Cour d'Appel · Chambre sociale — 5 juillet 2022

AFFAIRE : N° RG N° RG 20/01718 - N° Portalis DBWB-V-B7E-FNWH

 Code Aff. : PB



 ARRÊT N° 





 ORIGINE :JUGEMENT du Pole social du TJ de SAINT DENIS en date du 16 Septembre 2020, rg n° 19/02153 









COUR D'APPEL DE SAINT-DENIS

DE LA RÉUNION



CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 05 JUILLET 2022

 



APPELANTE :



LA CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA REUNION

[Adresse 2]

[Adresse 2]

Représentant : Me Isabelle CLOTAGATIDE KARIM de la SCP CANALE-GAUTHIER-ANTELME-BENTOLILA, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION

 

INTIMÉE :



La S.A.S. [3] en son représentant légal

[Adresse 1]

[Adresse 1]

Représentant : Me Anne-Sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS substituée par Me Mathilde MOULIN avocat au barreau de PARIS 



DÉBATS : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 22 février 2022 en audience publique, devant Alain LACOUR, président de chambre chargé d'instruire l'affaire, assisté de Monique LEBRUN, greffier, les parties ne s'y étant pas opposées.



Ce magistrat a indiqué à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé, par sa mise à disposition au greffe le 05 mai 2022, mise à disposition prorogée au 5 juillet 2022 ;



Il a été rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :



Président :Alain LACOUR

Conseiller:Philippe BRICOGNE

Conseiller :Laurent CALBO



Qui en ont délibéré



greffier du prononcé par mise à disposition au greffe : Nadia HANAFI





ARRÊT : mis à disposition des parties le 05 JUILLET 2022





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LA COUR :





EXPOSÉ DU LITIGE





1. Par requête adressée le 19 décembre 2019 au secrétariat du pôle social du tribunal de grande instance de Saint-Denis de La Réunion, devenu tribunal judiciaire à compter du 1er janvier 2020, la S.A.S. [3] a contesté une décision implicite de la commission de recours amiable de la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion en annulation d'une notification d'indu du 20 juin 2019 portant sur une somme de 22.330,60 € et sollicité la condamnation de l'organisme social au paiement d'une somme de 3.000,00 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



2. Par jugement du 16 septembre 2020, le tribunal a :



- annulé la notification d'indu du 20 juin 2019 portant sur une somme de

 22.330,60 €,



- rejeté la demande présentée par la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion tendant à la condamnation de la S.A.S. [3] au paiement de cette somme,



- condamné la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion à payer à la S.A.S. [3] la somme de 1.000,00 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,



- condamné la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion aux dépens.



3. Par déclaration au greffe de la cour d'appel de Saint-Denis de La Réunion du 5 octobre 2020, la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion a interjeté appel de cette décision.



4. Les parties ont été convoquées par lettre recommandée avec avis de réception du 10 mars 2021 à l'audience du 1er juin 2021.



5. L'affaire a été plaidée à l'audience du 22 février 2022 et mise en délibéré au 5 mai 2022, prorogé au 5 juillet 2022.



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7. La caisse générale de sécurité sociale de La Réunion déclare s'en remettre à ses écritures déposées au greffe le 17 février 2022, dans lesquelles il est demandé à la cour de :



- infirmer le jugement litigieux en ce qu'il a annulé la notification d'indu en date du 20 juin 2019 portant sur une somme de 22.330,60 €, a rejeté sa demande tendant à la condamnation de la S.A.S. [3] au paiement de cette somme, l'a condamnée à payer à la S.A.S. [3] la somme de 1.000,00 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et l'a condamnée aux dépens,



- statuant à nouveau,



- constater qu'elle a respecté l'ensemble des obligations que la procédure met à sa charge,



- constater que la S.A.S. [3] ne disposait pas, lors de la réalisation des actes chirurgicaux litigieux, de l'autorisation spécifique délivrée par l'agence régionale de santé pour le traitement du cancer,



- constater que les interventions ont été réalisées dans le cadre de soins non urgents,



- constater que la clinique n'apporte aucun élément de preuve de nature à remettre en cause le bien-fondé de l'indu,



- confirmer la décision de notification d'indu prise par la S.A.S. [3] en date du 20 juin 2019,



- confirmer la décision implicite de rejet rendue par la commission de recours amiable,



- condamner la S.A.S. [3] au paiement de la somme de 22.330,60 €,



- condamner la S.A.S. [3] au paiement de la somme de 1.000,00 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



- débouter la S.A.S. [3] de toute demande visant sa condamnation au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



- débouter la S.A.S. [3] de toutes ses autres demandes, fins et conclusions articulées contre elle.



8. À l'appui de ses prétentions, la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion fait en effet valoir :



- que la procédure de recouvrement de l'indu a été régulièrement suivie,



- qu'un acte médical effectué sans autorisation des autorités de santé ne saurait être rémunéré,



- que les organismes d'assurance maladie sont fondés à agir lorsqu'ils estiment qu'il est nécessaire de préserver la sécurité des patients en leur garantissant une qualité de soins minimum, notamment par le biais d'une analyse d'activité,



- que la S.A.S. [3] n'était pas titulaire d'une autorisation de prise en charge des personnes atteintes de cancer lors de la réalisation des actes litigieux, ni s'être trouvée dans la situation de la découverte d'une tumeur maligne à l'occasion d'un acte chirurgical urgent.



