Cour d'Appel · CHAMBRE SOCIALE SECTION B — 6 octobre 2022

COUR D'APPEL DE BORDEAUX



CHAMBRE SOCIALE - SECTION B



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ARRÊT DU : 06 OCTOBRE 2022







SÉCURITÉ SOCIALE



N° RG 20/04346 - N° Portalis DBVJ-V-B7E-LYZ6















[2]



c/

Monsieur [E] [T]













Nature de la décision : AU FOND









Notifié par LRAR le :



LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :



La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).



Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires,





Grosse délivrée le :



à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 23 octobre 2020 (R.G. n°19/02661) par le Pôle social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 09 novembre 2020.







APPELANTE :



[2] agissant en la personne de son directeur domicilié en cette qualité audit siège social [Adresse 6]



représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX



INTIMÉ :



Monsieur [E] [T]

né le 15 Mai 1976 à Marseille

de nationalité Française, demeurant [Adresse 1]



représenté par Me RONDOT substituant Me Henri Michel GATA, avocat au barreau de BORDEAUX





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 22 juin 2022, en audience publique, devant Monsieur Eric Veyssière, président chargé d'instruire l'affaire, et Madame Marie-Paule Menu, présidente qui ont entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés,



Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Monsieur Eric Veyssière, président

Madame Marie-Paule Menu, présidente

Madame Sophie Lésineau, conseillère



qui en ont délibéré.



Greffière lors des débats : Sylvaine Déchamps,





ARRÊT :



- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.







Exposé du litige



M. [T], exerçant le métier d'infirmier libéral, a fait l'objet d'un examen de sa facturation par la [2] (la caisse) portant sur la période de soins du 1er janvier 2016 au 30 avril 2018. 



Le 23 avril 2019, la caisse a notifié une demande de reversement de prestations indues à M.[T] portant sur 7 anomalies de facturation pour un montant total de 47 942,41 euros. 



Le 19 juin 2019, M. [T] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de ce recouvrement. 



Par décision du 10 septembre 2019, notifiée le 16 septembre 2019, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté le recours de M. [T]. 



Le 15 novembre 2019, M. [T] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Bordeaux aux fins de contester la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse. 



Le 19 décembre 2016, la caisse a notifié à M. [T] l'application d'une pénalité financière d'un montant de 4 500 euros. 



Le 13 février 2020, M. [T] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux aux fins de contester la décision de la caisse du 19 décembre 2016 visant à lui appliquer une pénalité financière. 



Par jugement du 23 octobre 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a :


ordonné la jonction des deux recours, 

dit que l'indu notifié à M. [T] par décision de la caisse du 23 avril 2019, n'est pas justifiée pour la somme de 6 731 euros, 

validé la notification d'indu adressée par la caisse à M. [T] le 23 avril 2019 pour un montant ramené à 41 211,41 euros, 

condamné M. [T] à payer à la caisse la somme de 41 211,41 euros au titre des anomalies de facturation constatées sur la période de soins du 1er janvier 2016 au 30 avril 2018, avec intérêt au taux légal, 

validé la notification de pénalité financière adressée par la caisse à M. [T] le 19 décembre 2019 pour un montant de 4 500 euros, 

condamné M. [T] à payer à la caisse la somme de 4 500 euros au titre de la pénalité financière du 19 décembre 2019, 

dit n'y avoir lieu de condamner M. [T] au paiement d'éventuels frais de signification et d'exécution, 

condamné M. [T] aux paiement des entiers dépens. 




Par déclaration du 9 novembre 2020, la caisse a relevé appel de ce jugement. 



Aux termes de ses dernières conclusions du 25 juin 2021, la caisse sollicite de la Cour qu'elle: 


infirme le jugement déféré en ce qu'il a :

dit que l'indu notifié à M. [T] n'est pas justifié pour la somme de 6 731 euros,

validé l'indu pour le montant de 41 211,41 euros, 

condamné M. [T] au paiement de cette somme, 

juge que l'indu notifié est de 44 779,61 euros, 

condamne M. [T] au paiement de cette somme avec intérêt au taux légal à compter du jugement, 

confirme le jugement déféré pour le surplus, 

déboute M. [T] de l'ensemble de ses demandes, 

le condamne au paiement de la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens. 




