Cour d'Appel · Chambre Sociale-1ère sect — 6 septembre 2022

ARRÊT N° /2022

SS



DU 06 SEPTEMBRE 2022

 

N° RG 21/02030 - N° Portalis DBVR-V-B7F-E2M3 







Pole social du TJ de TROYES

20/00001

23 juillet 2021



Pole social du TJ de TROYES

20/0071

23 juillet 2021







































COUR D'APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

 SECTION 1 







APPELANTE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'AUBE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social 

[Adresse 3]

[Adresse 5]

[Localité 1]

Représentée par Mme [H] [O], régulièrement munie d'un pouvoir de représentation 







INTIMÉ :



Monsieur [Z] [U]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Comparant, assisté de Me Ariane MILLOT-LOGIER de l'AARPI MILLOT-LOGIER FONTAINE, avocat au barreau de NANCY, substitué par Me Steffy CHARDIN, avocat au barreau de TROYES







COMPOSITION DE LA COUR :



Lors des débats, sans opposition des parties 



Président :Mme BUCHSER-MARTIN

Siégeant en conseiller rapporteur 



Greffier :Madame TRICHOT-BURTE (lors des débats)



En présence de Mme [B] [I] et de M. [W] [Y], auditeurs de justice 



Lors du délibéré,



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue en audience publique du 15 Juin 2022 tenue par Mme BUCHSER-MARTIN, magistrat chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric HENON, président, Dominique BRUNEAU et Catherine BUCHSER-MARTIN, conseillers, dans leur délibéré pour l'arrêt être rendu le 06 Septembre 2022 ;



Le 06 Septembre 2022, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l'arrêt dont la teneur suit : 

FAITS ET PROCÉDURE :



Monsieur [Z] [U] a été victime d'un accident de trajet le 18 octobre 2014.



Il a bénéficié d'arrêts de travail continus du 18 octobre 2014 au 3 juillet 2019, incluant un mi-temps thérapeutique à compter du 13 mai 2018.



Par courrier du 3 octobre 2019, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube a fait savoir à monsieur [Z] [U] qu'au cours de la période du 29 juin 2017 au 13 mai 2018, il avait exercé une activité non autorisée au sein du club sportif [6] et avait quitté la circonscription à plusieurs reprises sans autorisation, de telle sorte qu'elle avait subi un préjudice s'élevant à 14 800,58 euros.

Par courrier du 15 novembre 2019, elle lui a notifié un indu de 14 800,58euros.

Par courrier du même jour, elle lui a notifié un avertissement en ces termes : « Si au cours des trois prochaines années suivant la date de la présente notification, je constatais que vous commettez de nouveau les mêmes manquements, je pourrai engager à votre encontre une nouvelle procédure des pénalités financières. Le montant maximum de cette dernière sera alors doublé conformément à l'article R. 147-5 du code de la sécurité sociale ».



Monsieur [Z] [U] a contesté l'indu par-devant la commission de recours amiable de la caisse.



Par décision du 14 février 2020, ladite commission a rejeté sa contestation et a confirmé l'indu.



Le 6 janvier 2020, monsieur [Z] [U] a saisi le tribunal judiciaire de Troyes d'un recours à l'encontre de l'avertissement.



Par jugement RG 20/1 du 23 juillet 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Troyes a :

 - annulé l'avertissement prononcé par la CPAM de l'Aube à l'égard de monsieur [Z] [U] le 15 novembre 2019 

- condamné la CPAM de l'Aube à verser à monsieur [Z] [U] la somme de 500 euros au titre des frais irrépétibles 

- condamné la CPAM de l'Aube aux dépens 

- ordonné l'exécution provisoire.



Par acte du 13 août 2021, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube a interjeté appel à l'encontre de ce jugement, l'instance étant enregistrée sous le n° RG 21/2030.



Par ailleurs, par requête du 10 avril 2020, monsieur [Z] [U] a saisi le tribunal judiciaire de Troyes d'une contestation de l'indu.









Par jugement RG 20/71 du 23 juillet 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Troyes a :

- confirmé l'indu réclamé par la caisse primaire d`assurance maladie de l'Aube à l'égard de monsieur [Z] [U] pour un montant de 116,54 euros 

- dit que le surplus de l'indu, d'un montant de 14 684,04 euros, est injustifié

- en conséquence, condamné monsieur [Z] [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube la somme de 116,54 euros 

- condamné la caisse primaire d'assurance maladie de l`Aube à verser à monsieur [Z] [U] la somme de 500 euros au titre des frais irrépétibles 

- condamné la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube aux dépens 

- ordonné l'exécution provisoire.



Par acte du 20 août 2021, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube a interjeté appel à l'encontre de ce jugement, l'instance étant enregistrée sous le n° RG 21/2052.



