Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 6 septembre 2022

ARRET 

N° 599





CPAM DU HAINAUT





C/



CENTRE HOSPITALIER DE [Localité 5]













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 06 SEPTEMBRE 2022



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N° RG 20/05259 - N° Portalis DBV4-V-B7E-H4QE



JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE EN DATE DU 30 septembre 2020





PARTIES EN CAUSE :





APPELANT





CPAM DU HAINAUT agissant poursuites et diligences de son représentant légal pour ce domicilié en cette qualité audit siège 

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 1]



Représentée par Mme [O] [C] dûment mandatée











ET :





INTIMEE





CENTRE HOSPITALIER DE [Localité 5] agissant poursuites et diligences de son représentant légal pour ce domicilié en cette qualité audit siège 

[Adresse 3]

[Localité 5]





Représentée par Me Marion JORAND, avocat au barreau de PARIS substituant Me Jean-françois SEGARD de la SELARL SHBK AVOCATS, avocat au barreau de LILLE













DEBATS :



A l'audience publique du 15 Novembre 2021 devant Mme Chantal MANTION, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 20 janvier 2022.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 M. Pierre DELATTRE





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Chantal MANTION en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, 

Mme Chantal MANTION, Président,

et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 20 janvier 2022, le délibéré a été prorogé au 06 septembre 2022



Le 06 Septembre 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier. 



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DECISION



A la suite du contrôle réalisé par le service médical Nord-Pas-de-Calais de l'assurance-maladie dans le cadre du programme de contrôle externe régional 'T2A' approuvé par le directeur général de l'agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais du 2 novembre au 4 décembre 2015 pour une période de séjours contrôlée du 1er mars 2014 au 31 décembre 2014., le centre hospitalier de [Localité 5] s'est vu notifier un indu par lettres recommandées avec accusé de réception en date du 23 novembre 2016 et du 7 avril 2017, indus contestés par le centre hospitalier de [Localité 5] devant la commission de recours amiable de la caisse, l'indu réclamé par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Hainaut s'élevant à la somme de 28 445,81 euros.



En l'absence de réponse de la commission de recours amiable, le centre hospitalier de Lille a saisi le tribunal compétent par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 18 avril 2017.



Par jugement en date du 30 septembre 2020, rendu par défaut en application de l'article 4 de l'ordonnance n°2020-304 du 25 mars 2020, le tribunal judiciaire de Lille (Pôle social) a dit n'y avoir lieu à indu à l'encontre du centre hospitalier de Lille et mis les dépens à la charge de la CPAM du Hainaut.

 

La CPAM du Hainaut a formé appel, par déclaration reçue au greffe le 26 octobre 2020, du jugement qui lui avait été notifié le 2 octobre 2020.



Les parties qui ont comparu à l'audience du 15 novembre 2021se sont expressément rapportées à leurs conclusions écrites préalablement communiquées.



La CPAM du Hainaut demande à la cour de:

- infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Lille du 30 septembre 2020,

- constater le bien-fondé de l'indu réclamé et condamner le centre hospitalier régional universitaire de [Localité 5] au paiement de la somme de 28'445,51 euros,

- lui allouer la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Le centre hospitalier de [Localité 5] demande à la cour de:

- juger irrecevable l'appel formé par la CPAM du Hainaut,

En tout état de cause,

- confirmer le jugement du tribunal judiciaire de Lille,

Subsidiairement,

- juger qu'aucun indu ne peut être légitimement réclamé par la CPAM et rejeter la demande qu'elle a formulée à ce titre,

- la condamner au paiement d'une somme de 3000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. 



Conformément à l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. 



Motifs:



1°) Sur la recevabilité de l'appel:



Le centre hospitalier de [Localité 5] fait valoir que la procédure devant le pôle social régi par l'article R 142 -10-4 du code de la sécurité sociale étant orale, seules les conclusions écrites réitérées verbalement à l'audience des débats saisissent valablement le juge et qu'en l'espèce la CPAM du Hainaut n'ayant pas comparu en première instance, elle n'est pas recevable dans son appel, comme portant atteinte au principe du double degré de juridiction.