Par ses dernières conclusions enregistrées le 7 juillet 2021, M. [T] demande à la Cour de: 


infirmer le jugement déféré, 

juger irrecevable la notification d'indu de la caisse en date du 16 septembre 2019 et l'ensemble des actes subséquents, 

débouter la caisse de sa demande de condamnation au titre d'un indu de facturation, 

la débouter de ses demandes présentées à l'encontre de M. [T] concernant la pénalité financière à hauteur de 4 500 euros, 

la condamner à lui verser la somme de 5 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens, dont distraction au profit de Maître Henri-Michel Gata. 




Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises. 





Motifs de la décision



Sur la régularité de la procédure de contrôle



Sur l'assermentation de l'agent de contrôle



M. [T] soutient que la preuve de la qualité d'agent assermenté de l'agent ayant réalisé l'enquête administrative n'est pas rapportée de sorte que tous les actes accomplis par cet agent sont nuls.



Par des motifs adoptés, les premiers juges ayant constaté que Mme [J] [N] qui a effectué l'enquête bénéficiait de l'agrément de la [3] et avait prêté serment devant le tribunal d'instance, préalablement aux actes d'enquête, en a exactement déduit que le moyen n'était pas fondé.



Sur la délégation de signature du courrier de notification de l'indu et de pénalité



En application des articles R 133-9 et D 253-6 du code de la sécurité sociale, le directeur de l'organisme d'assurance maladie à qui il appartient de notifier l'indu peut déléguer une partie de ses pouvoirs dont sa signature au directeur adjoint de la caisse ou à un ou plusieurs agents de l'organisme.



En l'espèce, le courrier de notification de l'indu du 23 avril 2019 a été signé par Mme [P] [U], directrice juridique, de même que le courrier de notification de la pénalité financière en date du 19 décembre 2019.



Contrairement à ce que prétend M. [T], la caisse justifie de la délégation de signature de Mme [U] ainsi que l'a relevé le tribunal qui a écarté, à juste titre, ce moyen.



Sur la validité des auditions



 M.[T] conteste la validité des auditions des patients par les enquêteurs de la caisse qui ne se sont pas assurés de l'identité des personnes entendues et de leur facultés intellectuelles ; il sollicite, en conséquence, de la cour qu'elle écarte ces procès-verbaux des débats.



Par des motifs adoptés, les premiers juges ayant relevé qu'en application de l'article L 243-7 du code de la sécurité sociale, les procès-verbaux dressés par les agents assermentés des caisses chargés du contrôle faisaient foi jusqu'à preuve contraire et que M. [T] ne rapportait pas la preuve d'une éventuelle erreur d'identité sur ses patients entendus par les agents de contrôle, en ont exactement déduit que les auditions en cause ne doivent pas être écartées des débats.



Sur le respect du contradictoire



Faisant valoir que malgré une injonction contenue dans son mémoire, la caisse ne lui a pas communiqué le rapport d'enquête lors de l'examen de son recours devant la commission de recours amiable et la commission des pénalités, M. [T] conclut à une violation manifeste du principe du contradictoire qui l'a privé d'un premier degré de juridiction et qui doit conduire au prononcé de la nullité de la notification de l'indu et de la pénalité.



Le tribunal a rejeté, à bon droit, ce moyen par des motifs pertinents par lesquels il a relevé qu'il appartient à la juridiction de contentieux général de se prononcer sur le fond du litige, les moyens soulevés devant elle et tirés d'une irrégularité de la décision de la commission de recours amiable étant inopérants.



Il en résulte que le principe du contradictoire a été respecté puisque la caisse a communiqué le rapport d'enquête devant la juridiction du premier degré et M. [T] a été en mesure d'en discuter contradictoirement.



