Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 6 septembre 2022

ARRET 

N°593





Etablissement Public CHU [Localité 3]





C/



CPAM DE LILLE DOUAI













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 06 SEPTEMBRE 2022



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N° RG 20/01301 - N° RG 20/01306 



JUGEMENTS DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE EN DATE DU 06 février 2020





PARTIES EN CAUSE :





APPELANTE





L'Etablissement Public CHU [Localité 3] agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Localité 3]





Représenté par Me Marion JORAND, avocat au barreau de PARIS substituant Me Jean-françois SEGARD de la SELARL SHBK AVOCATS, avocat au barreau de LILLE, vestiaire : 0380







ET :





INTIMES



La CPAM DE LILLE DOUAI venant aux droits de la Sécurité Sociale des Indépendants (RSI) (dossier N° RG 20/01301) agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège 

[Adresse 1]

[Adresse 5]

[Localité 4]



Représentée par Mme [P] [Y], dûment mandatée





La CPAM DE LILLE DOUAI (dossier N° RG 20/01306) agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège 

[Adresse 1] 

[Localité 4]



Représentée par Mme [P] [Y], dûment mandatée

DEBATS :



A l'audience publique du 15 Novembre 2021 devant Mme Chantal MANTION, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 06 Septembre 2022.



GREFFIER LORS DES DEBATS : M. Pierre DELATTRE





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



 en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, 

Mme Chantal MANTION, Président,

et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le délibéré initialement prévu le 20 Janvier 2022 a été prorogé au 06 Septembre 2022.



Le 06 Septembre 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier. 



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* *



DECISION



Le centre hospitalier universitaire de [Localité 3] a formé appel de deux jugements rendus le 6 février 2020 sous les n°RG 17/00766 et RG 17/02341par le tribunal judiciaire de Lille (Pôle social) qui a confirmé les indus réclamés par l'organisme social en cause et condamné le centre hospitalier de [Localité 3] à payer divers indus notifiés le 23 novembre 2016 résultant d'un contrôle de l'assurance maladie portant sur l'activité MCO de l'établissement sur la période du 1er mars 2014 au 31 décembre 2014, soit :

- la somme de 65 210,98 euros avec intérêts de droit et celle de 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ( appel enregistré sous le numéro RG20/01306)

- la somme de 15 795,90 euros avec intérêts de droit et celle de 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ( appel enregistré sous le numéro RG20/01301).



Les parties qui ont comparu à l'audience du 15 novembre 2021 se sont expressément rapportées à leurs conclusions écrites préalablement communiquées.





Le centre hospitalier de [Localité 3] demande à la cour, pour chaque jugement frappé d'appel, de :

- dire bien appelé et mal jugé,

- dire n'y avoir lieu à facturation d'indus dans les dossiers visés,

En conséquence,

- décharger le centre hospitalier de [Localité 3] du paiement des sommes mises à sa charge,

- à titre subsidiaire et pour le cas où la cour ne s'estimerait pas suffisamment informée par les pièces versées aux débats, ordonner avant dire droit une mesure d'expertise,

- condamner la CPAM Lille Douai au paiement de la somme de 1500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'en tous frais et dépens.



La CPAM Lille Douai demande à la cour de :

A titre principal,

- constater l'irrecevabilité de l'appel pour défaut de motivation et absence de conclusions de la part de l'appelant,

A titre subsidiaire,

- constater la validité des indus réclamés au centre hospitalier de [Localité 3] ,

En conséquence,

- confirmer les dispositions des jugements rendus le 6 février 2020 par le tribunal judiciaire

de Lille,

A titre infiniment subsidiaire,

- rejeter la demande d'expertise médicale avant dire droit sollicitée,

Au titre de la présente procédure d'appel,

- condamner le centre hospitalier de [Localité 3] au paiement d'une indemnité de 2500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.



Conformément à l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. 



Suivant requête en date du 16 décembre 2020, la caisse primaire d'assurance maladie Lille Douai a demandé la rectification de l'erreur matérielle affectant le jugement RG N° 17/00766 en ce que le juge a condamné le centre hospitalier de [Localité 3] à payer à l'Urssaf agissant pour le compte de la Caisse Locale des Sécurité Sociale des travailleurs indépendants la somme de 15795,90€ alors que les dossiers relatifs au recouvrement des indus sont de la compétence des CPAM et en l'occurence de la CPAM Lille Douai.



