Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 6 septembre 2022

ARRET 

N° 604





Etablissement Public CENTRE HOSPITALIER DE [Localité 4]





C/



CPAM DES FLANDRES













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 06 SEPTEMBRE 2022



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N° RG 20/05388 - N° Portalis DBV4-V-B7E-H4YA



JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE EN DATE DU 30 septembre 2020





PARTIES EN CAUSE :





APPELANTE





Etablissement Public CENTRE HOSPITALIER DE [Localité 4] prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Adresse 1]





Représentée par Me Marion JORAND substituant Me Jean-françois SEGARD de la SELARL SHBK AVOCATS, avocat au barreau de LILLE, vestiaire : 0380 et ayant pour avocat postulant Me Hervé SELOSSE-BOUVET, avocat au barreau d'AMIENS, vestiaire : 81











ET :





INTIMEE





Etablissement Public CPAM DES FLANDRES prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Adresse 2]



Représentée par Mme [G] [V] dûment mandatée















DEBATS :



A l'audience publique du 15 Novembre 2021 devant Mme Chantal MANTION, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 20 janvier 2022.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 M. [X] [N]





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Chantal MANTION en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, 

Mme Chantal MANTION, Président,

et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 20 janvier 2022, le délibéré a été prorogé au 06 septembre 2022



Le 06 Septembre 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier. 



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DECISION





Le 23 novembre 2016, le centre hospitalier de [Localité 4] s'est vu notifier un indu d'un montant de 17 027,70 euros et des sous-facturations d'un montant de 12 247,53 euros résultant d'un contrôle de l'assurance maladie portant sur l'activité MCO de l'établissement sur la période du 1er mars 2014 au 31 décembre 2014.



Après compensation et notification complémentaire d'un montant de 1035,87 euros, le centre hospitalier de [Localité 4] a réglé la somme de 5776,98 euros, laissant impayé un indu de 39,06 euros.



Toutefois, le centre hospitalier de [Localité 4] a contesté le montant des indus à hauteur de la somme de 10 557,15 euros outre l'indu complémentaire de 1035,87 euros et saisi la commission de recours amiable.



Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 18 avril 2017, le centre hospitalier de [Localité 4] a saisi le tribunal.



Après jonction des affaires enregistrées sous les numéros RG 2017/00767 et RG2017/1804, le tribunal judiciaire de Lille (Pôle social) par jugement du 30 septembre 2020 a:

- annulé l'indu au titre du dossier n°583,

- confirmé les indus au titre des autres dossiers,

- condamné le centre hospitalier de [Localité 4] à payer à la CPAM des Flandres la somme de 37,06 euros au titre du dossier n°594 avec intérêts au taux légal,

- condamné le centre hospitalier de [Localité 4] à payer à la CPAM des Flandres la somme de 300 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné le centre hospitalier de [Localité 4] aux éventuels dépens,

- débouté les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires.



Le jugement ayant été notifié à une date ignorée, le centre hospitalier de [Localité 4] a formé appel par déclaration reçue le 2 novembre 2020 au greffe de la cour.



Les parties qui ont comparu à l'audience du 15 novembre 2021se sont expressément rapportées à leurs conclusions écrites préalablement communiquées.



Le centre hospitalier de [Localité 4] demande à la cour de:

- confirmer le jugement en ce qu'il a annulé l'indu correspondant au dossier N°583,

- réformer pour le surplus et juger n'y avoir lieu à facturation d'indus sur les dossiers visés aux conclusions et décharger en conséquence la centre hospitalier de [Localité 4] du paiement de la somme de 10 557,15 euros,

- à titre subsidiaire et pour le cas où la cour ne s'estimerait pas suffisamment informée par les pièces versées aux débats, ordonner avant dire droit une mesure d'expertise,

- condamner la CPAM de la Côte d'Opale au paiement de la somme de 1500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'en tous frais et dépens.



La CPAM des Flandres demande à la cour de:

A titre principal,

- rejeter les demandes, fins et prétentions émanant du centre hospitalier de [Localité 4],

- réformer le jugement annulant l'indu du dossier OGC n°583,

- constater la validité des indus réclamées au centre hospitalier de [Localité 4],

- confirmer en conséquence les dispositions du jugement rendu le 30 septembre 2020 en ce qu'il a condamné le centre hospitalier de [Localité 4] au paiement de la somme de 37,06 euros avec intérêts de droit et celle de 300 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile,

A titre subsidiaire,

- rejeter la demande d'expertise médicale avant dire droit sollicitée par la centre hospitalier de [Localité 4],

Au titre de la procédure d'appel,

- condamner le centre hospitalier de [Localité 4] au paiement d'une indemnité de 2500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.



Conformément à l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. 



Motifs:



La tarification à l'activité a succédé en 2003 à la dotation financière globale des établissements de soins, dans le but d'établir un lien direct entre l'activité réalisée et les ressources qu'elle génère de manière à instaurer plus de transparence dans le financement des soins. Les établissements de santé sont donc financés en fonction de leur activité, sur la base d'un tarif de prestations. La facturation comprend :

' des tarifs par séjour avec répartition des cas en groupes homogènes de séjour (GHS)

' des tarifs de prestations (soins externes, prélèvement d'organes'),

' des paiements supplémentaires destinés à compenser le coût de certains médicaments ou dispositifs implantables particulièrement onéreux.