Sur la ventilation des actes en fonction de l'auteur de l'acte



M. [T] estime que la caisse ne justifie pas avoir ventilé les actes ayant donné lieu à des indus en fonction de ceux qui les ont réalisés alors que plusieurs infirmiers travaillent dans le cabinet de M. [T] qui exerce dans le cadre d'une Selarl depuis juillet 2017. Il demande à la cour de renvoyer la caisse à mieux se pourvoir afin de procéder à cette ventilation et de la débouter de sa demande de pénalité financière.



Il résulte des tableaux annexés à la notification de l'indu et produits devant la Cour en version papier et numérique, que les actes litigieux ont été listés dans des tableurs établis par patient de M. [T] et que les numéros professionnels de celui-ci sont mentionnés pour chaque acte facturé. 



Ces données extraites des télétransmissions des actes facturés sont authentifiées par l'utilisation de la carte professionnelle de santé prévue aux articles L 161-33, R 161-52 et R 161-55 du code de la sécurité sociale ; cette carte est personnelle et permet d'identifier l'émetteur de la transmission électronique ; faisant foi jusqu'à preuve contraire, ces données ne sont pas utilement contredites par l'infirmier qui, ainsi que l'a retenu le tribunal par des motifs adoptés, ne démontre pas que les actes ont été réalisés et facturés en utilisant une autre carte professionnelle de santé que la sienne.





A défaut de preuve contraire, M. [T] est personnellement tenu des facturations transmises à la caisse. C'est donc à bon droit que les premiers juges ont écarté ce moyen.



Sur la recevabilité des demandes d'indu à compter du 19 septembre 2017



M. [T] expose que depuis le 19 septembre 2017, il facture les actes au nom de la Selarl qu'il a créée en juillet 2017. Il considère, dés lors, que les indus qui lui sont réclamés à titre personnel depuis cette date sont irrecevables.



Le tribunal a écarté à bon droit ce moyen en retenant qu'en application de l'article 16 de la loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990 relative à l'exercice sous forme de société des professions libérales, la responsabilité de chaque associé est individuelle et qu'en conséquence, M. [T] est responsables des actes qu'il a personnellement exécutés au sein de la société.



Sur le respect des règles de facturation



Aux termes de l'article 11 II du titre XVI, Chap I de la NGAP, la séance de soins infirmiers cotée AIS 3, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.



Sur la facturation d'actes non réalisés 



L'indu réclamé à ce titre s'élève à 20.185,05 euros. 



Les éléments recueillis dans le cadre de l'enquête ont permis d'établir que :



- dans le dossier n°1 concernant Mme [V] [K], M. [T] n'assurait pas la toilette de cette patiente âgée et dépendante. La contestation de M. [T] sur les conditions d'audition de la patiente ayant subi un AVC la privant du langage est inopérant dans la mesure où c'est sa fille et les auxiliaires de vie qui ont été entendues par l'enquêtrice.



- dans le dossier n° 2 concernant M. [F] [K], M. [T] n'assurait pas la toilette de ce patient âgé et dépendant. La contestation de M. [T] sur les conditions d'audition du patient atteint de démence sévère est inopérante dans la mesure où c'est sa fille et les auxiliaires de vie qui ont été entendues par l'enquêtrice.



Dans ces deux dossiers, l'infirmier a reconnu ne pas voir assuré la toilette des patients mais avoir procédé à l'aide au transfert à la douche, au change, à la surveillance de l'hygiène, à l'hydratation, à l'administration des médicaments et à la pose des perfusions.



L'intégralité de ces soins n'est pas cependant confirmée par les auditions des auxiliaires de vie.



Ainsi, l'une d'entre elle a déclaré que M. [T] s'occupait uniquement de la préparation et de la distribution de médicaments, de la réfection des pansements et de la pose de perfusion et qu'il n'y avait ni aide au lever, au coucher et que le temps d'intervention de l'infirmier était très rapide. 



