Cour d'Appel · CHAMBRE SOCIALE SECTION B — 6 octobre 2022

COUR D'APPEL DE BORDEAUX



CHAMBRE SOCIALE - SECTION B



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ARRÊT DU : 6 octobre 2022







SÉCURITÉ SOCIALE



N° RG 20/00943 - N° Portalis DBVJ-V-B7E-LPBK











CPAM DE LA GIRONDE



c/

Madame [I] [V]

(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 33063 02 20 004987 du 19/03/2020 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de BORDEAUX)













Nature de la décision : AU FOND









Notifié par LRAR le :



LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :



La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).



Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires,





Grosse délivrée le :



à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 21 janvier 2020 (R.G. n°19/00003) par le Pôle social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 19 février 2020.







APPELANTE :



CPAM DE LA GIRONDE agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 2]



représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX







INTIMÉE :



Madame [I] [V]

née le 13 Mars 1970 à [Localité 3]

de nationalité Française

Profession : Sans emploi, demeurant [Adresse 1]



représentée par Me Laure LABARRIERE, avocat au barreau de LIBOURNE





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 09 juin 2022, en audience publique, devant Monsieur Hervé Ballereau, conseiller chargé d'instruire l'affaire, qui a retenu l'affaire



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Paule Menu, présidente

Monsieur Hervé Ballereau, conseiller

Madame Sophie Lesineau, conseillère



qui en ont délibéré.



Greffière lors des débats : Sylvaine Déchamps,





ARRÊT :



- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.

Le délibéré a été prorogé en raison de la charge de travail de la Cour.



Exposé du litige



Du 1er au 2 novembre 2017, Mme [V] s'est rendue en Espagne pour que sa fille y subisse une intervention chirurgicale.



Le 4 juin 2018, la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) a notifié à Mme [V] le refus de remboursement des soins dispensés en Espagne du 1er au 2 novembre 2017 au motif que l'autorisation de réaliser des soins programmés à l'étranger ne lui avait pas été accordée. 



Le 6 août 2018, Mme [V] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contester cette décision.



Par décision du 23 octobre 2018, la commission de recours amiable a rejeté le recours. 



Le 28 décembre 2018, Mme [V] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde aux fins de contester cette décision.



Par jugement du 21 janvier 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a : 

- condamné la caisse à payer à Mme [V] les sommes suivantes :

* 200 euros au titre de la consultation pré-opératoire du 2 novembre 2017, 

* 370 euros au titre des frais de transport et d'hébergement afférents, 

* 19 500 euros au titre des frais de santé résultant de l'opération du 16 janvier 2018, 

* 447,24 euros au titre des frais de transport et d'hébergement afférents, 

- débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires, 

- condamné la caisse aux entiers dépens. 



Par déclaration du 19 février 2020, la caisse a relevé appel de ce jugement. 



Par ses dernières conclusions enregistrées le 7 septembre 2021, la caisse demande à la cour d'infirmer le jugement déféré et, statuant à nouveau :

- à titre principal, confirmer la décision de la commission de recours amiable du 23 octobre 2018 et débouter Mme [V] de ses demandes, 

- à titre subsidiaire, limiter le montant de la prise en charge à la somme de 4 625,58 euros, 

- condamner Mme [V] aux entiers dépens.



La caisse fait valoir que Mme [V] a fait procéder à cette intervention chirurgicale qui ne figure pas dans la liste des soins pris en charge par la réglementation française sans avoir obtenu d'autorisation préalable de sa part; que le tribunal a statué contra legem en écartant la restriction textuelle posée par la réglementation française dans le présent cas, ce qui constituerait une inégalité entre les citoyens; qu'un traitement équivalent était disponible en France; qu'il n'est pas démontré que l'intervention du filum terminal soit recommandée pour la pathologie présentée par la patiente. 



