Cour d'Appel · 3e chambre sociale — 12 octobre 2022

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délivrées le

à



































3e chambre sociale



ARRÊT DU 12 OCTOBRE 2022





Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 22/00324 - N° Portalis DBVK-V-B7F-PJAR



ARRÊT n°



Décision déférée à la Cour : Jugement du 09 NOVEMBRE 2015 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE MONTPELLIER 

N° RG21401570





APPELANT :



Monsieur [I] [R]

[Adresse 5]

[Localité 2]

Représentant : Me DIAMANT BERGER substituant Me Caroline PARIS de la SELARL PARIS GIRAUD, avocat au barreau de LYON





INTIMEE :



[4]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Mme [H] [D] (Représentante de la [4]) en vertu d'un pouvoir du 15/06/22





COMPOSITION DE LA COUR :



L'affaire a été débattue le 16 JUIN 2022, en audience publique, devant la Cour composée de :



Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet 

Mme Isabelle MARTINEZ, Conseillère

Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller



qui en ont délibéré.



Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON





ARRÊT : 



- Contradictoire;



- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;



- signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet , et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.







*

**





FAITS, PROCÉDURE ET DEMANDES DES PARTIES



M. [I] [R], infirmier libéral, (ci-après le professionnel de santé) a fait l'objet d'une analyse de son activité professionnelle sur la période du 1er décembre 2010 au 31 octobre 2012 et le 18 juin 2013 la [4] (ci-après la caisse) lui notifie les griefs retenus par les services du contrôle médical, à savoir non-respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).



Le 4 février 2014 la caisse notifie au professionnel de santé la réclamation d'une somme de 50 477,32 € correspondant au montant pris en charge à tort par l'assurance maladie. 



Le 25 mars 2014 le professionnel de santé saisit la commission de recours amiable de la caisse qui rejette la contestation le 17 juillet 2014.



Le 16 septembre 2014 le professionnel de santé saisit le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault.



Le 9 novembre 2015 le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault " reçoit le professionnel de santé en sa contestation mais la dit non fondée et le condamne à payer à la caisse la somme de 50 477,82 € ".



Le 23 novembre 2015 le professionnel de santé interjette appel.



Le 26 décembre 2019 la Cour, à raison du défaut de diligences de l'appelant, radie l'affaire.



Le 23 décembre 2021 l'affaire est réinscrite au rôle sur demande du professionnel de santé qui demande à la Cour de :



- réformer la décision ;

- annuler la décision du directeur de la Caisse du 4 février 2014 lui réclamant la somme de 50 477,32 € ;

- déclarer irrecevables comme prescrites les réclamations de la Caisse pour un montant de 618, 20 € ;

- juger que les indus pour les dossiers 1, 2 et 11 ont été abandonnés par la Caisse ;

- condamner la caisse, outre aux entiers dépens, à lui payer la somme de 5 000 € au titre des frais " irréductibles ".



La Caisse demande à la Cour de :



- confirmer dans toutes ses dispositions le jugement dont appel à l'exception des actes prescrits d'un montant de 618,20 € ;

- condamner le professionnel de santé à lui payer la somme de 49 859,12€;

- débouter le professionnel de santé de tous ses chefs de demandes, fins et conclusions.



Les débats se déroulent le 16 juin 2022.



MOTIFS DE LA DÉCISION



A titre liminaire il convient de rappeler qu'il n'appartient pas à la juridiction sociale d'annuler la décision de la caisse mais de statuer sur le litige en décidant s'il existe ou non un indu pouvant être réclamé.



Il n'existe plus aucune discussion sur le fait que :



- l'intégralité des réclamations concernant les soins pour M. P. [S] (dossier n° 1) et Mme P. [E] (dossier n° 2) sont prescrites ;



- la facture numérotée 8070 du lot 275 concernant M. B. [X] mise en paiement le 2 février 2011 est également prescrite ;



Il en est de même pour les factures numérotées 8067 et 8068 du lot n° 275 concernant M. D. [P] mandatées le 2 février 2011.



Ensuite il convient d'adopter la démarche adoptée par les parties qui raisonnent grief par grief et non par dossier de patients.