Le médecin conseil de la caisse a émis l'avis selon lequel si la cotation AIS 3 n'est pas seulement liée à la réalisation de la toilette, il s'agit néanmoins d'un acte traceur de la dépendance justifiant ainsi la cotation de l'AIS 3.



Au vu de ces éléments, il apparaît que M. [T] a facturé des actes AIS3 ne remplissant pas les conditions des séances de soins infirmiers incluant au sens de la [5] l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.



Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a validé les indus relatifs aux soins dispensés pour ces deux patients.



- dans le dossier n° 5 concernant M. [C], M. [T] a assuré la prise en charge de la douche jusqu'au mois de mars 2017. A partir de cette date, la toilette a été prise en charge par des auxiliaires de vie. Pour les mêmes motifs que dans les dossiers n° 1 et 2, les AIS3 facturés ne sont pas justifiés.



Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a validé les indus relatifs aux soins dispensés pour ce patient.



 Sur la surfacturation des actes cotés AIS 3 au regard de la durée de la séance (10.142,55 euros)



Aux termes de l'article 11, titre XVI, chapitre 1 de la NGAP énoncé ci-dessus, la séance de soins infirmiers cotée AIS 3 dure une demi heure. La Cour de cassation interprète cette disposition de façon stricte en indiquant que cette durée ne peut être dépassée que de quelques minutes.



La section des assurances sociales du conseil de l'ordre des infirmiers a validé cette interprétation tant au niveau national que régional.



M. [T] ne conteste pas la règle, il critique la valeur probante des témoignages indirects de membres de la famille des patients et se prévaut d'explications détaillées sur les actes réalisés au cours d'une séance de soins justifiant selon lui la facturation pratiquée et fait valoir que la caisse sur qui repose la charge de la preuve ne parvient pas à démontrer que les soins ne respectaient pas la durée prévue par la [5].



L'enquête de la caisse dont M. [T] conteste les conclusions a mis en évidence des surfacturations des actes cotés AIS 3 dans les dossiers suivants.



Sur le dossier n° 6 de Mme [L] [A]



Selon le rapport d'enquête, c'est l'audition de Mme [S], fille de la patiente, qui démontre que la facturation de 2 AIS3 n'est pas conforme à la durée des actes dispensés.



Celle-ci a déclaré que les soins dispensés une fois par semaine duraient entre 15 à 20 minutes tout en indiquant qu'ils consistaient en une douche quotidienne et une aide à l'habillage outre des pansements d'escarre (facturés à part).



Le médecin conseil a émis l'avis qu'un seul AIS 3 était justifié pour les soins d'hygiène.



L'argument de M. [T] qui a soutenu auprès de l'enquêtrice qu'il convenait de prendre en compte la durée requise pour la gestion du dossier effectuée au domicile de l'infirmier ce qui portait la durée de l'intervention à 45 minutes ne permet pas de justifier la durée réelle de la dite intervention et la facturation de 2 AIS3.



L'indu sera donc validé sur ce dossier et le jugement confirmé de ce chef.



Sur les dossiers 7 et 8 de monsieur et madame [M]



L'infirmier a facturé 2 AIS 3 pour son intervention réalisée une fois par jour le matin pour des soins consistant en une douche quotidienne, l'habillement, la réalisation de pansements pour eczéma et l'application d'une pommade.



Lors de l'enquête, les patients et M. [T] ont déclaré que l'intervention au domicile des patients durait 45 minutes.



Le médecin conseil a émis l'avis qu'un seul AIS 3 était justifié pour ces soins, le temps passé à la confection de pansements étant rémunéré par la cotation AMI 4.



L'argument de M. [T] qui a soutenu auprès de l'enquêtrice qu'il convenait de prendre en compte la durée requise pour la gestion du dossier effectuée au domicile de l'infirmier ce qui portait la durée de l'intervention à 1 heure ne permet pas de justifier la durée réelle de la dite intervention et la facturation de 2 AIS3.



L'indu sera donc validé sur ce dossier et le jugement confirmé de ce chef.



