Cour d'Appel · Pôle 4 - Chambre 8 — 7 septembre 2022

Copies exécutoiresRÉPUBLIQUE FRANÇAISE

délivrées aux parties le :AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS





COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 4 - Chambre 8



ARRÊT DU 07 SEPTEMBRE 2022



(n° 2022/ 116 , 9 pages)



Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 20/10835 - N° Portalis 35L7-V-B7E-CCEUW



Décision déférée à la Cour : Jugement du 26 Mai 2020 -Tribunal de Grande Instance de MELUN - RG n° 17/03457





APPELANT

 

Monsieur [O] [P]

[Adresse 1]

[Localité 2]

De nationalité française 

Né le 29 mars 1963 à [Localité 10] (ALGERIE)



représenté et assisté de Me Violaine MOTTE, avocat au barreau de PARIS





INTIMÉE 



Compagnie d'assurance [7], (l'AGMF) PREVOYANCE, Union de Mutuelle régie par le Code de la Mutualité, Prise en la personne de ses représentants légaux domiciliés audit siège en cette qualité.

[Adresse 3]

[Localité 9]

Immatriculée au RCS de [Localité 9] sous le numéro : [N° SIREN/SIRET 4]



représentée par Me Nadia BOUZIDI-FABRE, avocat au barreau de PARIS, toque : B0515





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions des articles 805 et 907 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 09 Mai 2022, en audience publique, les avocats ne s'y étant pas opposé, devant Mme Laurence FAIVRE, Présidente de chambre, chargée du rapport.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :Mme Béatrice CHAMPEAU-RENAULT, Présidente de chambre

Mme Laurence FAIVRE, Présidente de chambre

M. Julien SENEL, Conseiller 

 



Greffier, lors des débats : Madame Laure POUPET











ARRÊT : Contradictoire



- par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.





- signé par Béatrice CHAMPEAU-RENAULT, Présidente de Chambre et par Laure POUPET, greffière présente lors de la mise à disposition. 







****



EXPOSÉ DU LITIGE : 





Monsieur [P], médecin exerçant à titre principal une activité salariée, a souscrit un contrat de prévoyance auprès d'[8] à effet au 16 janvier 2013.



Lorsqu'il a réorienté son activité vers le secteur libéral, Monsieur [P] a résilié ce contrat et adhéré le 24 décembre 2014 à un contrat de prévoyance auprès de l'[5] ([5]) modifié par deux avenants successifs.



A compter du 29 septembre 2015, Monsieur [P] a été en arrêt de travail pour des raisons de santé et a déclaré ce sinistre à l'[5].



Dans le cadre de cet arrêt, l'[5] a versé à Monsieur [P] des indemnités journalières pour un montant total de 253 euros comprenant notamment une indemnité journalière frais professionnels de 19 euros.



Monsieur [P] qui conteste ce montant qui ne correspond pas à celui de 155 euros souscrit dans l'avenant n° 2, a fait assigner l'[5] devant le tribunal de grande instance de MELUN suivant acte d'huissier de justice délivré le 29 septembre 2017. 



Procédure 



Par décision du 26 mai 2020, le tribunal judiciaire de MELUN a : 

 

- Débouté Monsieur [P] de toutes ses demandes,

- Condamné Monsieur [P] aux dépens,

- Condamné Monsieur [P] à payer à la société [5] la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

 

Par déclaration électronique du 24 juillet 2020, enregistrée au greffe le 4 août 2020, M. [P] a formé un appel nullité de l'ensemble des chefs du jugement. 

 

Aux termes de ses dernières écritures transmises par voie électronique le 1er avril 2022, l'appelant demande à la cour : 

«'Vu l'article 1103 du code civil, 

Vu les articles 901 et suivants du code de procédure civile, 



Vu les pièces du dossier et plus particulièrement l'article 3 § 4 b) des conditions générales du contrat de l'AGMF, vu ensemble avec le certificat d'adhésion du 30 avril 2015, 

 

' DIRE Monsieur [P] recevable et bien fondé en son appel et ses demandes formulées à l'encontre de la société [5] ; 

 

En conséquence, 

 

' INFIRMER le jugement n° RG 17/03457 prononcé le 26 mai 2020 par le tribunal judiciaire de MELUN en ce qu'il a : 

 