1) sur les cumuls de cotations AMI et AIS 3



L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale prévoit que l'inobservation des règles de tarification ou de facturation, notamment en matière de soins infirmiers, actes soumis à la Nomenclature Générale des actes professionnels (NGAP), ouvre droit au profit de l'organisme de prise en charge à une action en répétition de l'indu.



La charge de la preuve du paiement indu pèse sur le demandeur en restitution, en l'espèce la caisse, qui doit établir que ce qui a été payé n'était pas dû, fait juridique qui peut être prouvé par tous moyens.



L'article 11, chapitre I, paragraphe II, du titre XVI de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), dans sa rédaction applicable au litige, relatif aux soins infirmiers, prévoit que les actes infirmiers de soins cotés AIS et affectés du coefficient 3 s'effectuent de la façon suivante:



- séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures, séance de soins infirmiers qui comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne.



- la cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.



- par dérogation à cette disposition et à l'article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre Ier ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse relevant des actes médicaux infirmiers (AMI).



Alors que le texte énonce clairement que la cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, sauf exceptions précises, le professionnel de santé ne saurait remettre en cause cette règle et réintroduire, par ajout d'une distinction inexistante, un cumul possible des actes relevant de la "compétence propre de l'infirmier" (acte AIS) et des actes effectués sur exécution d'une prescription médicale, tous ces actes relevant en effet des actes relevant de la compétence de l'infirmier.



En conséquence et dans la mesure où l'AMI facturé ne relève pas des exceptions permettant un cumul (perfusion ou pansement lourd et complexe), c'est à juste titre et au vu du relevé récapitulatif élaboré par la caisse, que pour le dossier :



- numéro 3, 1 AMI 2 pour une période de 319 jours est exclu pour un indu de 2 009,70 € ;



- numéro 12, 1 AMI 1,5 est exclu pour un indu de 16,38 € ;



- numéro 13, 1 AMI 2 pour une période de 513 jours est exclu pour un indu de 3 231,90 €, 1 AMI 4 pour une période de 98 jours est exclu pour un indu de 1 234,80 € et 1 AMI 1,5 pour une période de 2 jours est exclu pour un indu de 9,46 € ;



2) sur les facturations de suppléments de nuit et dimanches et jours fériés 



Lorsque, en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration.



Sont considérés comme des actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.





Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.



A titre liminaire il convient de relever que la caisse qui indique dans ses conclusions que ce grief concerne les dossiers 1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14 et 15 (cg page 6/13 de ses dernières conclusions) ne réclame un indu, selon les termes de son dernier tableau (cf pièce 26), que pour les dossiers 3, 4, 8, 9, 12, 13 et 15.



a)Dossier n° 3 



La caisse incrimine le professionnel de santé pour la période de soins du 31 décembre 2010 au 18 novembre 2011 pour 52 majorations de dimanche (F).



Le professionnel de santé ne fournit aucune explication à ce titre et il n'est pas justifié de prescriptions justifiant les majorations de facturation.



Dès lors toutes les réclamations figurant sur le tableau récapitulatif pour un montant total de 416 € doivent être accueillies.



b)Dossier n° 4 



La caisse incrimine le professionnel de santé pour la période de soins du 25 février au 16 septembre 2012 pour 31 majorations de nuit (N) et 4 dimanche (F).



Le professionnel de santé répond que les médecins ont prescrit des soins dimanche et jours fériés inclus en visant les pièces 10.5, 10.6 et 10.7 de son dossier.



Ces prescriptions (10.5 : 30 août 2012 : " jours fériés compris " ; 10.6 : 7 décembre 2012 : " y compris dimanche et fériés " ; 10.7 21 décembre 2012: " y compris WE et fériés ") ne comportent aucune indication sur la nécessité d'une exécution de nuit.



Il n'est pas plus justifié que les 4 majorations de dimanche faisant l'objet de la réclamation sont couvertes par une prescription conforme.