S'agissant des autres dossiers n° 3, 5, 10, 11 et 13 M. [T] ne développe devant la cour que des considérations générales sur la charge de la preuve imputable à la caisse en se référant aux fiches des patients qui, selon lui, attestent des soins prodigués. 



Toutefois, le tribunal a retenu, à bon droit, par des motifs adoptés, que les éléments fournis par M. [T], sur qui repose la charge de la preuve, étaient insuffisants pour démontrer le temps passé pour chaque soin alors que l'enquête de la caisse était complète et que l'infirmier avait refusé de communiquer son agenda.



Sur la surfacturation d'un AMI 4 au lieu d'un AMI 2 (1771,56 euros)



Il est reproché à M. [T] d'avoir facturé des actes cotés AMI 4 correspondant à des pansements lourds et complexes alors que les soins relevaient en réalité de la cotation AMI 2 qui s'applique aux pansements simples et courants.



Selon l'article 3 du Titre XVI de la NGAP, sont considérés comme des pansements lourds et complexes :

- les pansements lourds et complexes nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse

- les pansements de brulure étendue

- les pansements d'ulcère étendu ou de greffe cutanée sur une surface supérieure à 60 cm2

- les pansements d'amputation

- les pansements de fistule digestive

- les pansements pour perte de substance traumatique ave lésions profondes

- les pansements chirurgicaux nécessitant un méchage ou une irrigation ou avec matériel d'ostéosynthèse

En l'espèce, l'enquête de la caisse a mis en évidence des anomalies de cotation dans les dossiers de Mme [V] [K], M. [F] [K], M. [B] [D], M. [X] [C], M. [Y] [O], lors de la pose de pansements.



M. [T] commente devant la cour le seul dossier de M. [F] [K] (n°2) qui démontre selon lui le bien fondé de la cotation qu'il applique au regard de la prescription du médecin traitant qui prévoyait ' la réalisation, surveillance et renouvellement de plusieurs pansements médicaux stériles avec asepsie rigoureuse au niveau de tout le crâne et le thorax pour détersion de multiples lésions cutanées'



La nature et la durée des soins (3 mois) pour parvenir à une cicatrisation complète corroborent, selon lui, la nécessité de recourir à des pansements lourds et complexes.



Mais, le médecin conseil de la caisse a estimé que compte tenu de la pathologie de ce patient et de la prescription du médecin traitant, les soins dispensés ne relevaient pas de la cotation MI4 et devaient être cotés MI2.



A défaut d'éléments médicaux contraires, il y a lieu de confirmer le jugement en ce qu'il a validé cet indu.



Sur les autres dossiers, le tribunal après avoir vérifié les prescriptions médicales a rejeté à juste titre les contestations d'indu en relevant par des motifs adoptés que M. [T] ne rapportait pas la preuve de l'existence de pansements lourds et complexes étant observé qu'il ressort de l'enquête de la caisse que le médecin conseil a émis dans chacun des dossiers un avis négatif à une cotation des actes facturés sous la nomenclature AMI 4.



Sur ces dossiers, le jugement sera confirmé en ce qu'il a rejeté le recours du requérant.



Sur la surfacturation d'actes infirmiers au regard de la nature de l'acte réalisé (1590,54euros)



Il est reproché à M. [T] dans le dossier de Mme [G] (n°13), des facturations d'actes cotés AMI 14,1 correspondant à des perfusions d'une durée supérieure à 1 heure sous surveillance alors que la prescription médicale prévoyait une perfusion sous-cutanée ne nécessitant pas de surveillance.



Contrairement à ce qui est soutenu par l'infirmier, le rapport d'enquête de la caisse, qui comporte les copies des ordonnances des médecins, établit les anomalies de cotation sus-visées dans le dossier de Mme [G], ce que le médecin conseil a confirmé.



 Dans le dossier de Mme [R] (n°10), l'enquête établit que l'infirmier a facturé des actes cotés AMI 6 (supplément forfaitaire pour surveillance continue d'une perfusion au delà de la première heure, par heure) et AMI 9 ( forfait pour séance de perfusion courte, d'une durée inférieure ou égale à une heure sous surveillance continue) alors que la prescription médicale ne prévoyait pas de surveillance continue, ce que le médecin conseil a validé.