- Débouté Monsieur [P] de toutes ses demandes, 

- Condamné Monsieur [P] aux dépens, 

- Condamné Monsieur [P] à payer à la société [5] la somme de 1.500 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; 

 

Partant et statuant à nouveau : 

 

' CONDAMNER la société [5] à payer à Monsieur [P] les sommes de 680 € et 95.200 € à titre de solde de l'indemnité Journalière Frais Professionnels, respectivement pour la période d'hospitalisation du 15 au 19 octobre 2015 et pour la période postérieure à la franchise à compter du 29 octobre 2015 jusqu'au 27 septembre 2017 inclus ; 

' CONDAMNER la société [5] à payer à Monsieur [O] [P] à titre de dommages et intérêts pour résistance abusive, la somme de 6.000 € en réparation de son préjudice matériel et la somme de 6.000 € en réparation de son préjudice moral ; 

 

' CONDAMNER la société [5] à payer à Monsieur [P] ces sommes assorties des intérêts au double du taux légal à compter de l'assignation du 29 septembre 2017 et d'une astreinte de 150 € par jour de retard à compter de la date de prononcé de l'arrêt à intervenir ; 

 

En tout état de cause, 

 

' CONDAMNER la société [5] à payer à Monsieur [P] la somme de 4.000 € en application de l'article 700 du code de procédure civile ; 

 

' CONDAMNER la société [5] aux entiers dépens ; '

 

Aux termes de ses dernières écritures transmises par voie électronique le 18 mars 2022, l'intimée demande à la cour :

 

«'Vu l'article 1134 ancien du code Civil- 1103 du code Civil -. 

Confirmer le jugement en toutes ses dispositions 

Débouter M. [O] [P] de ses demandes, fins et prétentions. 

Condamner M. [O] [P] en tous dépens de la présente instance conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile. 

Condamner M. [O] [P] à payer à l'[5] la somme de 3.000 € au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.'»





Il convient de se reporter aux conclusions susvisées pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties conformément à l'article 455 du code de procédure civile 





MOTIFS DE L'ARRÊT





I Sur la procédure



La cour observe que M. [P] a formé un appel - nullité à l'égard du jugement déféré mais qu'il a conclu exclusivement à l'infirmation des dispositions aux termes desquelles le tribunal l'a débouté de ses demandes, l'a condamné aux dépens et à payer à l'[5] une somme déterminée en application de l'article 700 du code de procédure civile. 



Au vu des conclusions, il s'avère que les conditions de l'appel - nullité ne sont pas remplies mais dans la mesure où l'article 562 alinéa 2 du code de procédure civile confère à l'appel en annulation, un effet dévolutif et que M. [P] a conclu à l'infirmation des dispositions du jugement et a formé des prétentions pour qu'il soit statué à nouveau, il convient en l'absence de contestation, de considérer que la cour est valablement saisie des chefs du jugement qui sont critiqués.



II Sur le fond



1) Sur l'application des garanties 



A l'appui de son appel, M. [P] fait valoir qu'il a été dispensé de délai de stage pour la mise en oeuvre des garanties, qu'en effet, dans le contrat de prévoyance souscrit en décembre 2014 auprès de l'[5], les certificats d'adhésion prévoient que la date des effets du contrat coïncide avec celle de la prise d'effet des garanties, à savoir le 1er janvier 2015 ou le 1er avril 2015 s'agissant de l'avenant n° 2. Il estime que sont applicables les stipulations des certificats d'adhésion qui prévoient des dispositions contraires aux conditions générales. 



En réplique, l'[5] expose que selon le certificat d'adhésion, la date d'effet du contrat est fixé au 1er janvier 2015 mais que les conditions générales prévoient un délai de carence sauf stipulation contraire prévue au certificat d'adhésion et que la dispense de délai de stage est subordonnée à la condition que l'assuré concerné dispose précédemment d'une garantie équivalente ou supérieure, ce qui n'est pas le cas de la garantie précédente souscrite récemment par M. [P] auprès de [8]. D'après l'AGMF, il en résulte que la date d'effet de la garantie figurant sur le certificat d'adhésion n'emporte pas suppression des délais d'attente et que l'[5] a appliqué la période de stage pour le montant des prestations et a limité le montant du versement total à 249 euros, soit 96 euros au titre de l'indemnités journalières complémentaire, 135 euros au titre de l'indemnités journalières longue durée et 18 euros revalorisé à 19 euros au titre de l'indemnité frais professionnels.