Par deux ordonnances du 24 février 2022, le président de la cour de céans a rejeté la demande de monsieur [Z] [U] tendant à obtenir la radiation des deux instances pour défaut d'exécution des jugements du pôle social du tribunal judiciaire de Troyes le 23 juillet 2021 et a rejeté toutes autres demandes plus amples ou contraires.



A l'audience du 2 février 2022, l'affaire a été successivement renvoyée aux 30 mars 2022 et 15 juin 2022 à la demande des parties. Elle a été plaidée à cette dernière audience.



PRÉTENTIONS DES PARTIES :



Dans l'instance n° RG 21/2052, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube, dument représentée, a repris ses conclusions reçues au greffe le 6 décembre 2021 et a sollicité ce qui suit :

- infirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal du judiciaire de Troyes le 23 juillet 2021 en toutes ses dispositions 

- dire et juger l'indu bien fondé 

- condamner monsieur [Z] [U] à lui rembourser la somme de 14 800 euros en deniers ou quittance 

- condamner monsieur [Z] [U] aux entiers dépens de l'instance 

- condamner monsieur [Z] [U] à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Dans l'instance n° RG 21/2030, elle a repris ses conclusions reçues au greffe le 3 décembre 2021 et a sollicité ce qui suit :

- infirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal du judiciaire de Troyes le 23 juillet 2021 en toutes ses dispositions 

- dire et juger que la notification d'avertissement est fondée 

- condamner monsieur [Z] [U] à lui payer la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile

- condamner monsieur [Z] [U] aux dépens.



Dans l'instance n° RG 21/2052, monsieur [Z] [U], assisté de son avocat, a repris ses conclusions reçues au greffe le 17 janvier 2022 et a sollicité ce qui suit :

- confirmer purement et simplement le jugement rendu le 23 juillet 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Troyes enregistré sous le numéro n° 20/00071,

Statuant à nouveau,

- condamner la CPAM de l'Aube à lui verser la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner la CPAM aux entiers dépens de l'appel.



Dans l'instance n° RG 21/2030, il a repris ses conclusions reçues au greffe le 17 janvier 2022 et a sollicité ce qui suit :

- confirmer purement et simplement le jugement rendu le 23 juillet 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Troyes enregistré sous le numéro n°20/00001,

Statuant à nouveau,

- condamner la CPAM de l'Aube à lui verser la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner la CPAM aux entiers dépens de l'appel.



Pour l'exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, reprises oralement à l'audience.



L'affaire a été mise en délibéré au 6 septembre 2022 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l'article 450 alinéa 2 du code de procédure civile. 



SUR CE, LA COUR :



Sur la jonction :

Les appels interjetés par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube concernant deux jugements dont l'issue du litige est liée, il convient d'ordonner la jonction des instances et de dire qu'elles se poursuivront sous le n° RG 21/2030.



Sur le bien-fondé de l'indu :



Aux termes de l'article L321-1 du code de la sécurité sociale, l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail.



Aux termes de l'article L323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 25 décembre 2016 au 1er septembre 2018, le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire : 1° D'observer les prescriptions du praticien ; 2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ; 3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;4° De s'abstenir de toute activité non autorisée ; 5° D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail. En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L133-4-1. En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L114-17-1.



Par ailleurs, aux termes de l'article 37 alinéa 8 du règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations, annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 modifié, l'assuré malade ne doit se livrer à aucun travail rémunéré ou non, sauf autorisation du médecin traitant. 



L'interdiction de se livrer à une activité non autorisée s'entend de toute activité, qu'elle soit rémunérée (civ.2e 10 octobre 2013 n°12-23455) ou bénévole (ch. mixte 21 mars 2014 n°12-20002), domestique (civ.2e 25 juin 2009 n° 08-14670), sportive (civ.2e 9 décembre 2010 n°09-16140) ou ludique (civ.2e 09 avril 2009 n° 07-18294), et ce même pendant les heures de sortie autorisées, sans qu'il soit nécessaire d'établir la volonté de fraude de l'assuré (civ.2e 10 juillet 2014 n° 13-20005).



En cas de pratique d'une activité, il appartient au salarié, même bénéficiaire de « sorties libres » de rapporter la preuve d'une autorisation expresse et préalable délivrée par le médecin prescripteur (civ.2e 9 décembre 2010 n°09-14575 P, 28 mai 2020 n° 19-15520 D).

A défaut, la caisse est en droit de réclamer restitution des indemnités journalières depuis la date du manquement (civ. 2e 28 mai 2020 n° 19-12962 P, civ. 2e 18 février 2021 n°19-22679).