Aux termes de ses dernières conclusions du 10 mars 2022, Mme [V] sollicite de la cour qu'elle :

à titre principal, 

- confirme le jugement déféré, 

subsidiairement, 

- juge que le refus hors délai doit produire les effets d'un accord tacite à la prise en charge des frais exposés lors des soins reçus le 16 janvier 2018, 





- juge que l'absence de réponse dans les délais requis doit produire les effets d'un accord tacite à la prise en charge des frais exposés lors des soins reçus le 16 janvier 2018, 

- confirme le jugement déféré, 

en tout état de cause, 

- déboute la caisse de ses demandes plus amples ou contraires, 

- condamne la caisse à lui verser la somme de 1 800 euros sur le fondement de l'article 37 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991, outre les dépens et frais éventuels d'exécution.



Mme [V] fait valoir que l'absence de réponse de la caisse dans le délai imparti s'agissant de la demande d'autorisation préalable qu'elle lui a adressée équivaut à une acceptation tacite et que l'intervention dont a bénéficié sa fille était moins coûteuse que le traitement proposé en France qui s'avère également plus lourd; se prévaut de l'errance médicale qui a entouré la santé de sa fille dès son plus jeune âge; ajoute qu'il s'agissait du traitement le plus approprié compte tenu du caractère de plus en plus rapproché des crises d'épilepsie.



Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises. 



Motifs de la décision



Sur la prise en charge des soins effectués à l'Étranger



Suivant les dispositions de l'article L160-7 du code de la sécurité sociale,

' Sous réserve des convention internationales et réglements européens et de l'article L766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et aux personnes mentionnées à l'article L160-2, les prestations en cas de maladie et maternité ne sont pas servies. 

Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l'alinéa précédent dans le cas où l'assuré ou les personnes mentionnées à l'article L. 160-2 tombent malades inopinément au cours d'un séjour hors d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou de la Confédération suisse ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état.'. 



L'article R160-2 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 6 mai 2017 et 1er janvier 2019 dispose que':

'I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.



II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;







3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.



L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.



Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.



III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.''



Il en résulte que le remboursement des soins prodigués hors du territoire français est nécessairement subordonné à une autorisation préalable de la caisse et que celle-ci ne peut pas être refusée lorsque la prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française, que les soins sont appropriés à l'état de santé du patient et qu' un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection; que les soins autres que ceux qui impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ou qui nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, figurant sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé, sont remboursés sous la même condition de leur prise en charge par la réglementation française. 



En l'espèce, il est établi que la fille de Mme [V], née en 2011, présente d'importants problèmes de santé depuis son plus jeune âge, singulièrement des crises d'épilepsie. Le diagnostic du syndrome d'Arnold Chiari a été posé en 2017 par le docteur [H], qui a alors préconisé une intervention chirurgicale consistant à sectionner le filium terminal de l'enfant; Mme [V] a emmené sa fille en Espagne le 1er et le 2 novembre 2017 pour des soins préopératoires, avant que l'intervention chirurgicale en elle-même n'ait lieu le 16 janvier 2018.













En l'état de la réglementation, l'intervention dont la prise en charge est demandée, à savoir la section du filum terminal, ne figurant pas sur la liste des soins pris en charge par la réglementation française (CCAM) dans les conditions prévues à l'article précité, la demande de Mme [V] ne peut dès lors qu'être rejetée, étant précisé que la Cour n'est nullement tenue par les décisions des juridictions énumérées par Mme [V] et que la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme ne garantit pas le droit à obtenir des prestations de la sécurité sociale française, de sorte que les développements de Mme [V] tenant à une inégalité de traitement disciminatoire ne sont pas opérants. Le jugement déféré est infirmé en conséquence. 



Mme [V], qui succombe à la présente instance, sera condamnée aux dépens de première instance, le jugement déféré étant infirmé de ce chef, et aux dépens d'appel, au paiement desquels elle sera condamnée.



Par ces motifs

La Cour



Infirme le jugement rendu le 21 janvier 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux, en toutes ses dispositions 



Et statuant à nouveau,



Confirme la décision de la commission de recours amiable du 23 octobre 2018



Déboute Mme [V] de sa demande de prise en charge des frais exposés 



Condamne Mme [V] aux dépens de première instance et d'appel









Signé par Madame Marie-Paule Menu, présidente, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



S. Déchamps MP. Menu