pièces versées par le médecin en première instance, le premier juge a retenu que, faute d'avoir renseigné le nom de l'enfant sur la facturation établie au nom de la mère, alors même que lors de l'entretien contradictoire du 21 avril 2017, le docteur [H] a reconnu que son logiciel lui permettait de le faire et, faute d'apporter la preuve pour chacun des noms portés sur le listing de la CPAM que ces patients sont âgés de moins de 16 ans, l'indu de 3 192,30 euros au titre de ce grief était constitué. 









Or, en cause d'appel, l'intimé complète quant à lui sa production initiale avec ses pièces n° 27 consistant en un listing renseignant, avec le nom de la mère, celui de l'enfant et sa date de naissance. La caisse se contente de critiquer ce document en indiquant qu'il « n'atteste pas véritablement de la date » alors qu'elle ne verse aucune pièce sur le grief concerné, notamment pas le listing produit devant le premier juge alors qu'en vertu de l'article 446-2 du code de procédure civile seules les pièces communiquées sont dans le débat. Il y a donc lieu de considérer qu'elle ne rapporte pas la preuve de ses prétentions tandis que l'intimé permet, avec sa pièce 27, de vérifier que les enfants concernés ont moins de 16 ans.



Il y a donc lieu de réformer la décision entreprise relativement à l'indu du chef de la facturation de majorations pédiatriques pour des patients de plus de 16 ans et de rejeter l'indu sur ce point. 



Sur la facturation de majorations pédiatriques sans mise à jour du carnet de santé des enfants aux mêmes dates 



L'analyse croisée des carnets de santé apportés par les parents et de la requête a permis à la caisse de constater, lors de son contrôle, la facturation de majorations pédiatriques FPE (+ MNP) et MPE alors même que les carnets de santé ne comportaient aucune trace ni aucune mise à jour aux dates des consultations. 



Le docteur [H] reconnaît avoir pu, à titre exceptionnel, effectuer des épreuves de dépistage de surdité à des enfants âgés de plus 3 ans, d'une part lorsque les parents n'ont pu présenter leur enfant en temps utile pour effectuer le troisième test avant le 36ème mois, d'autre part en raison de l'âge corrigé de certains enfants prématurés toujours inférieur à l'âge réel. Il précise cependant que les dépassements d'âge varient de trois jours (pour le plus faible) à 8 mois et 27 jours (pour le plus important) ; que ces enfants étaient en tout état de cause tous encore dans leur troisième année.



Aux termes des articles 14.4 et suivants précités de l'arrêté du 27 mars 1972 modifié portant nomenclature générale des actes professionnels, différents forfaits et majorations sont prévus dont certains supposent expressément la mise à jour du carnet de santé. 

 

Il est constant que la facturation des majorations FPE et MPE est indue dès lors que le carnet de santé n'a pas été rempli aux dates considérées, de même que la facturation de la majoration MNP qui est liée à la conformité de la majoration FPE. 

 

En l'espèce, le docteur [H] qui reconnaît, sur les occurrences qui lui sont reprochées, s'être abstenu de cette mise à jour, fait valoir que nombre de parents oublient d'apporter le carnet de santé, quand ils ne l'ont pas égaré, ce qui concernerait environ deux consultations pédiatriques sur trois. Il précise remettre, dans ce cas, systématiquement aux parents un compte rendu à agrafer au carnet de santé. Il fait valoir qu'il ne peut en aucun refuser de soigner des patients sous prétexte que leurs parents auraient oublié le carnet de santé. 

Il produit des attestations de parents lesquelles, si elles sont établies sur formulaire CERFA, ne comportent nullement la mention manuscrite prescrite. De plus, elles sont toutes pré-renseignées de manière dactylographiées et comportent, comme l'a relevé pertinemment le premier juge, « des similitudes tant dans la forme que dans le fond qui interpellent quand au véritable rédacteur de celles-ci ». 

Quant aux nouvelles consignes désormais données par le docteur [H] à son secrétariat visant à rappeler aux parents, lors de la prise de rendez-vous, d'apporter le carnet de santé, elles sont sans emport sur les irrégularités jusque-là constatées. 







Pour autant, la caisse ne produit, à hauteur de cour, aucune pièce venant établir qu'il lui serait due à ce titre une somme de 855,50 euros, d'ailleurs contestée en son montant par l'intimé qui rappelle que ce cas de figure n'est intervenu que très rarement.



La demande en paiement de la CPAM doit donc être rejetée et le jugement infirmé sur ce point. 

 

Sur la prescription de groupages sanguins ABO-Rh en dehors des indications remboursables



Les parties s'accordent sur l'indu de 34,02 euros réclamé à ce titre par la CPAM au docteur [H].





SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES



La décision sera confirmée en ses dispositions relatives à l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens.



Chaque partie conservera la charge de ses dépens d'appel et sera déboutée de ses demandes au titre des frais irrépétibles.





 

PAR CES MOTIFS :





La cour,



Infirme le jugement entrepris, sauf en ce qu'il condamne le docteur [H] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Saône-et-Loire la somme de 34,02 euros relative au grief portant sur la prescription de groupages sanguins ABO-Rh en dehors des indications remboursables, et sauf en ses dispositions relatives à l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens,



Statuant à nouveau dans cette limite, 



Prononce la nullité de la procédure en recouvrement diligentée par la caisse primaire d'assurance maladie de Saône-et-Loire à l'encontre du docteur [H],



Rejette la demande en paiement de la caisse primaire d'assurance maladie de Saône-et-Loire au titre de l'indu généré par l'exercice de la médecine générale sur une population âgée de plus de 20 ans,

 

Rejette la demande en paiement de la caisse primaire d'assurance maladie de Saône-et-Loire au titre de l'indu généré par la facturation de majorations pédiatriques pour des patients de plus de 16 ans,



Rejette la demande en paiement de la caisse primaire d'assurance maladie de Saône-et-Loire au titre de l'indu généré par la facturation des majorations pédiatriques sans mise à jour des carnets de santé,



Condamne le docteur [H] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Saône-et-Loire la somme de 1 615,38 euros au titre de la facturation indue d'épreuves de dépistage de surdité avant l'âge de 3 ans pour des enfants âgés de plus de 3 ans,





Y ajoutant,



Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes,



Dit que chaque partie conservera la charge de ses dépens d'appel.







Le greffierLe président





Frédérique FLORENTINDelphine LAVERGNE-PILLOT