Cour d'Appel · 5e chambre Pole social — 6 septembre 2022

ARRÊT N°



R.G : N° RG 20/00579 - N° Portalis DBVH-V-B7E-HUXY 

CRL/DO



POLE SOCIAL DU TJ DE NIMES

22 janvier 2020





RG:18/00584





[D]



C/



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU GARD









































COUR D'APPEL DE NÎMES



CHAMBRE SOCIALE



ARRÊT DU 06 SEPTEMBRE 2022









APPELANTE :



Madame [K] [D]

[Adresse 4]

[Localité 2]



comparante en personne, assistée de Me Eve SOULIER de la SELARL EVE SOULIER-JEROME PRIVAT-THOMAS AUTRIC, avocat au barreau d'AVIGNON





INTIMÉE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU GARD 

[Adresse 1]

[Localité 3]



représentée par M. [R] en vertu d'un pouvoir général



 

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :



Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l'article 945-1 du code de Procédure Civile, sans opposition des parties.

Elle en a rendu compte à la Cour lors de son délibéré.



COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :



Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère



GREFFIER :



Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision





DÉBATS :



à l'audience publique du 21 Juin 2022, où l'affaire a été mise en délibéré au 06 Septembre 2022

Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel ;









ARRÊT : 



Arrêt contradictoire, rendu en dernier ressort, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 06 Septembre 2022, par mise à disposition au greffe de la Cour



FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES 



La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a procédé à un contrôle sur les facturations effectuées par Mme [K] [D], infirmière libérale pour la période du 27 novembre 2013 au 31 mars 2016. 



Le 4 novembre 2016, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a informé Mme [K] [D] qu'un indu d'un montant de 34.949,56 euros était envisagé en raison de non-respects de la nomenclature générale des actes professionnels et de facturations d'actes non réalisés. 



Le 2 août 2017, Mme [K] [D] a fait valoir ces observations sur ces éléments lors d'un entretien, et le 25 octobre 2017, un indu d'un montant de 25.977,58 euros lui était notifié, afin de tenir compte des règles de prescription de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale. 



Sur saisine de Mme [K] [D], la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard, dans sa séance du 3 mai 2018, a confirmé le montant de l'indu. 



Mme [K] [D] a contesté cette décision en saisissant le tribunal des affaires de sécurité sociale du Gard par requête adressée le 20 juin 2018. 



Par jugement du 22 janvier 2020, le tribunal judiciaire de Nîmes - Contentieux de la protection sociale, désormais compétent pour connaître de ce litige, a : 

- débouté Mme [K] [D] de ses demandes, 

- constaté que la créance de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard est régulière au fond et en la forme, 

- confirmé la décision rendue par la Commission de Recours Amiable le 3 mai 2018, 

- condamné Mme [K] [D] au paiement de la somme de 25.977,58 euros à la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard, 

- condamné Mme [K] [D] au paiement de la somme de 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, 

- condamné la requérante aux dépens de l'instance. 



Par déclaration par voie électronique adressée le 13 février 2020, Mme [K] [D] a régulièrement interjeté appel de cette décision. Enregistrée sous le numéro RG 20/579, l'examen de cette affaire a été appelé à l'audience du 15 mars 2022. 



Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, Mme [K] [D] demande à la cour de : 



- réformer en toutes ses dispositions le jugement en date du 22 Janvier 2020 rendu par le Tribunal Judiciaire de Nîmes, 



En conséquence : 

- constater que les sommes réclamées par la Caisse Primaire d'assurance maladie au titre d'un prétendu indu ne sont pas justifiées,

- débouter la Caisse Primaire d'assurance maladie de sa demande de répétition de l'indu à hauteur de la somme de 25 977,58 euros, 

- lui donner acte qu'elle reconnaît qu'il ne lui était pas possible de cumuler un AMI et un AIS3 pour la patiente [U] [Y] pour un montant de 957,60 euros, 

- condamner la Caisse Primaire d'assurance maladie au paiement de la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens. 



Au soutien de ses demandes, en référence à la NGAP relative aux soins infirmiers, Mme [K] [D] considère que la Caisse Primaire d'assurance maladie ne rapporte pas la preuve de la réalité de l'indu pour lequel le remboursement est demandé, et reprend pour chaque patient les éléments dont elle dit qu'ils justifient ses cotations d'actes. 



