Cour d'Appel · Chambre sociale — 13 octobre 2022

OM/CH













Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Saône-et-Loire (CPAM)





C/



S.A.S.U. [4]













































Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée 



le :



à :



































RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE DIJON



CHAMBRE SOCIALE



ARRÊT DU 13 OCTOBRE 2022



MINUTE N°



N° RG 21/00784 - N° Portalis DBVF-V-B7F-F2LP



Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de SAONE-ET-LOIRE, décision attaquée en date du 06 Avril 2018, enregistrée sous le n° R16-471







APPELANTE :



Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Saône-et-Loire (CPAM)

[Adresse 1]

[Localité 2]



représenté par Mme Stéphanie BERTOUT (Chargée d'audience) en vertu d'un pouvoir spécial



 



INTIMÉE :



S.A.S.U. [4]

[Adresse 5]

[Localité 3]



représentée par Me Sylvain BROSSAUD, avocat au barreau de CHALON-SUR-SAONE







COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 13 Septembre 2022 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Olivier MANSION, Président de chambre chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de : 



Olivier MANSION, Président de chambre,

Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller, 

Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller, 



GREFFIER LORS DES DÉBATS : Frédérique FLORENTIN,



ARRÊT : rendu contradictoirement,









PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, 



SIGNÉ par Olivier MANSION, Président de chambre, et par Frédérique FLORENTIN, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.







EXPOSÉ DU LITIGE :





La société [4] (la société) a souscrit avec la caisse primaire d'assurance maladie de Saône et Loire (la caisse) une convention pour réaliser une prestation de transports sur prescription médicale.

A la suite d'un contrôle administratif, la caisse a relevé des anomalies entraînant, selon elle, un indu chiffré, le 29 décembre 2015, à la somme de 100 309,52 euros.

La commission de recours amiable a rejeté le recours de la société, le 28 juin 2016.

La société a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale qui par décision du 6 avril 2018, a rejeté le recours de la société et l'a condamnée à payer à la caisse la somme de 100 309,52 euros.



La société a interjeté appel le 25 avril 2018.



Par décision du 5 décembre 2019, la cour a radié l'affaire.

Une demande de réinscription a été reçue le 25 novembre 2021.



La société demande l'infirmation du jugement, le rejet des demandes adverses et le paiement de la somme de 3 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.



La caisse conclut à la confirmation du jugement.



Il sera renvoyé pour un plus ample exposé du litige aux conclusions des parties reprises à l'audience du 13 septembre 2022.







MOTIFS :





Sur la créance invoquée par la caisse :



L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, dispose que : "En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés".



La caisse ajoute que les contrôles de facturation ont porté sur les lots n° 599, 688, 689, 696, 701, 706 et 712.

Elle souligne que le taux d'abattement n'a pas été appliqué correctement sur les factures initiales.

Sur les kilométrages, elle se réfère au distancier produit et rappelle que l'article 1, de l'annexe 1 de la convention conclue avec la profession de taxi stipule que la prise en charge des frais de transport est régie par le principe général d'économie, sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du malade en vertu de l'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale.

Enfin, elle chiffre le préjudice subi selon une méthode statistique en reportant un taux d'anomalie de 14,58 % sur l'année 2013, soit la somme de 40 690,05 euros, ainsi que pour les années 2011 et 2012 inclus, d'où une demande portant sur un total de 100 309,52 euros.



La société répond que le logiciel utilisé pour la gestion des factures s'est avéré défaillant et renvoie à un procès-verbal de constat d'huissier du 1er juillet 2015.

Elle ajoute que les différences relevées par la caisse ne caractérisent pas d'une intention frauduleuse et que l'utilisation, pour la facturation des distances, du site Internet Viamichelin était prévue par l'article 5 tant de la convention signée le 29 décembre 2008 que celle du 9 décembre 2013.

Elle indique que tous les transports ont été effectués sur prescription médicale et que la caisse ne produit pas de document pour appuyer son affirmation quant au remboursements effectués à partir de demandes ne prenant pas en compte la totalité du remboursement des frais de l'assuré.



Le procès-verbal de constat précité se borne à relever que le logiciel utilisé par la société n'a pas permis une réimpression correcte des factures ce qui est indifférent dès lors qu'il appartient à la société de tarifer ses transports selon les tarifs applicables, étant rappelé que le logiciel utilisé établit les factures à partir des données rentrées par un salarié de la société.

De même, l'absence d'intention frauduleuse est sans emport.

Sur la facturation des kilométrages, la convention applicable renvoie soit au site Viamichelin soit à un distancier.

Si la société peut utiliser ce site de préférence au distancier, elle doit également, comme le rappelle la caisse, appliquer le principe général d'économie prévue à cette même convention.

Enfin, la caisse produit les justificatifs de ces contrôles sur l'année 2013 et le chiffrage de son préjudice par application d'un taux d'anomalie aux années 2011 et 2012 est recevable dès lors qu'il repose sur des données vérifiées sur une année et qu'il est matériellement vérifiable par le débiteur.



En conséquence, le jugement sera confirmé.





Sur les autres demandes :



Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société.



La société supportera les dépens d'appel.





















PAR CES MOTIFS : 





La cour statuant publiquement, par décision contradictoire :



- Confirme le jugement du 6 avril 2018 ;



Y ajoutant :



- Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société [4] ;



- Condamne la société [4] aux dépens d'appel.







Le greffierLe président





Frédérique FLORENTINOlivier MANSION