Or, le tribunal qui a été saisi par le centre hospitalier de Lille, d'une contestation de l'indu qui lui avait été préalablement notifié, a statué sur cette demande, l'appel de la CPAM du Hainaut tendant à remettre au cause ce qui a été jugé en première instance sans qu'il n'y ait une atteinte au principe du double degré de juridiction. 



Par ailleurs, nonobstant la qualification du jugement rendu par défaut qui ne lie pas la cour, la CPAM du Hainaut qui souligne que l'audience a eu lieu en période de crise sanitaire de telle sorte qu'elle n'a pas pu se faire représenter par la caisse primaire d'assurance maladie [Localité 5]-[Localité 4] ainsi qu'elle a coutume de le faire dans ce type de dossier, ne soutient pas la nullité du jugement dont appel dont elle demande la réformation.



En conséquence, il y a lieu de dire son appel recevable et de statuer au fond.



2°) Sur le fond:



La tarification à l'activité a succédé en 2003 à la dotation financière globale des établissements de soins, dans le but d'établir un lien direct entre l'activité réalisée et les ressources qu'elle génère de manière à instaurer plus de transparence dans le financement des soins. Les établissements de santé sont donc financés en fonction de leur activité, sur la base d'un tarif de prestations. La facturation comprend :

' des tarifs par séjour avec répartition des cas en groupes homogènes de séjour (GHS)

' des tarifs de prestations (soins externes, prélèvement d'organes'),

' des paiements supplémentaires destinés à compenser le coût de certains médicaments ou dispositifs implantables particulièrement onéreux.

En pratique, les différentes prises en charge doivent être codées en fonction de la classification internationale des maladies (CIM) servant de référence pour les diagnostics et la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour les actes médicaux.

Pour chaque situation, un diagnostic principal (DP) doit être déterminé, auxquelles peuvent être additionné un diagnostic relié (DR) ou un diagnostic associé significatif (DAS).

Pour chaque passage du patient dans une unité médicale (UM) au cours de son séjour à l'hôpital, le codage des diagnostics et des actes effectués, ajoutés aux informations administratives du patient, permet d'obtenir un résumé d'unité médicale (RUM). Chaque RUM contient des informations administratives, des diagnostics codés en CIM et des actes codés en CCAM. L'ensemble des RUM concernant un même patient est à l'issue de son séjour regroupé dans un résumé de sortie standardisée (RSS). Chaque RSS est ensuite classée dans des GHS (groupes homogènes de séjour) auxquels un tarif peut être appliqué afin de déterminer la somme due au centre hospitalier. 



Ces éléments permettent ensuite d'établir la facturation directement adressée mensuellement à l'assurance maladie en application des règles relatives au tiers payant. C'est cette facturation déclarative, qui peut faire l'objet d'un contrôle a posteriori de la part des caisses primaires d'assurance maladie dite contrôle externe des T2A.



En l'espèce, le centre hospitalier de [Localité 5] s'est vu notifier divers indus à la suite d'un contrôle sur site par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie portant sur la période du 1er mars 2014 au 31 décembre 2014.



S'agissant des dossiers 379, 380, 423, 424, 425, 426, 439, 440, 443, 444, 463, 464, 469, 470, relatifs à des séjours contigus de moins de 48 heures après la sortie du séjour précédent, le centre hospitalier de [Localité 5] indique être en désaccord pour les dossiers ciblés dans le champ 'séjours contigus dont l'entrée du deuxième jour a lieu moins de 48 heures après la sortie du séjour précédent' au motif qu'ils n'auraient pas dû être ciblés dans ce champ de contrôle par le service médical puisque ne répondant pas à la définition de 'séjours contigus' au sens de l'instruction DGOS/R1/MCGR N°2015-173 du 19 mai 2015 relative aux priorités nationales de contrôle externe de la tarification à l'activité.