MOTIFS



Dans l'intérêt d'une bonne administration de la justice, il y a lieu d'ordonner la jonction des procédures enregistrées sous les numéros RG 20/01301et RG 20/01306.



1°) Sur la recevabilité de l'appel :



La CPAM Lille Douai estime l'appel irrégulier en ce que l'appelant n'a pas précisé les chefs du jugement critiqués ou si il demande l'annulation totale ou partielle du jugement.



Aux termes de l'article 933 du code de procédure civile applicable à la procédure sans représentation obligatoire, la déclaration d'appel 'comporte les mentions prescrites par les 2° et 3° de l'article 54 et par le troisième alinéa de l'article 57. Elle désigne le jugement dont il est fait appel, précise les chefs du jugement critiqués auquel l'appel est limité, sauf si l'appel tend à l'annulation du jugement ou si l'objet du litige est indivisible, et mentionne, le cas échéant, le nom et l'adresse du représentant de l'appelant devant la cour. Elle est accompagnée de la copie de la décision'.



En l'espèce, la déclaration d'appel établie par le centre hospitalier de [Localité 3] désigne le jugement critiqué sans autre précision et comporte la copie de ce dernier. 



Si cette déclaration d'appel ne contient pas les chefs de jugement critiqués, ni l'objet précis de l'appel, une telle irrégularité qui constitue un vice de forme ne peut entraîner la nullité de la déclaration que sur justification d'un grief, lequel n'est nullement allégué par l'intimé. 



Par conséquent, la fin de non-recevoir tirée de l'absence de motivation de la déclaration d'appel étant rejeté, l'appel est recevable. 



2°) Sur le fond :



La tarification à l'activité a succédé en 2003 à la dotation financière globale des établissements de soins, dans le but d'établir un lien direct entre l'activité réalisée et les ressources qu'elle génère de manière à instaurer plus de transparence dans le financement des soins. Les établissements de santé sont donc financés en fonction de leur activité, sur la base d'un tarif de prestations. 



La facturation comprend :

' des tarifs par séjour avec répartition des cas en groupes homogènes de séjour (GHS)

' des tarifs de prestations (soins externes, prélèvement d'organes'),

' des paiements supplémentaires destinés à compenser le coût de certains médicaments ou dispositifs implantables particulièrement onéreux.



En pratique, les différentes prises en charge doivent être codées en fonction de la classification internationale des maladies (CIM) servant de référence pour les diagnostics et la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour les actes médicaux.



Pour chaque situation, un diagnostic principal (DP) doit être déterminé, auxquelles peuvent être additionné un diagnostic relié (DR) ou un diagnostic associé significatif (DAS).



Pour chaque passage du patient dans une unité médicale (UM) au cours de son séjour à l'hôpital, le codage des diagnostics et des actes effectués, ajoutés aux informations administratives du patient, permet d'obtenir un résumé d'unité médicale (RUM). Chaque RUM contient des informations administratives, des diagnostics codés en CIM et des actes codés en CCAM. L'ensemble des RUM concernant un même patient est à l'issue de son séjour regroupé dans un résumé de sortie standardisée (RSS). Chaque RSS est ensuite classée dans des GHS (groupes homogènes de séjour) auxquels un tarif peut être appliqué afin de déterminer la somme due au centre hospitalier. 



Ces éléments permettent ensuite d'établir la facturation directement adressée mensuellement à l'assurance maladie en application des règles relatives au tiers payant. C'est cette facturation déclarative, qui peut faire l'objet d'un contrôle a posteriori de la part des caisses primaires d'assurance maladie dite contrôle externe des T2A.



En l'espèce, le centre hospitalier de [Localité 3] s'est vu notifier divers indus à la suite du contrôle réalisé au sein de l'établissement sur la période du 2 novembre au 4 décembre 2015 par la caisse primaire d'assurance maladie étant précisé que celle-ci vient aux droits du régime social des indépendants s'agissant des dossiers N°20, 411, 412, 523, ci-dessous.



S'agissant du dossier n°20, concernant un patient hospitalisé du 24 novembre 2014 au 1er décembre 2014 dans le service de réanimation neurochirurgicale pour prise en charge d'un hématome extra-dural pariétal gauche, le centre hospitalier de [Localité 3] manque à faire le preuve du caractère infondé de l'indu notifé alors que la radiographie n'a pas mis en évidence d'opacité pulmonaire, ni d'épanchement pleural.



L'indu sera donc confirmé.