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En l'espèce, la caisse fait valoir qu'elle a constaté, suite à la parution d'un article dans le journal Est Eclair, que monsieur [U] avait exercé une activité non autorisée au sein du club sportif [6] en qualité de responsable mécanique, et ce à compter du mois d'avril 2017. Elle ajoute que monsieur [U] est titulaire d'une licence de dirigeant depuis 2017, qu'il a effectué des trajets et des achats pour le club et a assuré la direction de l'équipe mécanique. Elle précise qu'elle ne dispose d'aucun certificat médical autorisant l'activité, et qu'une autorisation orale du médecin est insuffisante.



Monsieur [Z] [U] fait valoir qu'il appartient à la caisse de faire la preuve de l'inobservation de ses obligations, un article de presse étant insuffisant. Il ajoute que le docteur [L], qui a assuré son suivi de 2015 à 2020, atteste l'avoir autorisé et incité à exercer une activité dans une association, dans un but thérapeutique.



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Monsieur [Z] [U] ne conteste pas sérieusement avoir eu une activité de responsable mécanique au sein de l'association [6] pendant la période litigieuse, reconnaissant notamment avoir disposé d'une licence de dirigeant en 2017 et avoir effectué des achats pour le club, expliquant de surcroit qu'il lui était nécessaire d'avoir une telle activité pour se reconstruire.







Cependant, le médecin prescripteur de l'arrêt de travail étant le seul à même d'apprécier si l'assuré peut exercer une quelconque activité compatible avec son état de santé, l'autorisation d'effectuer des activités ne peut émaner que dudit médecin.



Or les arrêts de travail pour la période litigieuse ont été délivrés par le docteur [E], alors que l'attestation, de surcroît établie postérieurement et tardivement, aux termes de laquelle monsieur [U] aurait été autorisé de 2015 à 2020, à pratiquer une activité associative dans un but thérapeutique, émane du docteur [L].



Dès lors, cette attestation, même si elle émane d'un médecin ayant soigné monsieur [U], est insuffisante à démontrer l'existence d'une autorisation préalable et expresse du médecin prescripteur des arrêts de travail.

En conséquence, l'activité bénévole exercée par monsieur [U] au sein de l'association [6] n'a pas été autorisée préalablement et la réclamation de la caisse est bien fondée.



Le jugement sera infirmé, l'indu sera déclaré bien fondé et monsieur [U] sera condamné à verser à la caisse la somme réclamée de 14 800euros.



Aucune des parties ne prétendant que des montants auraient d'ores et déjà été versés à ce titre, il n'y a pas lieu à condamnation en deniers ou quittances.



Sur le bien-fondé de l'avertissement :



Aux termes de l'article L114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, notamment les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, en cas d'inobservation des règles du même code, ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur peut décider de ne pas poursuivre la procédure ou de notifier à l'intéressé un avertissement.



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En l'espèce, la caisse fait valoir que l'avertissement est bien-fondé au vu des griefs reprochés.



Monsieur [U] fait valoir que la caisse ne prouve pas objectivement les manquements allégués.



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Monsieur [U] ayant exercé une activité non autorisée et étant condamné à restituer des prestations en espèces indument versées, c'est à juste titre que la caisse a fait application des dispositions de l'article L117-14-1 susvisé et a notifié à l'assuré un avertissement.



Le jugement sera dès lors infirmé de ce chef et l'avertissement sera confirmé.

Sur les frais irrépétibles et les dépens :



Monsieur [Z] [U] succombant, il sera condamné aux dépens de la procédure d'appel et débouté de ses demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Par ailleurs, il n'est pas inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube l'intégralité des frais irrépétibles qu'elle a exposés de telle sorte qu'elle sera déboutée de ses demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Les jugements seront infirmés en ce qu'ils ont condamné la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube aux dépens de première instance et a attribué à monsieur [Z] [U] les sommes de deux fois 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS,



La Cour, chambre sociale, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, après débats en audience publique et après en avoir délibéré,



ORDONNE la jonction des instances RG 21/2030 et RG 21/2052 et DIT qu'elles se poursuivront sous le n° RG 21/2030,



INFIRME le jugement RG 20/1 du 23 juillet 2021 du pôle social du tribunal judiciaire de Troyes en toutes ses dispositions,



INFIRME le jugement RG 20/71 du 23 juillet 2021 du pôle social du tribunal judiciaire de Troyes en toutes ses dispositions,



Statuant à nouveau, 



CONDAMNE monsieur [Z] [U] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube la somme de 14 800 euros (quatorze mille huit cent seuros) en remboursement de l'indu,



DIT que l'avertissement du 15 novembre 2019 est bien fondé,



Y ajoutant,



DÉBOUTE les parties de leurs demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



CONDAMNE monsieur [Z] [U] aux entiers dépens de première instance et d'appel.



Ainsi prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Et signé par monsieur Guerric HENON, président de chambre et par madame Clara TRICHOT-BURTÉ, greffier.



LE GREFFIER LE PRÉSIDENT DE CHAMBRE













Minute en huit pages