Elle admet qu'elle n'aurait pas dû cumuler un AMI et un AIS 3 pour Mme [U] [Y] et l'indu subséquent de 957,60 euros. 



Elle reproche aux premiers juges de ne pas avoir tenu compte des témoignages et prescriptions qu'elle a versés aux débats et qui démontrent la nécessité des soins pour les patients concernés et la réalité des actes facturés. Elle rappelle que les actes ont été autorisés dans le cadre des demandes d'entente préalable. 



Elle considère que l'enquête diligentée par la Caisse Primaire d'assurance maladie l'a été auprès de patients présentant pour certains une hyper-vulnérabilité et qu'il n'est pas possible de tenir compte de leurs déclarations.



Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard demande à la cour de : 

- confirmer purement et simplement le jugement du tribunal du 22/01/2020, 

- condamner Mme [K] [D] à lui régler la somme de 25.977,58 euros, 

- débouter Mme [K] [D] de l'ensemble de ses demandes, 

- débouter Mme [K] [D] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 

- condamner Mme [K] [D] à lui régler la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 

- condamner Mme [K] [D] aux entiers dépens. 



Au soutien de ses demandes, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard, au visa de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale et de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ( NGAP), liste les différentes anomalies de facturations qui ont été relevées : 

- actes facturés non réalisés, au nom de Mme [U] [Y] et Mme [M] [D], 

- non-respect de la NGAP, tels que surcotation d'actes, cotations non conformes aux actes réalisés, cotations non conformes à la prescription médicale, cumul d'actes AIS3 et AMI, actes effectués au cours d'une même séance. 



La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard indique que en raison du caractère répétitif des anomalies constatées, elle a saisi la chambre de première instance du conseil régional de l'ordre des infirmiers le 17 novembre 2017. 



Elle précise que le contrôle médical a validé la liste des patients à contrôler et que ses agents sont habitués à cette démarche et donc en capacité de se rendre compte si la personne peut répondre de manière fiable. 



Enfin, la Caisse Primaire d'assurance maladie considère que les attestations produites par Mme [K] [D] ne sont pas de nature à remettre en cause les constatations effectuées dans le cadre de l'enquête administrative. 



Elle rappelle que ses rapports avec les professionnels de santé sont normalement basés sur la confiance, laquelle est mise à mal par le constat de ces anomalies.



Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l'audience.





MOTIFS



 Le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l'indu engagé par les organismes d'assurance maladie à l'encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants: 



- il incombe à l'organisme d'assurance maladie qui est à l'initiative de la demande d'indu, de rapporter la preuve du bien fondé de sa demande, et plus précisément, du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l'établissement de santé,



- le professionnel ou l'établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l'organisme à l'appui de sa demande, 



- il appartient, enfin, au juge du fond, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien fondé, dans leur principe et dans leur montant, des sommes réclamées. 



En application de l'article 11B de la NGAP, lorsque, au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la Nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. 

Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. 

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie.



Les actes infirmiers sont côtés en AMI ( actes pratiqués par l'infirmier) avec un coefficient allant de 1 à 15, à l'exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre-clé AIS avec un coefficient allant de 1 à 4. 



Il existe des exceptions à l'article 11B, en fonction de la technicité de certains actes. 



En l'espèce, l'indu reproché à Mme [K] [D] concerne des facturations relatives à six patients. 



* s'agissant de Mme [I] [O]



La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard, sur la base des déclarations de l'auxiliaire de vie de Mme [I] [O] considère que Mme [K] [D] intervenait à son domicile trois fois par jour, tous les jours de la semaine : 

- le matin, pour une durée de 30 minutes pour la toilette au lit, le changement de couche, la prise de tension, la prise des médicaments et les pansements, 

- le midi, pour une durée de 10 minutes pour le changement de couche, 

- le soir, pour une durée de 15 à 20 minutes pour le changement de couche et la prise de médicaments. 



Elle considère que la NGAP ne permet pas une facturation telle qu'elle a été faite en AMI 4 car les prescriptions ne mentionnent pas des pansements lourds et complexes qui sont seuls concernés par cette nomenclature, et qu'il aurait fallu facturer en AMI 2.