S'agissant des dossiers n°411 et 412 relatifs à des séjours contigus de moins de 48 heures après la sortie du séjour précédent, le centre hospitalier de [Localité 3] indique être en désaccord pour les dossiers ciblés dans le champ 'séjours contigus dont l'entrée du deuxième jour a lieu moins de 48 heures après la sortie du séjour précédent' au motif qu'ils n'auraient pas dû être ciblés dans ce champ de contrôle par le service médical puisque ne répondant pas à la définition de 'séjours contigus' au sens de l'instruction DGOS/R1/MCGR N°2015-173 du 19 mai 2015 relative aux priorités nationales de contrôle externe de la tarification à l'activité.



Or, les juridictions de l'ordre judiciaire n'ont pas vocation à sanctionner la décision par laquelle l'agence régionale de santé a autorisé le contrôle de l'activité du centre hospitalier de [Localité 3] et fixé les limites de ce contrôle.



Pour sa part, la caisse fait valoir que le terme ' séjours contigus' ne correspond pas à une appellation figurant dans les textes mais qu'il est utilisé depuis toujours pour désigner les séjours de patients qui après être sortis sont réadmis dans un délai maximum de 48 heures.



Il ressort de l'article 9 de l'arrêté du 19 février 2009 modifié applicable aux faits de l'espèce que : ' Pour le calcul de la durée de séjour du patient et pour la facturation des forfaits mentionnés au 1° de l'article 1er, le jour de sortie n'est pas pris en compte. 



Les suppléments mentionnés au 1° du même article sont facturés de la manière suivante :



- lorsque le patient est présent moins d'une journée dans l'unité ou le lit, un supplément est facturé ;



- sans préjudice des dispositions de l'alinéa précédent, le supplément n'est pas facturé le jour de sortie de l'établissement ou de l'unité y compris lorsque le patient est transféré dans une autre unité ou lit ouvrant droit à la facturation d'un supplément, à l'exception des séjours à l'issue desquels le patient décède.



Le forfait journalier mentionné à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale est facturé pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie, à l'exception des séjours à l'issue desquels le patient décède. Lorsque le patient est transféré pour une durée supérieure à deux jours vers un autre établissement de santé ou vers une autre discipline d'hospitalisation du même établissement, seul le forfait de l'établissement ou de la discipline dans laquelle le patient est transféré est facturé. Ce forfait n'est pas facturé pour les journées de permissions de sortie mentionnées à l'article R. 1112-56 du code de la santé publique.



Pour la facturation des GHS, les journées de permissions de sortie ainsi que les transferts d'une durée inférieure à deux jours dans un autre établissement n'interrompent pas le séjour. Lorsque le patient sort d'un établissement et y est réadmis le même jour, le séjour n'est pas interrompu et donne lieu à facturation d'un seul GHS.



Pour la facturation des GHT, les transferts comportant au moins une nuitée dans un établissement de santé interrompent le séjour d'hospitalisation à domicile et, dans ce cas, par dérogation aux dispositions du II de l'article 7, aucun GHT ne peut être facturé le jour du transfert du patient.



Lorsque le patient est réhospitalisé dans le même établissement après un transfert d'une durée supérieure à deux jours dans un service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie d'un autre établissement, sa prise en charge donne lieu à facturation d'un GHS sur la base de 50 % de son tarif minoré, le cas échéant, selon les modalités prévues au 4° du I de l'article 7, dès lors que les prestations de séjour et de soins qui lui sont délivrées au cours des deux séjours donnent lieu à la production du même GHM, à l'exception du cas où cette prise en charge relève d'un traitement itératif.



Lorsque le patient est hospitalisé et qu'il est pris en charge dans un autre établissement pour la réalisation d'une prestation de séjours ou de soins correspondant à un GHM de la catégorie majeure 28 définie à l'annexe I de l'arrêté du 28 février 2008 modifié précité, à l'exception des GHM 28Z14Z, 28Z15Z et 28Z16Z, chaque établissement facture sa prestation'.



Par ailleurs, le guide méthodologique MCO n°2014-6 bis précise : ' Lorsqu'un patient est réadmis dans un établissement de santé le même jour que son jour de sortie, les deux séjours sont considérés comme constituant un seul séjour donnant lieu à la production d'un RSS unique'.



Or, contrairement à ce qui est soutenu par la caisse, il ne ressort pas de ces dispositions que la sortie d'un patient d'un établissement, suivie d'une nouvelle hospitalisation le lendemain peut donner lieu à facturation dès lors que le cas n'est prévu par les dispositions susvisées.