SUR CE,



Vu l'article 1103 du code civil qui dispose que les contrats légalement formés tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faits ;





Vu les articles 1188 et suivants du même code relatifs à l'interprétation des contrats ; 



Vu enfin les dispositions de l'article 1192 du même code qui énonce qu'on ne peut interpréter les clauses claires et précises à peine de dénaturation ; 



Au cas particulier, le litige porte sur le point de savoir si les dispositions de l'article 3 paragraphe 4 b) sur le délai de carence s'applique au contrat souscrit par M. [P].



En l'espèce, M. [P] a souscrit un bulletin d'adhésion intitulé 'bulletin d'adhésion 2014 produits maintien de revenus protection décès professions paramédicales' et l'a signé le 30 mars 2015. 



Il en ressort qu'il a souscrit aux 'produits maintien de revenus' qui comprennent au titre des garanties incapacité totale temporaire, les indemnités journalières de longue durée, les indemnités journalières complémentaires du régime professionnel et les indemnités journalières frais professionnels.

Au titre des indemnités journalières frais professionnels, aucune des cases relatives aux franchises n'est cochée. 



Le certificat d'adhésion délivré par [5] daté du 24 décembre 2014 est intitulé 'contrat maintien revenus [6]' et mentionne immédiatement après, la référence des conditions générales/notice d'information, à savoir A.IJM15.1.

Il mentionne que la date d'effet du contrat est le 1er janvier 2015 et spécifie le détail des garanties :

# au titre de l'indemnité journalière longue durée 36 mois, la date d'effet de la garantie est fixée au 1er janvier 2015 ;

Montant d'indemnité de la garantie: 70 euros

la franchise est de 7 jours ;

Immédiatement après est mentionnée la 'formule 8ème jour' :

au 3ème jour de l'hospitalisation continue

au 31ème jour en cas d'arrêt de travail consécutifs à des troubles psychopatologiques.

Intervention au 3ème jour d'hospitalisation continue et pendant la durée de celle-ci si l'hospitalisation est consécutive à des troubles psychopathologiques. [...]

Terme de la période de couverture : 1095ème jour d'arrêt de travail

Conditions d'acceptation particulières :

Adhésion avec réserves proposées et acceptées par l'assuré.



# Au titre de l'indemnité journalière complémentaire CARMF, la date d'effet de la garantie est le 1er janvier 2015

le terme de la garantie [...]

 montant de l' indemnité journalière : 64 euros

Franchise: 14 jours

'par dérogation, le point de départ de l'indemnité est fixé :

-au 3ème jour de l'hospitalisation continue

- au 31ème jour en cas d'arrêt de travail consécutif à des troubles psychopathologiques. intervention au 3ème jour d'hospitalisation continue et pendant la durée de celle-ci si l'hospitalisation est consécutive à des troubles psychopathologiques. 

- [...] '

Terme de la période de couverture : 90ème jour d'arrêt de travail.

Conditions d'acceptation particulières :

Adhésion avec réserves proposées et acceptées par l'assuré.



# Au titre de l'indemnité journalière frais professionnels 

Date d'effet de la garantie : 1er janvier 2015

Terme de la garantie : [...]

Montant de l'indemnité journalière garantie : 143 euros

Franchise : 7 jours

'par dérogation, le point de départ de l'indemnisation est fixé:

Formule 8ème jour - 730ème jour :

au 3ème jour de l'hospitalisation continue

- au 31ème jour en cas d'arrêt de travail consécutif à des troubles psychopathologiques, intervention au 3ème jour d'hospitalisation continue et pendant la durée de celle-ci si l'hospitalisation est consécutive à des troubles psychopathologiques. 

- [...] '

Terme de la période de couverture: 730ème jour d'arrêt de travail.

Conditions d'acceptation particulières :

Adhésion avec réserves proposées et acceptées par l'assuré.



L'avenant n°1 prévoit d'augmenter le montant de l'indemnité journalière professionnelle à 143 euros par jour et l'avenant n° 2 fixe la date d'effet de l'avenant au 1er avril 2015 pour chacune des indemnités et augmente les indemnités journalières des trois sortes notamment en élevant à 155 euros par jour, l'indemnité journalière frais professionnels.