M. [T] ne critique pas utilement le jugement sur ces indus qui sera en conséquence confirmé.







Sur la facturation d'actes médicaux infirmiers et/ou frais annexes non prescrits (5028,13 euros)



Ces anomalies relevées au titre d'une violation des dispositions de l'article 5 de la NGAP qui prévoit que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite, concernent les cas suivants.



- Dans le dossier des époux [K] (n° 1 et 2), il est reproché à l'infirmier d'avoir facturé des contrôles de débit cotés AMI 4,1 (changement de flacon ou branchement en Y sur dispositif en place ou intervention pour débranchement ou déplacement du dispositif ou contrôle de débit pour une perfusion sans surveillance continue en dehors de la séance de pose) en sus de poses de perfusion alors que les prescriptions ne faisaient pas mention du contrôle de débit. Contrairement à ce que soutient l'infirmier, les ordonnances jointes au rapport d'enquête établissent l'absence de prescription d'un tel dispositif. L'indu sera, en conséquence, validé.



- Dans le dossier de Mme [G] (n°13), l'indu repose sur la facturation d'actes cotés AIS3 majorés de tarif de nuit entre avril et novembre 2016 non prescrits. M. [T] a produit devant le tribunal une ordonnance établie le 1er février 2016 pour 3 mois renouvelables justifiant un passage à 7h. Au vu de celle-ci, le tribunal a annulé les indus en application de l'article 14 des dispositions générales de la NGAP spécifiant que les actes effectués avant 8h bénéficient de la majoration de nuit.



Le moyen soutenu par la caisse selon lequel une ordonnance transmise en cours de procédure ne constitue pas une preuve recevable de nature à justifier les soins est contraire au droit reconnu à l'infirmier de se défendre dans le cadre d'un procès.



Or, en l'espèce, la prescription qui n'est pas arguée de faux a été délivrée antérieurement à la réalisation des soins de sorte que c'est à bon droit que le tribunal a jugé qu'il ne pouvait être imputé à M. [T] des soins non prescrits. La mention d'autres ordonnances dans le tableau des indus établi par la caisse n'invalide pas la dite ordonnance.



Le jugement sera, en conséquence, confirmé en ce qu'il a annulé l'indu.



- Dans le dossier de M. [C] (n°5), l'indu repose également sur la facturation d'actes cotés AIS3 majorés de tarif de nuit entre avril et novembre 2016 non prescrits.



Comme dans le cas précédent, M. [T] produit des ordonnances délivrées le 23 mars, le 23 juillet et le 23 octobre 2016 prescrivant des soins pour une durée de 3 mois à effectuer à 7h de sorte que c'est à bon droit que le tribunal a annulé cet indu sauf pour la période du 24 juin au 23 juillet 2016 pour laquelle il n'y a pas eu d'ordonnance.



Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a partiellement annulé l'indu.



- Dans le dossier de M. [O] (n° 9), le jugement sera confirmé en ce qu'il a, par des motifs adoptés que les débats en appel n'ont pas remis en cause, annulé cet indu relatif à des indemnités de déplacement en raison du fait que l'enquête de la caisse et le tableau d'indu ne permettaient pas de déterminer avec quel acte était facturée l'indemnité de déplacement. 



- Dans le dossier de Mme [R] (n°10), le jugement sera confirmé ce qu'il a validé l'indu en l'absence de contestation de l'infirmier.



Sur la facturation d'actes médicaux infirmiers non cumulables en sus de la séance de soins infirmiers (2637,18 euros)



L'indu repose la facturation d'actes cotés AM1 (injection) ou AMI 2 (pansement simple) en violation des dispositions de l'article 11 II, chapitre 1, titre XVI de la NGAP qui prévoit de manière limitative les cas de facturation obligatoires. En l'espèce, il est reproché à l'infirmier d'avoir facturé des séances de soins infirmiers cotés AIS3 avec d'autres actes autres que des perfusions et des pansements lourds alors que la [5] ne le permet pas.