En effet, il est seulement prévu que si le patient revient dans l'établissement dans les 48 heures suivant sa sortie, le séjour n'est pas interrompu s'agissant d'une permission de sortie ou d'un retour programmé de telle sorte qu'il appartient à la caisse qui invoque des 'réadmissions du lendemain' de démontrer que l'interruption est la conséquence d'une permission de sortie ou d'un retour programmé, ce qui n'est pas établi par les pièces du dossier.



En conséquence, l'indu correspondant sera infirmé pour un montant de 2166,95 euros soit 221,95 euros au titre du dossier 411 et 1945 euros au titre du dossier 412.



S'agissant du dossier n°523 concernant un patient pris en charge dans le service de réanimation chirurgicale du 31 juillet au 1er août 2014 pour insuffisance hépatique aiguë avec trombopénie et fièvre post-opératoire d'une gastrectomie artérielle dans un contexte de néoplasie gastrique, la caisse a refusé la facturation du GHS, au motif que la prise en charge rélève de la facturation dans le cadre des prestations inter-établissements (PIE), ce que le centre hospitalier de [Localité 3] conteste en présence d'un patient pris en charge en urgence et non d'une prestation programmée.



Sur ce point, le premier juge a justement retenu que les médecins contrôleurs ont relevé, lors du contrôle, que le patient a bien été transféré en urgence d'un autre établissement pour un séjour de moins de deux jours avec retour à l'établissement d'origine, le guide de codage ne conditionnant pas la PIE aux séjours programmés ou non.



En conséquence, l'indu est justifié.



S'agissant du dossier n°600, le centre hospitalier de [Localité 3] souhaite coder la pathologie (psoriasis) en DP (L409) alors que les contrôleurs ont retenu une situation clinique de surveillance négative et retenu à ce titre le code Z098.



Sur ce point, la cour fait sienne la motivation du premier juge qui a retenu que l'Agence Technique de l'Information Hospitalière (ATIH) a estimé qu'il s'agit d'une simple situation de surveillance négative dans le cadre d'une hospitalisation qui a été l'occasion de la poursuite du traitement de fond à base de soins locaux et de rediscussion du traitement.



S'agissant du dossier n°273, concernant un patient pris en charge dans un service des maladies du sang du 25 mars au 8 avril 2014 au titre d'une pneumocystose pulmonaire diagnostiquée au cours d'une aplasie dont l'existence est contestée par la caisse qui évoque une ' pneumocytose d'évolution favorable sous Bactrim chez un patient suivi pour Hodgkin.'



Le centre hospitalier de [Localité 3] fonde sa constestation de l'indu sur un courrier de sortie du médecin dont il fait état dans ses conclusions mais qui n'est pas produit aux débats de telle sorte que l'indu sera confirmé. 

S'agissant des dossiers n°363, 364, 369, 370, 387, 388, 389, 390, 395, 399, 400, 421, 422, 427, 428, 431, 432, 445, 446, 447, 448, 461, 462, 465, 466, 485, 486, 495, 496, 497, 498, 501, 502, 505, 506 et 519 :



Le centre hospitalier de [Localité 3] est en désaccord relativement à ces dossiers ciblés dans le champ ' séjour contigu dont l'entrée du deuxième séjour a lieu moins de 24 heures après le sortie du jour précédent' alors que les séjours contigus désignent des hospitalisations successives réalisées pour un même patient au sein d'une même entité juridique dont la date d'entrée et de sortie est égale à la date de sortie de l'hopitalisation précédente.



La caisse indique que le terme ' séjour contigu' ne figure dans aucun texte mais qu'il s'applique pour désigner les séjours de patients qui après être sortis sont réadmis dans un délai maximum de 48 heures.



Il ressort de 9 de l'arrêté du 19 février 2009 modifié que pour la facturation des GHS, lorsque le patient sort d'un établissment et y est réadmis le même jour, le séjour n'est pas interrompu et donne lieu à facturation d'un seul GHS.



L'établissement n'est admis à facturer un second GHS que si la réadmission est justifiée par un évènement indépendant du précédent séjour.



Par ailleurs, si le patient revient dans l'établissement dans les 48 heures suivant sa sortie, le séjour n'est pas interrompu s'agissant d'une permission de sortie ou d'un retour programmé.



Dès lors, comme il a été dit précédemment, il convient que la caisse démontre que la réadmission intervenue dans les 48 heures suivant la sortie résulte d'une permission de sortie ou d'un retour programmé, ce qu'elle ne fait pas.



