Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 6 octobre 2022

ARRET 

N° 753





CPAM DE L'AISNE





C/



[A]













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 06 OCTOBRE 2022



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N° RG 21/01429 - N° Portalis DBV4-V-B7F-IBAW



JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE SAINT QUENTIN EN DATE DU 19 février 2021





PARTIES EN CAUSE :





APPELANT





CPAM DE L'AISNE agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 1]



Représentée et plaidant par Mme [E] [J] dûment mandatée











ET :





INTIME





Monsieur [Z] [A]

[Adresse 3]

[Localité 2]





Assisté et plaidant par Me DEHASPE substituant Me Marc ANTONINI de la SCP ANTONINI ET ASSOCIES, avocat au barreau de SAINT-QUENTIN

















DEBATS :



A l'audience publique du 25 Avril 2022 devant Mme Graziella HAUDUIN, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 06 Octobre 2022.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme Audrey VANHUSE





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Graziella HAUDUIN en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Mme Elisabeth WABLE, Président, 

Mme Graziella HAUDUIN, Président,

et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 06 Octobre 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Graziella HAUDUIN, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier. 



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DECISION



Vu le jugement en date du 19 février 2021 auquel il convient de se référer pour l'exposé des faits, procédure et prétentions initiales des parties par lequel le pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Quentin a, statuant sur le recours de M. [Z] [A] à l'encontre d'une part d'une décision lui notifiant le 20 décembre 2018 une pénalité financière de 9 624 euros et d'autre part de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Aisne relative à un indu pour la période contrôlée du 5 janvier 2016 au 30 mai 2018 de 23 918,38 euros :

- prononcé la jonction des deux procédures ;

- rejeté les demandes de sursis à statuer et d'expertise présentées par M. [A] ; 

- condamné M. [A] à payer à la CPAM de l'Aisne la somme de 17 502,73 euros ;

- rejeté la demande reconventionnelle de la CPAM au titre de l'indu ;

- débouté la CPAM de sa demande reconventionnelle au titre de la pénalité financière ;

- débouté M. [A] de sa demande indemnitaire et de celle formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

- rejeté toute autre demande plus ample ou contraire ; 

- dit que chaque partie conservera la charge de ses dépens. 



Vu l'appel interjeté le 9 mars 2021 par la CPAM de l'Aisne de cette décision qui lui a été notifiée le 22 février précédent.



Vu les conclusions visées par le greffe le 22 avril 2022 et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles la CPAM de l'Aisne demande à la cour de : 

- infirmer le jugement en ce qu'il a partiellement annulé l'indu notifié le 20 décembre 2018 et rejeté la demande de condamnation de M. [A] au paiement de la somme de 9 624 euros au titre de la pénalité financière ; 

Statuant à nouveau :

- condamner M. [A] au paiement de la somme de 23 918,38 euros au titre de l'indu de prestations en nature notifiée le 20 novembre 2014 ;

- constater que c'est à bon droit que la directrice de la CPAM a prononcé à son encontre une pénalité financière de 9 624 euros ;

- condamner M. [A] au paiement de la pénalité financière de 9 624 euros;

- débouter M. [A] de sa demande de dommages-intérêts et de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

- débouter M. [A] de l'ensemble de ses demandes.



Vu les conclusions visées par le greffe le 25 avril 2022 et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles M. [A] demande à la cour de : 

- infirmer le jugement qui l'a condamné au paiement de la somme de 17 502,73 euros au titre de l'indu et l'a débouté de ses demandes indemnitaires Statuant à nouveau :

A titre principal de débouter la CPAM de l'ensemble de ses demandes au titre de l'indu et de la pénalité financière ;

A titre subsidiaire , dire que les prestations suivantes ne doivent pas être considérées comme versées à tort : 

 - Prestations pour Mme [H] [Y] pour un montant de 1 256,10 euros, 

- Prestations pour M. [K] [P] pour un montant de 1 105,05 euros, 

- Prestations pour M. [M] [F] pour un montant de 8 491,70 euros, 

- Prestations pour Mme [N] [U] pour un montant de 659,85 euros, 

- Prestations pour Mme [G] [S] pour un montant de 1 789,20 euros, 

- Prestations pour Mme [W] [X] pour un montant de 95,40 euros. 