En pratique, les différentes prises en charge doivent être codées en fonction de la classification internationale des maladies (CIM) servant de référence pour les diagnostics et la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour les actes médicaux.

Pour chaque situation, un diagnostic principal (DP) doit être déterminé, auxquelles peuvent être additionné un diagnostic relié (DR) ou un diagnostic associé significatif (DAS).

Pour chaque passage du patient dans une unité médicale (UM) au cours de son séjour à l'hôpital, le codage des diagnostics et des actes effectués, ajoutés aux informations administratives du patient, permet d'obtenir un résumé d'unité médicale (RUM). Chaque RUM contient des informations administratives, des diagnostics codés en CIM et des actes codés en CCAM. L'ensemble des RUM concernant un même patient est à l'issue de son séjour regroupé dans un résumé de sortie standardisée (RSS). Chaque RSS est ensuite classée dans des GHS (groupes homogènes de séjour) auxquels un tarif peut être appliqué afin de déterminer la somme due au centre hospitalier. 



Ces éléments permettent ensuite d'établir la facturation directement adressée mensuellement à l'assurance maladie en application des règles relatives au tiers payant. C'est cette facturation déclarative, qui peut faire l'objet d'un contrôle a posteriori de la part des caisses primaires d'assurance maladie dite contrôle externe des T2A.



En l'espèce, le centre hospitalier de [Localité 4] s'est vu notifier divers indus à la suite d'un contrôle sur site par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie portant sur la période du 2 novembre au 4 décembre 2015.



S'agissant du dossier n°522 concernant une patiente transférée en urgence de la polyclinique de [Localité 3] au CHRU de [Localité 4] pour un séjour que 20 au 21 mars 2014 avec retour à la polyclinique, la caisse a refusé la facturation du GHS, au motif que la prise en charge relève de la facturation dans le cadre des prestations inter-établissements (PIE), ce que le centre hospitalier de [Localité 4] conteste, en présence d'une patiente prise en charge en urgence et non d'une prestation programmée.



Sur ce point, le premier juge a justement retenu que les médecins contrôleurs ont relevé, lors du contrôle, que la patiente a bien été transférée en urgence d'un autre établissement pour un séjour de moins de deux jours avec retour à l'établissement d'origine, le guide de codage ne conditionnant pas la PIE aux séjours programmés ou non.



Ainsi l'indu sera confirmé.



S'agissant des dossiers n°583, 601, 606, 681, 689, portant sur des patients atteints de psoriasis. Le centre hospitalier de [Localité 4] souhaite coder la pathologie en DP (L409) tandis que les contrôleurs retiennent le code Z098 avec le psoriasis L409 en diagnostic relié. 



A défaut d'élément permettant de retenir l'existence d'une poussée aiguë de la pathologie invoquée par l'appelant, il y a lieu de dire que la caisse a justement retenu le code Z de surveillance négative, relativement à des patients suivis parfois depuis plusieurs années pour cette pathologie, l'hospitalisation ayant permis de faire le point sur les traitements en cours et sur leur réajustement.



C'est le cas de l'ensemble des dossiers sus-visés y compris le dossier n°583 l'annulation de l'indu par le premier juge ayant lieu d'être infirmé en présence d'un patient diagnostiqué de longue date , le médecin traitant ayant daté l'aggravation des symptômes avant le 6 octobre , alors que l'hospitalisation n'a eu lieu que du 17 au 21 octobre, ce qui exclut de retenir une poussée aiguë au moment de l'hospitalisation, qui doit être distinguée de l'aggravation d'une pathologie traitée, l'hospitalisation ayant seulement permis de réévaluer le traitement.



En conséquence, le jugement sera infirmé de ce chef, l'indu étant justifié à hauteur de la somme de 10 309,75 euros au titres des dossiers sus-visés outre 1035,87 euros au titre de la notification complémentaire.



La cour disposant d'éléments suffisants pour statuer et la mesure d'expertise n'étant pas destinée à pallier la carence d'une partie dans l'administration de la preuve, il y a lieu de rejeter la demande de mesure d'instruction formée à titre subsidiaire.



L'équité ne commande pas de faire application de l'article 700 du code de procédure civile.



Le centre hospitalier de [Localité 4] qui succombe sera condamné aux dépens de première instance et d'appel.



Par ces motifs,



La cour, statuant publiquement par décision rendue contradictoirement en dernier ressort par mise à disposition au greffe de la cour,



Confirme le jugement entrepris sauf en ce qu'il a annulé l'indu notifié pour le dossier n°583 et s'agissant de l'article 700 du code de procédure civile,



Statuant à nouveau,



Confirme les indus notifiés par la CPAM au centre hospitalier de [Localité 4] y compris le dossier n°583 soit pour un montant total de 10557,15 euros outre 1035,87 euros à titre de notification complémentaire (dossier 601),



Dit n'y avoir lieu de faire application de l'article 700 du code de procédure civile ,



Condamne le centre hospitalier de [Localité 4] aux dépens de première instance et d'appel.





Le Greffier,Le Président,