Dès lors cette réclamation pour la somme de 315,65 € (283,65 + 32) doit être accueillie.



c)Dossier n° 8 



La caisse incrimine le professionnel de santé pour la période de soins du 17 octobre 2011 au 11 mars 2012 pour 123 majorations de nuit (N).



Le professionnel de santé répond que les médecins ont prescrit des soins de nuit en visant la pièce 14.3 de son dossier.



La prescription du 17 octobre 2011 prévoit expressément pour 6 mois la réalisation des soins à 7, 12 et 20h30.



L'imprécision du médecin prescripteur sur la motivation de sa prescription au regard de la nécessité impérieuse ne peut être imputé au professionnel de santé qui n'est pas à l'origine de l'indu, se contentant d'exécuter une prescription précise.



En conséquence cette demande présentée pour la somme de 1 160,70 € doit être rejetée.



d)Dossier n° 9 



La caisse incrimine le professionnel de santé pour la période de soins du 24 février 2011 au 22 octobre 2012 pour 50 majorations de nuit (N) et 21 majorations de dimanche (F).



Le professionnel de santé ne fournit aucune explication à ce titre et il n'est pas justifié de prescriptions justifiant les majorations de facturation.



Dès lors toutes les réclamations figurant sur le tableau récapitulatif pour un montant total de 625,50 € (457,50 + 168) doivent être accueillies.



e)Dossier n° 12 



La caisse incrimine le professionnel de santé pour la période de soins du 1er février 2011 au 30 septembre 2012 pour 144 majorations de dimanche (F).



Le professionnel de santé ne fournit aucune explication à ce titre et il n'est pas justifié de prescriptions justifiant les majorations de facturation.



Dès lors toutes les réclamations figurant sur le tableau récapitulatif pour un montant total de 1 152 € doivent être accueillies.



f)Dossier n° 13 



La caisse incrimine le professionnel de santé pour la période de soins du 13 décembre 2010 au 30 septembre 2012 pour 162 majorations de dimanche (F).



Le professionnel de santé ne fournit aucune explication à ce titre et il n'est pas justifié de prescriptions justifiant les majorations de facturation.



Dès lors toutes les réclamations figurant sur le tableau récapitulatif pour un montant total de 1 296 € doivent être accueillies.



g) Dossier n° 15 



La caisse incrimine le professionnel de santé pour la période de soins du 31 janvier 2011 au 30 septembre 2012 pour 102 majorations de dimanche (F) et 2 majorations de nuit.



Au soutien de son opposition le professionnel de santé développe un argumentaire relatif à l'état de santé de la patiente et se prévaut d'une pièce 21.3 qui n'est pas une prescription mais une attestation délivrée au professionnel de santé par le médecin traitant le 6 novembre 2013.



Il n'existe dès lors aucune prescription et les seules affirmations du professionnel de santé ne permettent nullement de caractériser une nécessité impérieuse.



Dès lors toutes les réclamations figurant sur le tableau récapitulatif pour un montant total de 1 650,30 € (102 X 16 + 2 X 9,15) doivent être accueillies.



3) sur les facturations AIS



Comme indiqué ci-dessus, les actes infirmiers de soins cotés AIS et affectés du coefficient 3 correspondent au remboursement forfaitaire d'une séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures, séance de soins infirmiers qui comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. 



La caisse précise dans ses conclusions qu'une facturation abusive a été relevée pour les dossiers 5, 7, 8, 10 et 15.



Pour autant elle ne réclame un indu, selon les termes de son dernier tableau (cf pièce 26), que pour les dossiers 8 et 15.



a) dossier n° 8 



La réclamation concernant le dossier n° 8 est ainsi libellée : " Dossier 8 : Femme de 65 ans. Cotation facturée par le professionnel de santé : 4 AIS 3. Selon l'attestation du médecin prescripteur datée du 13 octobre 2013 : cet assuré souffre d'Alzheimer. Les soins infirmiers sont : administration de médicament. Cette personne présentait : une désorientation : oui, une agitation et/ou agressivité : non ; une dépendance physique totale : oui ; une incontinence totale : oui ; avait un entourage efficace : non. Conclusion : Cotation retenue par le Service Médical : 3 AIS 3 ".