Il ressort du jugement entrepris que l'infirmier a reconnu des erreurs de facturation dans les dossiers n° 3, 9 et 10 et qu'il conteste l'indu dans le dossier n° 7 concernant M. [M].



Dans ce dossier, l'enquête de la caisse établit, après avis du médecin conseil, des cumuls de facturation AMI4 et AIS3 pour la réalisation de pansements pris en charge au titre de la cotation AMI4.



Ainsi que l'a retenu le tribunal par des motifs adoptés, les éléments fournis par l'infirmier au soutien de sa contestation ne permettent pas de contredire les constatations de la caisse qui font foi jusqu'à preuve contraire.



Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a validé l'indu.



Sur la facturation d'actes et frais annexes non prévus par la [5]



L'article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale subordonne la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé à leur inscription à la [5].



La caisse réclame des indus pour des facturations non prévues à la [5] dans les dossiers suivants :



- Dans le dossier concernant Mme [V] [K] (n°1), il est reproché à l'infirmier d'une part, d'avoir facturé des actes cotés [4] correspondant au rôle de coordination de l'infirmier dans les cas de pose de pansements lourds ou de dispense de soins à un patient en soins palliatifs alors que l'acte principal n'était pas facturable.



Par des motifs adoptés, les premier juges ayant constaté que l'infirmier ne justifiait pas de l'état palliatif du patient en a déduit exactement que l'indu était établi. Sur ce point, le jugement sera confirmé.



Il lui est reproché, d'autre part, d'avoir majoré des actes au tarif de nuit alors que la prescription médicale ne le prévoyait pas. Ainsi que la caisse le relève, un indu a été notifié non pas parce-que la majoration était associée à des actes cotés AMI, comme le tribunal en a décidé, mais parce-que le service médical a estimé que la facturation de nuit pour la pause de perfusion n'était pas opportune. 



Le jugement sera en conséquence infirmé en ce qu'il a annulé cet indu d'un montant de 530,70 euros.



- Dans le dossier concernant M. [F] [K] (n°2), il est reproché, d'abord, à l'infirmier d'avoir facturé des actes cotés [4] alors que l'acte principal n'était pas facturable.

Le jugement a validé à juste titre cet indu dés lors que l'infirmier ne rapporte pas la preuve de la prescription de pansements lourds.



Ensuite, il lui est reproché d'avoir majoré des actes AMI 1 au tarif de nuit alors que la prescription médicale ne le prévoyait pas. Ainsi que la caisse le relève, un indu a été notifié non pas parce-que la majoration était associée à des actes cotés AMI, comme le tribunal en a décidé, mais parce-que le service médical a estimé que la facturation de nuit pour la pause de perfusion n'était pas opportune. 



Le jugement sera en conséquence infirmé en ce qu'il a annulé cet indu d'un montant de 228,75 euros.



- Dans le dossier concernant M. [D] (n°3), il est reproché à l'infirmier d'avoir facturé des actes cotés [4] au titre des pansements lourds alors que l'acte principal n'était pas facturable. Par des motifs adoptés, les premier juges ayant constaté que l'infirmier ne justifiait pas de la réalité des pansements lourds en a déduit exactement que l'indu était établi. Sur ce point, le jugement sera confirmé.



- Dans le dossier concernant M. [C] (n°4), les premiers juges ont pris acte des erreurs de cotation reconnues par l'infirmier et ont constaté des facturations d'actes cotés [4] alors que les pansements lourds allégués n'étaient pas justifiés. C'est donc à juste titre qu'ils ont validé l'indu.



- Dans le dossier concernant Mme [M] (n°8), il est reproché à l'infirmier d'avoir facturé des actes cotés F adossés à des actes cotés AIS3 lesquels n'étaient pas facturables.

La Cour ayant retenu plus haut que les actes AIS3 n'étaient pas justifiés, la caisse est bien fondée à soutenir que la cotation F relatifs à ces actes n'est pas facturable. Sur ce point le jugement sera réformé et l'indu d'un montant de 91,20 euros sera validé.