Soit au total la somme de 13 397,30 euros qui ne doit pas être considérée comme un indu, 

Déduire de la somme sollicitée par la CPAM de l'Aisne au titre de l'indu la somme de 13 397,30 euros, 

Débouter la CPAM de l'Aisne de ses demandes fondées sur la procédure de pénalités financières, 

A défaut, Réduire à de plus justes proportions les sommes sollicitées au titre de l'indu et de la pénalité financière, 

En tout état de cause, 

Constater que M. [Z] [A] n'est pas opposé à une expertise technique spécifique, en application de l'article L 141-2-1 du code de sécurité sociale, 

Condamner la CPAM de l'Aisne à payer à M. [Z] [A] la somme de 3 000 euros à titre de dommages-intérêts, 

Condamner la CPAM de l'Aisne au paiement d'une indemnité de 5 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers frais et dépens de l'instance. 



SUR CE, LA COUR : 



Les facturations effectuées par M. [A], infirmier libéral, ont été contrôlées par la CPAM de l'Aisne sur la période allant du 5 janvier 2016 au 30 mai 2018 et ont fait l'objet de la notification datée du 20 décembre 2018 d'un indu pour un montant total de 23 918,38 euros et d'une pénalité financière le même jour pour une somme de 9 624 euros.



L'intéressé a contesté le 21 mai 2019 l'indu devant la CRA, qui a par décision implicite rejeté sa contestation, puis a saisi les 20 février et 21 mai 2019 le pôle social du tribunal de grande instance de Saint-Quentin, devenu le tribunal judiciaire à compter du 1er janvier 2010 de la contestation de l'indu et de la pénalité financière.



Sur l'indu :



Il résulte de l'article L.162-1-7 édictant les règles de tarification et de facturation d'une part et des articles 1 et 11 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) codifiant les différents actes par une lettre-clé et un coefficient d'autre part, que le professionnel infirmier peut prétendre au remboursement d'une séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.



 Les premiers juges ont exactement retenu que M. [A] a, pour certains de ses clients, soit MM. [P] et [F] et Mmes [Y], [U] et [X], facturé 2 AIS 3 (acte de soin infirmier) de 30 minutes et une IFA (indemnité forfaitaire de déplacement) alors qu'une seule séance a été pratiquée par jour pour des durées selon les clients entendus pour des séances dont la durée variait de 15 à 30 minutes. Les attestations de Mme [C], infirmière ayant observé M. [A] au cours de ses visites durant une période limitée à quelques mois avant de devenir sa collaboratrice en avril 2017, permettent tout au plus de retenir que des séances de soins pour MM. [P] et [F] ont duré une « bonne quarantaine de minutes ». 



Dans le respect de la NGAP, il ne peut être admis que soient facturées deux séances d'une demi-heure pour un léger dépassement de cette durée.



Le tableau récapitulatif annexé à la notification d'indu versé au débat par la CPAM permet, contrairement à ce qui a été retenu par les premiers juges, de déterminer le montant des sommes réglées à tort à M. [A] pour les clients précités. En effet, il est précisé pour chaque jour concerné le nombre de séances facturées et celui qui aurait dû l'être, étant observé que la caisse a alors simplement divisé par deux le nombre total. Il en ressort donc des indus de 1 256,10 euros pour Mme [Y], de 1 105,05 euros pour M. [P], de 3 299,25 euros pour M. [F], de 95,40 euros pour Mme [X] et de 659,85 euros pour Mme [U]. 



Le jugement sera donc infirmé en ce qu'il a écarté l'indu au titre des AIS 3 à hauteur de 6 415,65 euros.



Pour les actes non facturables au titre des soins infirmiers au sens de l'article 5 de la NGAP relatifs à M. [F], soit des habillages et déshabillages, les éléments versés au débat par M. [A] ne permettent pas de remettre en cause l'appréciation des premiers juges qui ont retenu qu'il ne pouvait prétendre au remboursement d'un AIS 3 pour des actes qui sont étrangers à la définition de la nomenclature pour ne pas constituer une action de soins. 



Le jugement sera confirmé en ce qu'il a retenu cette partie d'indu à hauteur de 5 192,45 euros.