Par ailleurs, elle reproche à Mme [K] [D] un cumul entre AIS3 et AMI, ainsi que des surcotations d'actes en AIS 3 en raison d'un temps d'intervention au domicile de moins de 30 minutes. 



Le montant de l'indu concernant cette patiente est fixé à 4.755,60 euros par la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard.



Pour remettre en cause cet indu, Mme [K] [D] soutient que les soins étaient complexes et nécessitaient pour chaque intervention plus de 30 minutes, et produit des attestations qui ne répondent pas aux exigences légales, de Mme [Z] [P], se présentant comme des auxiliaires de vie ayant eu à intervenir chez Mme [I] [O], Mme [J] [A], Mme [C] [E] lesquelles trouvent 'injuste de dire qu'elle ( l'infirmière) restait dix minutes','elle ( l'infirmière) était présente le matin pendant plus d'une heure', ' elle restait l'heure voir plus entre toilette, traitement et perfusions' tout en remettant en cause le contrôle opéré ( 'comment peut-on contrôler le temps, le travail d'une infirmière que l'on n'a jamais rencontré, et ce pour des soins effectués sur une personne décédée deux ans auparavant')



Elle produit également la copie d'un courrier au nom de '[G] [V]', auquel aucune pièce d'identité n'est jointe, qui remet en cause les déclarations qu'elle aurait faites à l'agent assermenté de la Caisse Primaire d'assurance maladie et qui mentionne ' j'ai effectivement constaté l'étendue et la grande profondeur des plaies. L'intervention durait plus de 30 mn'. Cette pièce ne saurait remettre en cause l'audition de cette auxiliaire de vie par un agent assermenté de la Caisse Primaire d'assurance maladie, audition qu'elle a signée sans qu'il ne soit démontré qu'elle n'aurait pas été en capacité de la relire préalablement. 



Enfin, Mme [K] [D] produits 16 duplicatas de prescriptions médicales dont 4 ne mentionnent pas l'identité du patient, 2 ont des dates incomplètes, 4 sont illisibles, dont certaines sont relatives à des perfusions, d'autres à des soins à domicile, certaines faisant référence à des pansements lourds et complexes, sans qu'il soit possible de considérer qu'elles n'auraient pas été adressées à l'organisme social au moment de leur délivrance et dûment prises en considération pour la détermination de l'indu, et d'autre part qu'elles couvrent la période litigieuse.



En conséquence, c'est à juste titre que les premiers juges ont confirmé le montant de l'indu concernant Mme [I] [O].





 * s'agissant de Mme [AM] [S]



La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à Mme [K] [D] d'avoir coté 2 AIS 3 par jour, sur la base d'un passage quotidien pour une durée théorique d'une heure, pour des soins correspondant à la toilette ( douche tous les matins ), habillage, dextro et prise de la tension alors que selon les déclarations de la patiente les soins ne duraient que 10 minutes.



Elle en déduit l'existence d'un indu pour la période de facturation du 29 octobre 2014 au 31 mars 2016 de 3.911,40 euros. 



Pour remettre en cause cet indu, Mme [K] [D] soutient que le témoignage de Mme [AM] [S] recueilli par l'agent de la Caisse Primaire d'assurance maladie n'est pas fiable dans la mesure où cette patiente âgée de 86 ans ne parle pas le français et le comprend très mal. Elle conteste le temps de 10 minutes retenu pour ses soins, alors qu'il s'agit selon elle et ses collègues qui ont pu la remplacer, d'une prise en charge lourde, difficile et complexe. Aucune attestation en ce sens des infirmières étant intervenues pour cette patiente n'est produite.



Au soutien de ses affirmations Mme [K] [D] produit des copies de prescriptions médicales concernant cette patiente qui ne permettent pas de déterminer si le temps d'intervention nécessaire était de 30 minutes (durée correspondant à 1 AIS ) ou d'une heure ( durée de 2 AIS), ainsi que la copie d'une 'attestation sur l'honneur' non conforme aux prescriptions légales et non accompagnée d'une pièce d'identité de la fille de la patiente qui considère que les propos de sa mère auraient été modifiés par l'agent de la Caisse Primaire d'assurance maladie sans toutefois donner d'indication sur le temps réellement passé selon elle par l'infirmière au domicile de sa mère et son frère. Au surplus, cette dernière n'est pas mentionnée comme présente lors de l'audition de sa mère, ce qui ne lui permet pas d'affirmer que les propos tenus par sa mère auraient été déformés. 