Dès lors,il y a lieu d'infirmer le jugement entrepris relativement aux indus concernant les dossiers susvisés à hauteur de la somme de 46 051,10 euros.



S'agissant des dossiers n°549, 552, 587, 653, 665, 677, 697 portant sur des patients atteints de psoriasis, à défaut d'élément permettant de retenir l'existence d'une poussée aigüe de la pathologie invoquée par l'appelant, il y a lieu de dire que la caisse a justement retenu le code Z de surveillance négative, relativement à des patients suivis parfois depuis plusieurs années pour cette pathologie, l'hospitalisation ayant permis de faire le point sur les traitements en cours et sur leur réajustement.



L'indu notifié sera donc confirmé.



S'agissant des dossiers n°724, 941, 942, 754,791,805, relevant des dispositions de l'article D.6124-301 du code de la santé publique relativement à l'hospitalisation de jour, la cour fait sienne la motivation du premier juge qui a confirmé les indus notifiés et déboute l'appelant de ces chefs de contestations.



L'indu notifié est donc confirmé.



S'agissant du dossier n°818 concernant un patient porteur d'un pacemaker pris en charge aux urgences pour douleurs thoraciques, le compte rendu fait état d'une douleur préalable sensible aux antalgiques et de l'absence d'avis cardiologique requis sur place, une consultation externe ayant été conseillée de telle sorte que la contestation du centre hospitalier de [Localité 3] est mal fondée, l'indu étant confirmé.



S'agissant du dossier n° 857, concernant un jeune enfant suivi pour bilan d'une ascite chyleuse post-opératoire, les médecins contrôleurs ont relevé une mobilisation de moyens insuffisants et l'absence de compte rendu mentionnant les précautions particulières prises de telle sorte que l'indu doit être confirmé.



S'agissant du dossier n° 886, les parties s'accordent sur la prise en charge d'une consultation spécialisée et d'une radio thoracique en soins externes.



S'agissant du dossier n°1094, s'agissant d'une jeune enfant (5ans) venu pour un bilan pré-opératoire d'une chirurgie de coarctation de l'aorte, le centre hospitalier de [Localité 3] évoque un ' terrain particulier' faisant état d'une HTA non contrôlée et de nombreux épisodes d'un asthme avec décompensation, dont il n'est toutefois pas justifié.



En conséquence, il y a lieu de confirmer l'indu notifié.



3°) Sur la demande d'expertise :



La cour disposant d'éléments suffisants pour statuer et la mesure d'expertise n'étant pas destinée à pallier la carence d'une partie dans l'administration de la preuve, il y a lieu de rejeter la demande de mesure d'instruction formée à titre subsidiaire.



4°) Sur les frais et dépens :



L'équité ne commande pas de faire application en l'espèce de l'article 700 du code de procédure civile.



La cour faisant partiellement droit à l'appel , il y a lieu de dire que chacune des parties conservera la charge de ses propres dépens.





PAR CES MOTIFS



LA COUR, statuant publiquement par décision rendue contradictoirement en dernier ressort par mise à disposition au greffe de la cour,



ORDONNE la jonction des procédures enregistrées sous les numéros RG 20/01301et RG 20/01306,



DECLARE recevable l'appel du centre hospitalier de [Localité 3] à l'encontre des jugements rendus le 6 février 2020 par le tribunal judiciaire de Lille (Pôle social) (RG17/00766 et RG17/02341),



Modifiant le jugement RG N°17/0076 DIT que le montant des sommes dues par le centre hospitalier de [Localité 3] au titre du régime RSI devront être versées à la CPAM Lille Douai,



CONFIRME les jugements entrepris sauf s'agissant des dossiers MCO n°411, 412, 363, 364, 369, 370, 387, 388, 389, 390, 395, 399, 400, 421, 422, 427, 428, 431, 432, 445, 446, 447, 448, 461, 462, 465, 466, 485, 486, 495, 496, 497, 498, 501, 502, 505, 506 et 519 et des dispositions relatives à l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens,



Statuant à nouveau de ces chefs,



DIT qu'il y a lieu d'annuler l'indu notifié au centre hospitalier de [Localité 3] à hauteur de la somme de 48 218,70 euros dont 2166,95 euros s'agissant des sommes prise en charge au titre du régime social des indépendants,



DIT n'y avoir lieu de faire application de l'article 700 du code de procédure civile,



DIT que chacune des parties conservera la charge de ses propres dépens.







Le Greffier,Le Président,