S'agissant des autres postes d'indu, soit les facturations d'actes multiples au cours d'une même séance de soins (2 334,15 euros), de majoration pour acte unique (43,20 euros), de majoration pour acte unique de nuit (567,30 euros), de cumul d'un AIS et d'un AMI (acte médico-infirmier) au cours d'une même séance de soins (8 316 euros) et de la surfacturation de deux actes relative au non-respect des règles de cumul AIS 3 et AMI, à l'absence de réduction du second acte en application de l'article 11 B de la nomenclature et de l'absence de rapprochement des prescriptions médicales, il y a lieu de relever, comme l'ont d'ailleurs exactement fait les premiers juges, que M. [A] ne conteste pas le caractère d'indu. Ce dernier, professionnel depuis février 2013, ne peut utilement invoquer sa méconnaissance de la NGAP et/ou l'utilisation par lui d'un logiciel informatique erroné qui n'est pas au surplus démontrée, alors qu'il a expressément adhéré dès le 24 janvier 2013 à la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les infirmières et infirmiers libéraux et l'assurance maladie dont il n'est pas contesté qu'elle oblige les professionnels y adhérant à respecter notamment les règles de la NGAP.



Au vu de l'ensemble de ces éléments, il y a donc lieu de fixer sans qu'il soit besoin d'une mesure d'expertise, par infirmation du jugement entrepris, l'indu à un montant total de 23 918,38 euros et de condamner M. [A] à payer cette somme à la CPAM de l'Aisne.



Sur la contestation de la pénalité financière :



Il convient de constater que M. [A] ne sollicite plus qu'il soit sursis à statuer sur l'examen de sa contestation relative à la pénalité financière.



Ensuite, l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose que la pénalité peut s'appliquer, notamment, aux professionnels de santé pour les manquements, inobservations, agissements et abus et plus particulièrement toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ou du code de la santé publique ayant abouti à un versement indu d'une prestation en espèces par l'organisme d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée, et que l'adéquation du montant de la pénalité est fonction de l'importance de l'infraction commise par cette dernière.



Il ressort des articles R. 147-8 1° et 2° et R. 147-8-1 du code précité que les professionnels ayant notamment présenté au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou n'ayant pas respecté les conditions de prise en charge sont sanctionnés, en fonction de la gravité des faits reprochés d'une pénalité égale calculée selon les faits fautifs et s'élevant à 50% des sommes indûment présentées au remboursement en application de l'article R. 147-5 II pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8. 



L'article R. 147-11 définit quant à lui les fraudes dont l'existence est conditionnée par la constatation de l'une des circonstances suivantes : établissement ou usage d'un faux, falsification, utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi, le fait d'avoir bénéficié des activités d'une bande organisée, le fait d'avoir exercé sans autorisation une activité ayant donné lieu à rémunération ou enfin la facturation répétée d'actes ou de prestations non réalisées, de produits ou matériels non délivrés.



L'article R. 147-11-1 prévoit le doublement de la pénalité encourue des sommes définies par l'article R. 147-5 II. 



En l'espèce, il a été retenu précédemment la démonstration de manquements commis par M. [A] pour plusieurs clients, pour des motifs différents, révélant ainsi de simples fautes mais également s'agissant d'une fraude pour la facturation doublée des AIS qui s'est répétée dans des conditions exclusives de bonne foi.



 Le caractère proportionné des pénalités finalement prononcées par le directeur de la CPAM, bien en deçà du seul montant maximal de 50% édicté par l'article R. 147-8-1 du code précité, doit conduire, par infirmation du jugement déféré, à rejeter la contestation élevée par M. [A] à ce titre et à le condamner à payer à la CPAM la somme de 9 624 euros. 



Sur les autres dispositions :



Le jugement entrepris sera confirmé en ce qu'il a rejeté la demande de dommages-intérêts formée par M. [A], qui échoue également en appel à démontrer l'existence d'une faute imputable à la CPAM.



Le jugement entrepris sera infirmé en ce qu'il a laissé à chaque partie la charge de ses dépens et confirmé pour ce qui a trait à l'application de l'article 700 du code de procédure civile.



M. [A], qui succombe totalement, sera condamné à supporter les dépens de première instance et d'appel et débouté de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS :



La cour, statuant contradictoirement et publiquement, par arrêt mis à disposition au greffe ;



Infirme le jugement entrepris sur la disposition relative à la pénalité financière et la charge des dépens ;



Confirme le jugement entrepris pour le surplus à l'exception du montant de l'indu ; 



Statuant à nouveau dans cette limite et y ajoutant :



Condamne M. [Z] [A] à payer à la CPAM de l'Aisne la somme de 23 918,38 euros au titre de l'indu et celle de 9 624 euros au titre de la pénalité financière ; 



Condamne M. [Z] [A] aux dépens de première instance et d'appel;



Dit n'y avoir lieu à application en appel des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.







Le Greffier,Le Président,