Or, les juridictions de l'ordre judiciaire n'ont pas vocation à sanctionner la décision par laquelle l'agence régionale de santé a autorisé le contrôle de l'activité du centre hospitalier de [Localité 5] et fixé les limites de ce contrôle.



Pour sa part, la CPAM du Hainaut fait valoir que le terme ' séjours contigus' ne correspond pas à une appellation figurant dans les textes mais qu'il est utilisé depuis toujours pour désigner les séjours de patients qui après être sortis sont réadmis dans un délai maximum de 48 heures.



Il ressort de l'article 9 de l'arrêté du 19 février 2009 modifié applicable aux faits de l'espèce que: ' Pour le calcul de la durée de séjour du patient et pour la facturation des forfaits mentionnés au 1° de l'article 1er, le jour de sortie n'est pas pris en compte. 



Les suppléments mentionnés au 1° du même article sont facturés de la manière suivante :



- lorsque le patient est présent moins d'une journée dans l'unité ou le lit, un supplément est facturé ;



- sans préjudice des dispositions de l'alinéa précédent, le supplément n'est pas facturé le jour de sortie de l'établissement ou de l'unité y compris lorsque le patient est transféré dans une autre unité ou lit ouvrant droit à la facturation d'un supplément, à l'exception des séjours à l'issue desquels le patient décède.



Le forfait journalier mentionné à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale est facturé pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie, à l'exception des séjours à l'issue desquels le patient décède. Lorsque le patient est transféré pour une durée supérieure à deux jours vers un autre établissement de santé ou vers une autre discipline d'hospitalisation du même établissement, seul le forfait de l'établissement ou de la discipline dans laquelle le patient est transféré est facturé. Ce forfait n'est pas facturé pour les journées de permissions de sortie mentionnées à l'article R. 1112-56 du code de la santé publique.



Pour la facturation des GHS, les journées de permissions de sortie ainsi que les transferts d'une durée inférieure à deux jours dans un autre établissement n'interrompent pas le séjour. Lorsque le patient sort d'un établissement et y est réadmis le même jour, le séjour n'est pas interrompu et donne lieu à facturation d'un seul GHS.



Pour la facturation des GHT, les transferts comportant au moins une nuitée dans un établissement de santé interrompent le séjour d'hospitalisation à domicile et, dans ce cas, par dérogation aux dispositions du II de l'article 7, aucun GHT ne peut être facturé le jour du transfert du patient.



Lorsque le patient est réhospitalisé dans le même établissement après un transfert d'une durée supérieure à deux jours dans un service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie d'un autre établissement, sa prise en charge donne lieu à facturation d'un GHS sur la base de 50 % de son tarif minoré, le cas échéant, selon les modalités prévues au 4° du I de l'article 7, dès lors que les prestations de séjour et de soins qui lui sont délivrées au cours des deux séjours donnent lieu à la production du même GHM, à l'exception du cas où cette prise en charge relève d'un traitement itératif.



Lorsque le patient est hospitalisé et qu'il est pris en charge dans un autre établissement pour la réalisation d'une prestation de séjours ou de soins correspondant à un GHM de la catégorie majeure 28 définie à l'annexe I de l'arrêté du 28 février 2008 modifié précité, à l'exception des GHM 28Z14Z, 28Z15Z et 28Z16Z, chaque établissement facture sa prestation'.



Par ailleurs, le guide méthodologique MCO n°2014-6 bis précise : ' Lorsqu'un patient est réadmis dans un établissement de santé le même jour que son jour de sortie, les deux séjours sont considérés comme constituant un seul séjour donnant lieu à la production d'un RSS unique'.



Or, contrairement à ce qui est soutenu par la caisse, il ne ressort pas de ces dispositions que la sortie d'un patient d'un établissement, suivie d'une nouvelle hospitalisation le lendemain peut donner lieu à facturation dès lors que le cas n'est prévu par les dispositions susvisées.