Par ailleurs, il n'est pas démontré autrement que par les affirmations de Mme [K] [D] que l'agent assermenté aurait établi et fait signer à la patiente un procès-verbal de déclaration contenant des propos qu'elle n'aurait pas été en capacité de tenir en raison de sa non maîtrise du français. 



Ainsi, l'évaluation de l'ordre de 30 mn retenue pas la caisse sur la cotation 1 AIS n'est contredite par aucun élément objectif, et le montant de l'indu a justement été confirmé par les premiers juges. 





* s'agissant de M. [H] [S]



La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à Mme [K] [D] d'avoir coté 2 AIS 3 par jour, sur la base d'un passage quotidien pour une durée théorique d'une heure, pour des soins correspondant à la toilette ( douche tous les matins ), habillage, dextro et prise de la tension alors que selon les déclarations de la mère du patient, Mme [AM] [S] les soins ne duraient que 10 minutes.



Elle en déduit l'existence d'un indu pour la période de facturation du 21 novembre 2014 au 31 mars 2016 de 3.617,25 euros. 



Les observations précédemment développées pour Mme [AM] [S] s'appliquent à la situation de son fils. 



Le montant de cet indu a en conséquence justement été confirmé par les premiers juges. 





* s'agissant de Mme [U] [Y]



La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à Mme [K] [D] des actes facturés non réalisés pour la période du 05/12/2013 au 31/03/2016 pour un montant de 5.625,95 euros, correspondant à des facturations de soins infirmiers correspondant à un troisième passage à domicile sur une fréquence de trois passages hebdomadaires avant 2015 et quatre passages hebdomadaires à compter de 2015, ainsi qu'une facturation de cumul d'actes non autorisé pour une même séance pour un montant de 957,60 euros pour la période du 02/04/2015 au 31/03/2016. 



Mme [K] [D] ne conteste pas le montant de l'indu sur le cumul d'actes, soit la somme de 957,60 euros. 



Pour remettre en cause l'indu correspondant à la facturation d'actes non réalisés, Mme [K] [D] produit une copie d'une attestation non conformes aux prescriptions légales établie au nom de 'Mme [W] [K]' qui se présente comme la fille de Mme [U] [Y] et qui indique que Mme [K] [D] intervenait au domicile de sa mère, deux fois par jours, pour des temps de 30 mn pour procéder à différents actes ( prise de médicaments, tension artérielle, surveillance du diabète, soins d'hygiène et prise de sang si nécessaire ) sans préciser de période et de fréquence hebdomadaire d'intervention. Elle produit également un certificat médical établi par le Dr [X] et les prescriptions médicales de cette dernière, lesquelles mentionnent toutes deux passages quotidiens, et non pas trois comme facturés par Mme [K] [D]. 



Dès lors, Mme [K] [D] n'apporte pas d'éléments qui remettent en cause les constatations de l'agent assermenté et le montant de l'indu concernant cette patiente sera confirmé. 





* s'agissant de Mme [N] [L]



La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à Mme [K] [D] pour cette patiente : 

- des actes facturés non réalisés et une surcotation d'actes AIS 3, en facturant 2 AIS 3 le matin, soit une durée d'intervention d'une heure alors qu'elle estime que l'intervention pour dextro, insuline, toilette au gant et deux douches par semaine, aide à l'habillage, un à deux shampoing par semaine prise de tension par semaine aurait dû conduire à une facture de 1 AIS 3, ce qui correspond à un indu sur la période de facturation du 09/10/2014 au 15/03/2016 de 4.221,45 euros, 

- des cumuls d'actes effectués au cours d'une même séance, sur la période de facturation du 09/10/2014 au 15/03/2016 pour un montant de 838,98 euros, 

soit un montant total d'indu de 5.060,43 euros. 