Il ressort des Conditions générales / Notice d'information les dispositions suivantes :

Dans le chapitre I intitulé Conditions générales:

l'article 3 intitulé ' Formation du contrat et prise d'effet du contrat ou de l'adhésion ', son paragraphe 3 intitulé Prise d'effet du contrat ou de l'adhésion, stipule que 'Le contrat produit ses effets à la date indiquée sur le certificat d'adhésion [...]'

Le paragraphe 4 de cet article, intitulé ' Prise d'effet des garanties (stage) ' stipule :

 'a) Sont garantis, dès la date de prise d'effet du contrat ou de l'adhésion, l'incapacité de travail [...]

 b) l'incapacité de travail [...] est garantie dès lors que le point de départ de cette maladie, sauf stipulation contraire prévue au certificat d'adhésion, se situe à l'issue d'une période de trois mois suivant la prise d'effet du contrat ou de l'adhésion. Ce délai est porté à douze mois en ce qui concerne les troubles psychopathologiques.'

 c) [...]

 d) 'indépendamment des dispositions ci-dessus, les assurés précédemment titulaires d'une garantie équivalente ou supérieure ne sont pas soumis à ces délais de stage, à condition de produire un certificat précisant la date de radiation volontaire , qui doit se situer dans les trente jours précédant la demande de souscription ou d'adhésion. Dans ce cas, la suppression des délais d'attente est mentionné dans le certificat d'adhésion.'



L'article 20 intitulé 'définition des prestations en cas d'incapacité temporaire de travail ' stipule au point 2/ que l'indemnisation ne débute, sauf dispositions contraires, qu'à l'issue d'une franchise également fixée au certificat d'adhésion ; pour les professions médicales, la franchise fixée à 7,14 ou 20 jours en cas de maladie est de 30 jours pour les arrêts de travail consécutifs à des troubles d'origine psychopathologique.



En l'espèce, il n'est pas contesté que M. [P] est tombé malade le 29 septembre 2015, qu'il a été hospitalisé du 13 au 19 octobre 2015 et qu'il a procédé à sa déclaration de sinistre auprès de l'[5].







Selon lettre en date du 20 novembre 2015 adressée par l'[5] à M. [P], la durée de franchise a été portée à 30 jours compte tenu du fait que l'arrêt de travail était dû à des troubles d'origine psychopathologique, ce que ne conteste pas M. [P]. (pièce 3b - l'AGMF).



Il n'est pas davantage contesté que l'[5] a versé à M. [P] à l'issue du délai de franchise, le montant de 135 euros au titre de l'indemnité journalière longue durée, celui de 96 euros au titre de l'indemnité journalière complémentaire et celui de 19 euros au titre de l'indemnité frais professionnels, fondant son calcul sur le montant global de 

l' indemnités journalières prévu dans le contrat souscrit précédemment par M. [P] auprès de l'APPA [8]. Elle expliquait qu'elle avait procédé ainsi car la disposition des conditions générales sur la dispense de délai ne pouvait s'appliquer puisque le contrat souscrit précédemment prévoyait des dispositions moins avantageuses .



Mais à la lecture de l'article 3 paragraphe 4 b/ qui figure dans le chapitre 1 intitulé 'Dispositions générales' , il n'est prévu aucune distinction quant à l'application du délai de stage entre les différentes garanties souscrites par M. [P]. 

Il est aussi stipulé à l'avenant n° 2 du certificat d'adhésion, la même date d'effet de la garantie pour chacune des garanties souscrites, à savoir le 1er avril 2015. 



Dès lors, le fait pour l'[5] d'avoir versé l' indemnité journalière longue durée et l'indemnité journalière complémentaire sans délai de stage selon les montants prévus à l'avenant n°2 implique qu'elle a considéré que cet avenant faisait exception à l'article 3 paragraphe 4 b ; elle ne pouvait donc opérer une distinction pour l'indemnité frais professionnelle, d'autant qu'elle en fixait le montant de 19 euros à partir d'un contrat résilié par M. [P] et auquel l'[5] n'a jamais été partie.



Ainsi il s'avère que l'[5] n'a pas exécuté le contrat conformément aux dispositions convenu avec M. [P]. 



Celui-ci est donc fondé à demander à l'[5] la différence en l'indemnisation versée par l'AGMF et celle fixée par le contrat, soit pour la période comprise entre le 15 et le 19 octobre 2015 la somme de 680 euros et pour la période comprise entre le 29 octobre 2015 et le 27 septembre 2017, la somme de 95 200 euros. 