La lecture du tableau récapitulatif fait effectivement apparaître que de nombreux AIS3 facturés ont été considérés comme abusifs, précision devant être faite que le nombre maximal de quatre n'a jamais été dépassé.



Aucun des documents fournis par la caisse ne comportent de caractérisation du caractère injustifié des AIS 3 facturés par le professionnel de santé.



Dès lors la réclamation de la caisse pour un montant de 1 160,70 € doit être rejetée.



b) dossier n° 15 



La réclamation concernant le dossier n° 15 est ainsi libellée : " Homme de 82 ans. Cotation facturée par le professionnel de santé : 4 AIS 3. Selon l'attestation du médecin prescripteur datée du 1er mars 2013 : cet assuré souffre de troubles cognitifs. Les soins infirmiers sont : toilette et préparations des médicaments. 

Cette personne présentait : une désorientation : oui ; une agitation et/ou agressivité : non ; une dépendance physique partielle (pour se laver, se déplacer, etc...) : oui ; une dépendance physique totale : oui ; une incontinence urinaire : non ; une incontinence totale : non ; avait un entourage efficace : non ".



La lecture du tableau récapitulatif fait effectivement apparaître que de nombreux AIS3 facturés ont été considérés comme abusifs, précision devant être faite que le nombre maximal de quatre n'a jamais été dépassé.



Aucun des documents fournis par la caisse ne comportent de caractérisation du caractère injustifié des AIS 3 facturés par le professionnel de santé.



Dès lors la réclamation de la caisse doit être rejetée.



4) sur les facturations de déplacements IFA 



La caisse précise dans ses conclusions qu'une facturation abusive a été relevée pour les dossiers 1 et 6.



Ainsi que ci-dessus décidé, l'intégralité des réclamations concernant les soins pour M. P. [S] (dossier n° 1) sont prescrites.



Pour autant et en ce qui concerne le dossier n° 6, la caisse ne réclame aucun indu selon les termes de son dernier tableau (cf pièce 26).



5) sur la facturation de soins non prescrits 



La caisse précise dans ses conclusions qu'une facturation abusive a été relevée pour le dossier 14.



Pour autant, il convient de constater que la caisse ne réclame aucun indu pour le dossier n° 6 selon les termes de son dernier tableau (cf pièce 26).





PAR CES MOTIFS



LA COUR



Infirme le jugement du 9 novembre 2015 du Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault en ce qu'il condamne le professionnel de santé à payer à la caisse la somme de 50 477,82 € ;



Statuant à nouveau ;



Décide de la prescription des réclamations portant sur les dossiers 1 et 2;



Condamne le professionnel de santé à payer à la caisse les sommes de :



- 2 009,70 € pour l'indu du dossier numéro 3 (1 AMI 2 pour une période de 319 jours) ;

- 16,38 € pour l'indu du dossier numéro 12, (1 AMI 1,5 ) ;



- 3 231,90 € pour l'indu du dossier numéro 13 (1 AMI 2 pour une période de 513 jours) ;

- 1 234,80 € pour l'indu du dossier numéro 13 (1 AMI 4 pour une période de 98 jours) ;

- 9,46 € pour l'indu du dossier numéro 13 (1 AMI 1,5 pour une période de 2 jours) ;

- 416 € pour les majorations de dimanche injustifiées dans le dossier n° 3;

- 315,65 € pour les majorations de nuit et de dimanche injustifiées dans le dossier n° 4 ;

- 625,50 € pour les majorations de nuit et de dimanche injustifiées dans le dossier n° 9 ;

- 1 152 € pour les majorations de dimanche injustifiées dans le dossier n°12 ;

- 1 296 € pour les majorations de dimanche injustifiées dans le dossier n°13 ;

- 1 650,30 € pour les majorations de dimanche et de nuit dans le dossier n° 15 ;



Déboute la caisse de sa réclamation pour :



-123 majorations de nuit dans le dossier n° 8 ;

-Les facturations d'AIS



Y ajoutant ;



Laisse à chacune des parties la charge de ses dépens d'appel ;



Dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.











LE GREFFIERLE PRESIDENT