Pour remettre en cause ces constats, effectués à partir des déclarations de la patiente entendue par l'agent assermenté de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en présence de son auxiliaire de vie, Mme [K] [D] produit un document manuscrit, non signé, non daté, qui mentionne ' Me [L] [N] - diabétique - insulinée - GP4/9 Attestation de la patiente qui se dit très peinée qu'on ait pu transformer ses dires autre chose je soigne cette patiente depuis 2006 non seulement au niveau des soins d'hygiène mais aussi pour la surveillance, contrôle, injections, prélèvements, séance de soins infirmiers, + éducation thérapeutique et j'atteste rester ainsi que ma remplaçante actuelle minimum 45 min chaque matin, plus ma remplaçante de 2014", lequel 

est dépourvu de toute valeur probante. 



 Mme [K] [D] verse également aux débats 11 prescriptions médicales partiellement illisibles pour certaines, dont 5 ne concernent pas la période de facturation litigieuse et qui ne permettent pas de remettre en cause les éléments recueillis par l'agent assermenté dans le cadre du contrôle médical. 



L'indu concernant cette patiente sera en conséquence confirmé. 





* s'agissant de Mme [M] [D]



La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à Mme [K] [D] pour cette patiente des actes facturés non réalisés et une cotation non conforme aux actes réalisés, soit : 

- une facturation à tort de 1 AMI 3 et un 3ème déplacement par jour, alors que selon les déclarations de la patiente il n'y avait que deux interventions par jour, pour la période de facturation du 06/10/2015 au 27/01/2016, pour un indu de 1.574,45 euros, 

- un non respect de la NGAP en facturant pour les interventions du soir, 2 AIS 3 et un déplacement alors que la toilette était réalisée le matin, et qu'elle aurait du facturer uniquement un pansement, soit 1 AMI 4, puis sur l'année 2016, la facturation de 4 AIS 3, 1 AMI 3 et trois déplacements alors que la toilette n'était toujours effectuée que le matin, soit un indu de 1.710 euros pour la période de facturation du 15/01/2015 au 06/04/2016. 



Pour remettre en cause ces éléments, Mme [K] [D] produit 15 prescriptions médicales, partiellement illisibles, celles antérieures 2 mai 2016 ne mentionnant pas de troisième passage quotidien. Ainsi, la seule déclaration de Mme [B] [F], collègue de Mme [K] [D], fait état de ce troisième passage quotidien qui n'est corroboré par aucun élément objectif. 



Elle produit également une copie d'attestation manuscrite, non conforme aux exigences légales, émanant de Mme [M] [D] qui remet en cause son audition par l'agent enquêteur de la Caisse Primaire d'assurance maladie, qu'elle a signée et dont il n'est pas démontré qu'elle n'aurait pas été en capacité de la relire, et qui porte une appréciation sur le travail Mme [K] [D], en terme quantitatif et qualitatif. 



Le certificat établi par le Dr [T], médecin généraliste de Mme [K] [D], qui mentionne une intervention pour la toilette deux fois par jour, outre 'dextro +insuline à midi'et des pansements lourds de janvier 2012 à juillet 2017 ne correspond pas à ses prescriptions médicales qui, sur la période litigieuse, mentionnent des soins infirmiers deux fois par jour, et des pansements complexes, sans qu'il soit précisé que ces derniers concernent une troisième intervention quotidienne. 



Dès lors, les éléments produits ne remettent pas en cause les éléments recueillis par l'agent assermenté dans le cadre du contrôle médical. 



L'indu concernant cette patiente sera en conséquence confirmé. 



En conséquence de l'ensemble de ces développements, le jugement déféré qui a confirmé le montant de l'indu imputable à Mme [K] [D] sera confirmé. 





PAR CES MOTIFS 



La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;

 

Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 22 janvier 2020 par le tribunal judiciaire de Nîmes - Contentieux de la protection sociale, 



Condamne Mme [K] [D] à verser à la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard la somme de 800 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, 



Rejette les demandes plus amples ou contraires, 



Condamne Mme [K] [D] aux dépens de la procédure d'appel. 





Arrêt signé par Monsieur ROUQUETTE-DUGARET, Président et par Madame OLLMANN, Greffière.



LE GREFFIER LE PRÉSIDENT