L'[5] sera condamnée à payer à M. [P] ces sommes augmentées des intérêts au taux légal à compter du 29 septembre 2017, date de l'assignation en première instance valant mise en demeure, sans qu'il soit fait droit à la demande de doublement des intérêts légaux non prévu légalement ou contractuellement. La demande d'astreinte n'est pas justifiée. 



2) Sur la réparation des préjudices matériels et moraux



A l'appui de son appel, M. [P] fait valoir qu'il a subi un préjudice matériel du fait du non versement de la garantie frais professionnels puisqu'il a dû assumer des dépenses professionnelles pour un montant total de 133 839 euros dues au maintien du fonctionnement de son cabinet médical assuré par un remplaçant et qu'il a été contraint pour ce faire, de souscrire des emprunts professionnels.

Il explique que son préjudice moral résulte du stress né des démarches engagées à l'égard de l'AGMF qui s'ajoutait aux troubles psychopathologiques ayant entraîné son arrêt de travail.





S'agissant du préjudice matériel, M. [P] communique à titre de pièce justificative, des extraits de son compte de résultat fiscal qui ne suffisent pas à évaluer son préjudice matériel.



La demande formée au titre du préjudice matériel est donc rejetée.



S'agissant du préjudice moral, les différents courriers adressés par M. [P] ou son conseil à l'AGMF ainsi que l'instance judiciaire qu'il a initiée permettent de caractériser les tracas et soucis causés par le refus que l'[5] a opposé à ses demandes. Le préjudice moral est donc caractérisé et il convient d'évaluer sa réparation à la somme de 3 000 euros.

Le préjudice moral étant reconnu par le présent arrêt, la somme allouée à titre de dommages-intérêts produits des intérêts légaux à compter de la date du prononcé de l'arrêt, sans doublement des intérêts.

 

Le jugement déféré sera infirmé en ce qu'il a débouté M. [P] de ses demandes au titre du préjudice moral. 



3) Sur la demande de restitution du trop versé au titre des cotisations



Le tribunal avait rejeté la demande de restitution du trop versé des cotisations d'assurance et M. [P] demandait dans sa déclaration d'appel, l'annulation de cette disposition mais dans le dispositif de ses conclusions, il ne reprend plus cette prétention.

L'intimée en demande le rejet.



Au vu de ses constatations, la cour confirme le jugement sur ce point. 



III Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile



Les dépens et frais irrépétibles de première instance sont visés dans la déclaration d'appel mais il n'est formé aucune prétention en appel sur ce point, le jugement déféré sera donc confirmé sur les dépens et l'application de l'article 700 du code de procédure civile. 



En application de l'article 696 du code de procédure civile, l'[5] sera condamnée aux dépens de l'appel.



Les circonstances de fait et les solutions adoptées en appel justifient qu'il soit fait droit à la demande d'application de l'article 700 du code de procédure civile et que l'[5] soit condamnée à payer à M. [P], la somme que l'équité commande de fixer à 

4'000 euros.





PAR CES MOTIFS



LA COUR,

Statuant par arrêt contradictoire, en dernier ressort, mis à disposition par le greffe, dans les limites de l'appel,



Confirme le jugement en ce qu'il a rejeté la demande de restitution du trop versé des cotisations d'assurance et en sa condamnation aux dépens et à l'indemnité prise en application de l'article 700 du code de procédure civile ; 



infirme le jugement entrepris'pour le surplus :



Stautant à nouveau et y ajoutant,



Condamne l'[5] à payer à M. [P] les sommes de :

 680 euros correspondant à l'indemnisation de la période d'hospitalisation du 15 au 19 octobre 2015 ;

95 200 euros correspondant à l'indemnisation de la période d'hospitalisation du 29 octobre 2015 au 27 septembre 2017; 



Dit que ces sommes produiront intérêt au taux légal à compter du 29 septembre 2017 ;



Condamne l'[5] à payer à M. [P] la somme de 3000 euros en réparation du préjudice moral ;



Rejette toutes demandes plus amples ou contraires;



Condamne l'[5] aux dépens qui pourront être recouvrés conformément à l'application de l'article 699 du code de procédure civile ;



Condamne l'[5] à payer à M. [P] la somme de 4 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.





LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE