Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 6 septembre 2022

ARRET 

N° 592





Etablissement Public CHU [Localité 3]





C/



CPAM DE [Localité 4] [Localité 5]













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 06 SEPTEMBRE 2022



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N° RG 20/01298 - N° Portalis DBV4-V-B7E-HVLU



JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE EN DATE DU 06 février 2020





PARTIES EN CAUSE :





APPELANTE





Etablissement Public CHU [Localité 3] agissant poursuites et diligences de son représentant légal pour ce domicilié en cette qualité audit siège 

[Adresse 1]

[Adresse 1]





Représentée par Me Marion JORAND, avocat au barreau de PARIS substituant Me Jean-françois SEGARD de la SELARL SHBK AVOCATS, avocat au barreau de LILLE, vestiaire : 0380











ET :





INTIME





CPAM DE [Localité 4] [Localité 5] agissant poursuites et diligences de son représentant légal pour ce domicilié en cette qualité audit siège 

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Adresse 2]



Représentée par Mme [E] [T] dûment mandatée













DEBATS :



A l'audience publique du 15 Novembre 2021 devant Mme Chantal MANTION, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 20 janvier 2022.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 M. Pierre DELATTRE





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Chantal MANTION en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, 

Mme Chantal MANTION, Président,

et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 20 janvier 2022, le délibéré a été prorogé au 06 septembre 2022



Le 06 Septembre 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier. 



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DECISION



Le centre hospitalier universitaire de [Localité 3] a formé appel du jugement rendu le 6 février 2020 sous le N° RG 17/00768 par le tribunal judiciaire de Lille (Pôle social) qui a confirmé les indus réclamés par l'organisme social en cause et condamné le centre hospitalier de [Localité 3] à payer divers indus notifiés le 23 novembre 2016 résultant d'un contrôle de l'assurance maladie portant sur l'activité MCO de l'établissement sur la période du 1er mars 2014 au 31 décembre 2014 soit la somme de 29 066,45 euros avec intérêts de droit et celle de 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.



Les parties qui ont comparu à l'audience du 15 novembre 2021se sont expressément rapportées à leurs conclusions écrites préalablement communiquées.



Le centre hospitalier de [Localité 3] demande à la cour de:

- dire bien appelé et mal jugé,

- dire n'y avoir lieu à facturation d'indus dans les dossiers visés,

En conséquence,

- décharger le centre hospitalier de [Localité 3] du paiement des sommes mises à sa charge,

- à titre subsidiaire et pour le cas où la cour ne s'estimerait pas suffisamment informée par les pièces versées aux débats, ordonner avant dire droit une mesure d'expertise,

- condamner la CPAM [Localité 4]-[Localité 5] au paiement de la somme de 1500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'en tous frais et dépens.



La CPAM [Localité 4] [Localité 5] demande à la cour de:

A titre principal,

- constater l'irrecevabilité de l'appel pour défaut de motivation et absence de conclusions de la part de l'appelant,

A titre subsidiaire,

- constater la validité des indus réclamés au centre hospitalier de [Localité 3] ,

En conséquence,

- confirmer les dispositions des jugements rendus le 6 février 2020 par le tribunal judiciaire

de Lille,

A titre infiniment subsidiaire,

- rejeter la demande d'expertise médicale avant dire droit sollicitée,

Au titre de la présente procédure d'appel,

- condamner le centre hospitalier de [Localité 3] au paiement d'une indemnité de 2500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.



Conformément à l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. 



Motifs:



1°) Sur la recevabilité de l'appel:



La CPAM [Localité 4] [Localité 5] estime l'appel irrégulier en ce que l'appelant n'a pas précisé les chefs du jugement critiqués ou si il demande l'annulation totale ou partielle du jugement.



Aux termes de l'article 933 du code de procédure civile applicable à la procédure sans représentation obligatoire, la déclaration d'appel 'comporte les mentions prescrites par les 2° et 3° de l'article 54 et par le troisième alinéa de l'article 57. Elle désigne le jugement dont il est fait appel, précise les chefs du jugement critiqués auquel l'appel est limité, sauf si l'appel tend à l'annulation du jugement ou si l'objet du litige est indivisible, et mentionne, le cas échéant, le nom et l'adresse du représentant de l'appelant devant la cour. Elle est accompagnée de la copie de la décision'.



En l'espèce, la déclaration d'appel établie par le centre hospitalier de [Localité 3] désigne le jugement critiqué sans autre précision et comporte la copie de ce dernier. 



Si cette déclaration d'appel ne contient pas les chefs de jugement critiqués, ni l'objet précis de l'appel, une telle irrégularité qui constitue un vice de forme ne peut entraîner la nullité de la déclaration que sur justification d'un grief, lequel n'est nullement allégué par l'intimé. 



Par conséquent, la fin de non-recevoir tirée de l'absence de motivation de la déclaration d'appel étant rejetée, l'appel est recevable. 



2°) Sur le fond:



La tarification à l'activité a succédé en 2003 à la dotation financière globale des établissements de soins, dans le but d'établir un lien direct entre l'activité réalisée et les ressources qu'elle génère de manière à instaurer plus de transparence dans le financement des soins. Les établissements de santé sont donc financés en fonction de leur activité, sur la base d'un tarif de prestations. La facturation comprend :

' des tarifs par séjour avec répartition des cas en groupes homogènes de séjour (GHS)

' des tarifs de prestations (soins externes, prélèvement d'organes'),

' des paiements supplémentaires destinés à compenser le coût de certains médicaments ou dispositifs implantables particulièrement onéreux.

En pratique, les différentes prises en charge doivent être codées en fonction de la classification internationale des maladies (CIM) servant de référence pour les diagnostics et la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour les actes médicaux.

Pour chaque situation, un diagnostic principal (DP) doit être déterminé, auxquelles peuvent être additionné un diagnostic relié (DR) ou un diagnostic associé significatif (DAS).

Pour chaque passage du patient dans une unité médicale (UM) au cours de son séjour à l'hôpital, le codage des diagnostics et des actes effectués, ajoutés aux informations administratives du patient, permet d'obtenir un résumé d'unité médicale (RUM). Chaque RUM contient des informations administratives, des diagnostics codés en CIM et des actes codés en CCAM. L'ensemble des RUM concernant un même patient est à l'issue de son séjour regroupé dans un résumé de sortie standardisée (RSS). Chaque RSS est ensuite classée dans des GHS (groupes homogènes de séjour) auxquels un tarif peut être appliqué afin de déterminer la somme due au centre hospitalier. 



Ces éléments permettent ensuite d'établir la facturation directement adressée mensuellement à l'assurance maladie en application des règles relatives au tiers payant. C'est cette facturation déclarative, qui peut faire l'objet d'un contrôle a posteriori de la part des caisses primaires d'assurance maladie dite contrôle externe des T2A.



En l'espèce, le centre hospitalier de [Localité 3] s'est vu notifier divers indus à la suite d'un contrôle sur site par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie portant sur la période du 2 novembre au 4 décembre 2015.



S'agissant du dossier n°23 concernant un enfant de trois ans polymalformatif amené aux urgences pour fièvre et vomissements.



Le centre hospitalier de [Localité 3] demande l'application du code T740 applicable en cas de 'délaissement et abandon' figurant dans la section T74 de la CIM: ' syndrome du à des mauvais traitements'.



La caisse reconnaît que l'existence d'une mesure d'Action Educative en Milieu Ouvert (AEMO) judiciaire est mentionnée au dossier pour ' suspicion de négligence' mais considère néanmoins que le dossier ne décrit aucun tableau clinique pouvant constituer un 'syndrome en rapport avec des mauvais traitements'.



Or, les faits de négligence même supposés qui ont justifiés l'instauration d'une mesure judiciaire fondée sur le danger encouru par l'enfant justifie l'application du code T740 pour un enfant présentant en outre une maladie chronique sévère.



En conséquence, il y a lieu de dire que l'indu notifié à hauteur de 4166,22 euros n'est pas justifié et d'infirmer le jugement de ce chef.



S'agissant du dossier n°46 concernant un enfant hospitalisé du 24 novembre au 1er décembre 2014 transféré de réanimation, où il avait été pris en charge pour insuffisance rénale aiguë, en cardiologie pour suspicion de myocardite.



Le centre hospitalier de [Localité 3] demande que soit retenu le DP du RUM 5 justifié par l'insuffisance ventriculaire gauche (L501) qui constitue le motif de l'admission du patient en cardiologie infantile.



En l'absence de confirmation du diagnostic de myocardite, écarté par IRM réalisée le 28 novembre 2014, l'indu notifié sera confirmé.



S'agissant du dossier n°310 concernant un patient hospitalisé du 8 février au 4 mars 2014 dans le service de neurologie pour bilan d'un déficit sensitivo-moteur brachiofacial droit survenu au réveil, le DAS revendiqué par le centre hospitalier de [Localité 3] est U837 ( résistance à de multiples antibiotiques).



Or, la caisse fait justement valoir que le guide de codage chapitre V.2 n'autorise pas dans ce cas l'emploi des codes U8-U84.



L'indu sera donc confirmé.



S'agissant des dossiers n° 375, 376, 457, 458, 479, 480, 509, 510 relatifs à des séjours contigus de moins de 48 heures après la sortie du séjour précédent, le centre hospitalier de [Localité 3] indique être en désaccord pour les dossiers ciblés dans le champ 'séjours contigus dont l'entrée du deuxième jour a lieu moins de 48 heures après la sortie du séjour précédent' au motif qu'ils n'auraient pas dû être ciblés dans ce champ de contrôle par le service médical puisque ne répondant pas à la définition de 'séjours contigus' au sens de l'instruction DGOS/R1/MCGR N°2015-173 du 19 mai 2015 relative aux priorités nationales de contrôle externe de la tarification à l'activité.



Or, les juridictions de l'ordre judiciaire n'ont pas vocation à sanctionner la décision par laquelle l'agence régionale de santé a autorisé le contrôle de l'activité du centre hospitalier de [Localité 3] et fixé les limites de ce contrôle.



Pour sa part, la caisse fait valoir que le terme ' séjours contigus' ne correspond pas à une appellation figurant dans les textes mais qu'il est utilisé depuis toujours pour désigner les séjours de patients qui après être sortis sont réadmis dans un délai maximum de 48 heures.



Il ressort de l'article 9 de l'arrêté du 19 février 2009 modifié applicable aux faits de l'espèce que: ' Pour le calcul de la durée de séjour du patient et pour la facturation des forfaits mentionnés au 1° de l'article 1er, le jour de sortie n'est pas pris en compte. 



Les suppléments mentionnés au 1° du même article sont facturés de la manière suivante :



- lorsque le patient est présent moins d'une journée dans l'unité ou le lit, un supplément est facturé ;



- sans préjudice des dispositions de l'alinéa précédent, le supplément n'est pas facturé le jour de sortie de l'établissement ou de l'unité y compris lorsque le patient est transféré dans une autre unité ou lit ouvrant droit à la facturation d'un supplément, à l'exception des séjours à l'issue desquels le patient décède.



Le forfait journalier mentionné à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale est facturé pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie, à l'exception des séjours à l'issue desquels le patient décède. Lorsque le patient est transféré pour une durée supérieure à deux jours vers un autre établissement de santé ou vers une autre discipline d'hospitalisation du même établissement, seul le forfait de l'établissement ou de la discipline dans laquelle le patient est transféré est facturé. Ce forfait n'est pas facturé pour les journées de permissions de sortie mentionnées à l'article R. 1112-56 du code de la santé publique.



Pour la facturation des GHS, les journées de permissions de sortie ainsi que les transferts d'une durée inférieure à deux jours dans un autre établissement n'interrompent pas le séjour. Lorsque le patient sort d'un établissement et y est réadmis le même jour, le séjour n'est pas interrompu et donne lieu à facturation d'un seul GHS.



Pour la facturation des GHT, les transferts comportant au moins une nuitée dans un établissement de santé interrompent le séjour d'hospitalisation à domicile et, dans ce cas, par dérogation aux dispositions du II de l'article 7, aucun GHT ne peut être facturé le jour du transfert du patient.



Lorsque le patient est réhospitalisé dans le même établissement après un transfert d'une durée supérieure à deux jours dans un service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie d'un autre établissement, sa prise en charge donne lieu à facturation d'un GHS sur la base de 50 % de son tarif minoré, le cas échéant, selon les modalités prévues au 4° du I de l'article 7, dès lors que les prestations de séjour et de soins qui lui sont délivrées au cours des deux séjours donnent lieu à la production du même GHM, à l'exception du cas où cette prise en charge relève d'un traitement itératif.



Lorsque le patient est hospitalisé et qu'il est pris en charge dans un autre établissement pour la réalisation d'une prestation de séjours ou de soins correspondant à un GHM de la catégorie majeure 28 définie à l'annexe I de l'arrêté du 28 février 2008 modifié précité, à l'exception des GHM 28Z14Z, 28Z15Z et 28Z16Z, chaque établissement facture sa prestation'.



Par ailleurs, le guide méthodologique MCO n°2014-6 bis précise : ' Lorsqu'un patient est réadmis dans un établissement de santé le même jour que son jour de sortie, les deux séjours sont considérés comme constituant un seul séjour donnant lieu à la production d'un RSS unique'.



Or, contrairement à ce qui est soutenu par la caisse, il ne ressort pas de ces dispositions que la sortie d'un patient d'un établissement, suivie d'une nouvelle hospitalisation le lendemain peut donner lieu à facturation dès lors que le cas n'est pas prévu par les dispositions susvisées.



En effet, il est seulement prévu que si le patient revient dans l'établissement dans les 48 heures suivant sa sortie, le séjour n'est pas interrompu s'agissant d'une permission de sortie ou d'un retour programmé de telle sorte qu'il appartient à la caisse qui invoque des ' réadmissions du lendemain' de démontrer que l'interruption est la conséquence d'une permission de sortie ou d'un retour programmé, ce qui n'est pas établi par les pièces du dossier.



En conséquence, l'indu correspondant sera infirmé pour un montant de 8661,71 euros relativement aux dossiers sus-visés.



S'agissant du dossier n°531 concernant un patient pris en charge dans le service de neurologie et pathologie neurovasculaire du 23 au 24 juillet 2014 pour infarctus cérébraux survenus en post-opératoire d'une chirurgie abdominale, transféré par le

 CH [Localité 5] au CHU de [Localité 3]. Le patient n'ayant finalement pas bénéficié d'une hémicraniectomie décompressive du fait d'un volume cérébral inférieur à 145 cc, il a été réadressé dans l'établissement d'origine.



 Ainsi, l'indu sera confirmé.



S'agissant des dossiers n°612, 643, 699 portant sur des patients atteints de psoriasis. Le centre hospitalier de [Localité 3] souhaite coder la pathologie en DP (L409) tandis que les contrôleurs retiennent le code Z098 avec le psoriasis L409 en diagnostic relié. 



A défaut d'élément permettant de retenir l'existence d'une poussée aiguë de la pathologie invoquée par l'appelant, il y a lieu de dire que la caisse a justement retenu le code Z de surveillance négative, relativement à des patients suivis parfois depuis plusieurs années pour cette pathologie, l'hospitalisation ayant permis de faire le point sur les traitements en cours et sur leur réajustement.



L'indu notifié sera donc confirmé.



S'agissant des dossiers n°720, 775, 780, 867, 1029, 1060, 1151, concernant des séjours relevant des dispositions de l'article D.6124-301-1 du code de la santé publique relativement à l'hospitalisation de jour, la cour fait sienne la motivation du premier juge qui a confirmé les indus notifiés et déboute l'appelant de ces chefs de contestations.



3°) Sur la demande d'expertise:



La cour disposant d'éléments suffisants pour statuer et la mesure d'expertise n'étant pas destinée à pallier la carence d'une partie dans l'administration de la preuve, il y a lieu de rejeter la demande de mesure d'instruction formée à titre subsidiaire.



4°) Sur les frais et dépens:



L'équité ne commande pas de faire application en l'espèce de l'article 700 du code de procédure civile, le jugement ayant lieu d'être réformé de ce chef.



La cour faisant partiellement droit à l'appel , il y a lieu de dire que chacune des parties conservera la charge de ses propres dépens.





Par ces motifs,



La cour, statuant publiquement par décision rendue contradictoirement en dernier ressort par mise à disposition au greffe de la cour,



Déclare recevable l'appel du centre hospitalier de [Localité 3] à l'encontre des jugements rendus le 6 février 2020 par le tribunal judiciaire de Lille (Pôle social) (RG 17/00768),



Confirme le jugement entrepris sauf s'agissant des dossiers MCO n°23, 375, 376, 457, 458, 479, 480, 509, 510 et des dispositions relatives à l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens,



Statuant à nouveau de ces chefs,



Dit qu'il y a lieu d'annuler l'indu notifié au centre hospitalier de [Localité 3] à hauteur de la somme de 12 827, 93 euros,



Dit n'y avoir lieu de faire application de l'article 700 du code de procédure civile,









Dit que chacune des parties conservera la charge de ses propres dépens.





Le Greffier,Le Président,