En effet, il est seulement prévu que si le patient revient dans l'établissement dans les 48 heures suivant sa sortie, le séjour n'est pas interrompu s'agissant d'une permission de sortie ou d'un retour programmé de telle sorte qu'il appartient à la caisse qui invoque des ' réadmissions du lendemain' de démontrer que l'interruption est la conséquence d'une permission de sortie ou d'un retour programmé, ce qui n'est pas établi par les pièces du dossier.



En conséquence, l'indu correspondant sera infirmé pour un montant de 23 103,94 euros relativement aux dossiers sus-visés.



S'agissant du dossier N°527 concernant un patient pris en charge en urgence dans le service de réanimation chirurgicale du 24 au 25 octobre 2014 dans le cadre d'un suivi post-opératoire d'une occlusion sur bride, le centre hospitalier de [Localité 5] conteste le refus de l'assurance-maladie du GHS au motif que la prise en charge relève d'une facturation dans le cadre des prestations interétablissements (PIE) et fait valoir qu'il ne s'agit pas d'une hospitalisation programmée.



Or, la facturation inter-établissement n'exige pas que le transfert du patient soit programmé comme le soutient le centre hospitalier de [Localité 5], de telle sorte que l'indu est justifié pour un montant de 1122,17 euros.

S'agissant du dossier N°640 concernant un patient atteint de psoriasis, le centre hospitalier de [Localité 5] maintient qu'il ne s'agit pas d'une situation de 'surveillance négative' relevant du code DPZ089 mais d'une situation de poussée aigüe ou de traitement unique.



A défaut d'élément permettant de retenir l'existence d'une poussée aigüe de la pathologie invoquée par l'appelant, il y a lieu de dire que la caisse a justement retenu le code Z de surveillance négative, relativement à des patients suivis parfois depuis plusieurs années pour cette pathologie, l'hospitalisation ayant permis de faire le point sur les traitements en cours et sur leur réajustement.



L'indu notifié sera donc confirmé pour un montant de 3020,41 euros.



S'agissant des dossiers n° 797, 835 et 1115 concernant des patients pris en charge en hospitalisation de jour ( HDJ), le centre hospitalier de [Localité 5] est en désaccord avec l'assurance-maladie qui refuse la facturation dans GHS au motif que la mobilisation de soins ne justifie pas une telle facturation.



Le centre hospitalier de [Localité 5] fait état pour chacun de ces dossiers de la fragilité du terrain et de la gravité de l'atteinte présentée par les patients ( sarcoïdose sévère, mucoviscidose, bilan hypophysaire à distance d'une hémorragie cérébrale sur rupture de malformation artério-veineuse). 



Or, il ressort des dossiers des patients concernés que la mobilisation des moyens mis en oeuvre est insuffisante pour justifier une prise en charge en HDJ.



L'indu est donc justifié pour un montant de 1198,99 euros.





3°) Sur les frais et dépens:



L'équité ne commande pas de faire application en l'espèce de l'article 700 du code de procédure civile.



La cour faisant partiellement droit à l'appel, il y a lieu de dire que chacune des parties conservera la charge de ses propres dépens.







Par ces motifs,



La cour, statuant publiquement par décision rendue contradictoirement en dernier ressort par mise à disposition au greffe de la cour,



Déclare recevable l'appel de la CPAM du Hainaut à l'encontre du jugement rendu le 30 septembre 2020 par le tribunal judiciaire de Lille (Pôle social),



Infirme le jugement entrepris et statuant à nouveau, 



Dit qu'il y a lieu d'annuler l'indu notifié au centre hospitalier de [Localité 5] à hauteur de la somme de 23 103,94 euros ,



Dit que pour le surplus, soit la somme de 5341,57 euros, l'indu notifié est confirmé,



Dit n'y avoir lieu de faire application de l'article 700 du code de procédure civile,



Dit que chacune des parties conservera la charge de ses propres dépens.







Le Greffier,Le Président,