- Dans le dossier concernant M. [O] (n°9), la caisse ne produit aucun élément de nature à contredire les constatations des premiers juges selon lesquelles il existe des incohérences entre les griefs retenus par la rapport d'enquête et ceux mentionnés dans le tableau des indus ne permettant pas de vérifier le bien fondé des indus. Le jugement sera, en conséquence, confirmé en ce qu'il a annulé l'indu relatif à la facturation des actes cotés 2 AIS3. 



Il en sera de même pour les indus relatifs aux indemnités de déplacement pour lesquels le tribunal a estimé que la caisse ne rapportait pas la preuve que l'acte principal n'était pas facturable, la caisse ne produisant aucun élément nouveau en appel.



Le jugement sera également confirmé en ce qu'il a validé l'indu relatif à la facturation d'actes cotés [4] alors que la preuve des pansements lourds n'était pas rapportée.



- Dans le dossier concernant Mme [R] (n° 10), le jugement sera confirmé en ce qu'il a validé l'indu reconnu par l'infirmier résultant d'une erreur de cotation dans le logiciel.



Sur le préjudice subi par la caisse



M. [T] soutient qu'en application de la combinaison des articles L 133-4 du code de la sécurité sociale et 1235 et 1376 du code civil, l'inobservation des règles de facturation ne peut donner lieu à restitution des sommes versées que dans le cas où l'organisme de sécurité sociale établit qu'il a effectivement réalisé des paiements qu'il n'aurait pas du faire.



Or, estime-t-il, la caisse ne rapporte pas la preuve d'un telle situation puisque les actes facturés ont été effectués par lui sans difficulté signalée au plan médical et ne peuvent dés lors caractériser des honoraires abusifs à l'origine d'un préjudice subi par la caisse.



Sur ce point, le tribunal a répondu à bon droit que l'indu défini à l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale n'obéit pas au même règles que celles du droit commun et n'exige pas la preuve d'un préjudice causé à l'organisme de sécurité sociale.



Le moyen invoqué par M. [T] selon lequel les sections des assurances sociales de l'ordre des médecins ont décidé que le non respect de la nomenclature caractérisait une faute mais pas un abus d'honoraires est inopérant au regard de la notion d'indu qui est établie par la seule violation des dispositions de la [5].



Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a écarté ce moyen.



Sur la pénalité financière



M. [T] ne développe aucune argumentation pertinente aux fins de contestation de la pénalité financière prévue à l'article R 147-8 du code de la sécurité dont le montant de 4500 euros est justifié compte tenu de la multiplicité des griefs retenus contre lui.



Le jugement sera donc confirmé sur ce point.



Sur les autres demandes



Tenu aux dépens, M. [T] sera condamné au paiement de la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.





Par ces motifs

La cour,



Confirme le jugement entrepris sauf en ce qu'il a annulé les indus suivants :

- indu d'un montant de 530,70 euros dans le dossier de Mme [K] au titre de la facturation d'actes et frais annexes non prévus à la [5]

- indu d'un montant de 228,75 euros dans le dossier de M. [K] au titre de la facturation d'actes et frais annexes non prévus à la [5]

- indu d'un montant de 91,20 euros dans le dossier de Mme [M] au titre de la facturation d'actes et frais annexes non prévus à la [5]



Statuant à nouveau dans cette limite



Valide les indus susvisés



Fixe le montant de l'indu au titre d'anomalies de facturations de M. [T] sur la période de soins d'infirmier du 1er janvier 2016 au 30 avril 2018 à la somme de 42.062,06 euros



Condamne M. [E] [T] à payer à la [2] la somme de 42.062,06 euros avec intérêts au taux légal à compter du jugement









Condamne M. [E] [T] à payer à la [2] la somme de 500 euros au titre des frais non compris dans les dépens.



Condamne M. [E] [T] aux dépens.





Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



S. Déchamps E. Veyssière