* * * * *



9. La S.A.S. [3] déclare s'en remettre à ses écritures déposées au greffe le 1er février 2022, dans lesquelles il est demandé à la cour de :



- confirmer le jugement en toutes ses dispositions,



- y ajoutant,



- juger, à titre principal, qu'à la date du fait générateur, la caisse ne pouvait se fonder sur l'absence d'autorisation de chirurgie carcinologique pour refuser le paiement des interventions litigieuses,



- juger, à titre subsidiaire, que l'action en répétition de l'indu formée par la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion n'est pas fondée au regard des dispositions du code de la santé publique qui autorisent les chirurgiens à traiter les cancers en cas de découverte fortuite de la tumeur à l'occasion de la prise en charge d'un patient,



- débouter la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion de l'ensemble de ses demandes,



- condamner la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion à lui verser la somme de 3.000,00 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile.





10. À l'appui de ses prétentions, la S.A.S. [3] fait en effet valoir :



- que l'article R. 162-33-3-1 du code de la sécurité sociale met en place une procédure très rigoureuse pour la récupération des sommes facturées pour des actes non autorisés au sein de l'établissement, laquelle procédure n'existait pas avant 2020, la sanction n'étant que la suspension ou le retrait des autorisations, à l'initiative du seul directeur de l'ARS,



- qu'aucune règle de tarification ou de facturation ne prévoyait, avant la promulgation de la loi du 22 décembre 2018 et la publication du décret du 8 juillet 2019, l'interdiction aux établissements de facturer des actes pour lesquels ils ne détiennent pas une autorisation, l'action en répétition des sommes versées aux établissements et aux professionnels de santé obéissant aux seules disposition de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale,



- que les sommes versées constituent la contrepartie des hospitalisations complètes et des opérations chirurgicales qui ont été réalisées au sein de l'établissement, prestations nécessaires et justifiées, de sorte qu'elles ne sont pas indues au regard du mécanisme prévu à l'article 1302 du code civil, d'autant moins qu'elles n'ont causé aucun préjudice à la sécurité sociale,



- que, sur les vingt six séjours analysés, la caisse ne justifie pas en quoi quinze dossiers sont considérés comme conformes alors même qu'ils sont identiques aux dossiers retenus comme anormaux,



- que les traitements des cancers litigieux ont été pratiqués conformément aux conditions de l'article R. 6123-91 du code de la santé publique,



- que le défaut de communication des résultats du contrôle médical réalisé les 30 et 31 août 2019 méconnaît le principe de la procédure contradictoire prévue à l'article R. 315-1 du code de la sécurité sociale et entraîne la nullité de la procédure suivie puisque ce manquement ne lui a pas permis de préparer utilement sa défense,



- que la notification d'indu n° 1904635337-15 du 20 juin 2019 est entachée d'un défaut de motivation.



* * * * *



11. Pour plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, il convient de se reporter à leurs écritures ci-dessus visées ainsi qu'à la note d'audience figurant au dossier de la procédure.





MOTIFS DE LA DÉCISION





Sur la forme



12. Aux termes de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, 'la procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret'.



13. L'article R. 315-1 dispose en son 1er alinéa que, 'lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un établissement de santé en application du III de l'article L. 315-1, les résultats de cette analyse sont communiqués au directeur de l'établissement concerné ainsi qu'au directeur général de l'agence régionale de santé'.



14. L'article R. 133-9-1 prévoit en son 2ème alinéa que la notification d'indu 'précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement'.



15. En l'espèce, la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion produit le courrier d'information de la mise en 'uvre du contrôle (daté du 25 juillet 2018), le courrier mentionnant les résultats du contrôle (daté du 15 février 2019) et le courrier notifiant le montant de l'indu allégué (daté du 20 juin 2019).



16. Les 'résultats de l'analyse' sont donc censés avoir été repris dans le courrier du 15 février 2019. Or, ainsi que le soulignent les premiers juges, ce courrier mentionne uniquement que 'les résultats sont les suivants : sur 26 séjours de chirurgie, 14 concernent des chirurgies effectuées hors autorisation. Au total 54% des séjours contrôlés sont donc en relation avec des pratiques non autorisées'.



17. Outre le fait que ce courrier n'indique pas la nature des pratiques non autorisées, il a été suivi de la notification d'un indu à hauteur de 22.330,60 €, fondé cette fois sur 11 dossiers, sans davantage d'explication sur la qualification des actes en cause et alors que cet indu ne peut pas être mis en cohérence avec le courrier du 15 février 2019.



18. La S.A.S. [3] n'ayant pas eu une pleine connaissance de l'étendue et de la cause des versements dont le remboursement lui était réclamé, c'est à bon droit que les premiers juges ont pu annuler la notification d'indu du 20 juin 2019.



Sur les dépens 



19. La caisse générale de sécurité sociale de La Réunion, partie perdante, sera condamnée aux dépens d'appel.



Sur l'article 700 du code de procédure civile 



20. En application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, la partie condamnée aux dépens prend en charge les frais irrépétibles exposés par la partie adverse dans les proportions que le juge détermine.



21. En l'espèce, il convient de faire bénéficier la S.A.S. [3] de ces dispositions à hauteur de 2.000,00 €. 





PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement, contradictoirement, en matière sociale et en dernier ressort, par mise à disposition au greffe conformément à l'article 451 alinéa 2 du code de procédure civile,



Confirme le jugement entrepris,



Y ajoutant, 



Condamne la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion aux dépens d'appel,



Condamne la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion à payer à la S.A.S. [3] la somme de 2.000,00 € (deux mille euros) en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Le présent arrêt a été signé par M. Lacour, président, et par Mme Hanafi, greffier, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





Le greffier, Le président,