Cour d'Appel · Chambre 4-8 — 14 octobre 2022

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8



ARRÊT AU FOND 

DU 14 OCTOBRE 2022



N°2022/.













Rôle N° RG 21/00229 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BGXYV







E.U.R.L. [2]





C/



Caisse CPCAM DES BOUCHES DU RHONE























Copie exécutoire délivrée 

le :

à :



- Me Clotilde PHILIPPE





- CPCAM DES BOUCHES DU RHONE















Décision déférée à la Cour :



Jugement du Pole social du TJ de MARSEILLE en date du 14 Décembre 2020,enregistré au répertoire général sous le n° 17/07260.





APPELANTE





E.U.R.L. [2], demeurant [Adresse 1] - [Localité 6]



représentée par Me Clotilde PHILIPPE, avocat au barreau de MARSEILLE





INTIMEE





CPCAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant [Adresse 4] - [Localité 5]



représentée par Mme [E] [H] , Inspectrice Juridique, en vertu d'un pouvoir spécial









*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 09 Mars 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Catherine BREUIL, Conseillère, chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :





Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Madame Catherine BREUIL, Conseiller





Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 20 mai 2022, prolongée au 14 Octobre 2022.







ARRÊT



contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 14 Octobre 2022



Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.























































EXPOSÉ DU LITIGE



La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône a, par lettre recommandée avec avis de réception datée du 10 août 2017, notifié à la société [2] un indu de facturations pour un montant de 15 738.86 euros au motif que la procédure de demande d'accord préalable n'a pas été respectée. Le bordereau joint auquel renvoie cette notification d'indu porte sur des transports effectués pour le même assuré social ayant donné lieu à paiements sur la période du 24 février 2017 au 11 mai 2017.



En l'état d'une décision implicite de rejet par la commission de recours amiable, la société [2] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale le 28 juin 2016 en l'état d'une décision implicite de rejet de la commission de recours amiable, étant précisé que la décision explicite de rejet est intervenue le 10 janvier 2019.



Par jugement en date du 14 décembre 2020, le tribunal judiciaire de Marseille, pôle social, a:

* confirmé la décision de la commission de recours amiable en date du 10 janvier 2019,

* condamné la société [2] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône la somme de 15 738.86 euros au titre de l'indu des frais de transports pour la période du 30 septembre 2016 au 17 avril 2017,

* rejeté la demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

* laissé les dépens à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône.



La société [2] a interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.



Par conclusions visées par le greffier le 09 mars 2022, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la société [2] sollicite l'infirmation du jugement entrepris et demande à la cour à titre principal de :

* annuler la notification de l'indu du 10 août 2017,

* annuler les décisions implicites et explicites de rejet de la commission de recours amiable,

* dire que le montant de 15 738.86 euros versé par la caisse primaire d'assurance maladie lui restera définitivement acquis.

A titre subsidiaire, elle sollicite un délai de grâce sur deux ans, avec intérêts à taux réduit sur les échéances reportées.

En tout état de cause, elle demande à la cour de débouter la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône de l'ensemble de ses demandes et de la condamner au paiement de la somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens de première instance et d'appel.



Par conclusions visées par le greffier le 09 mars 2022, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône sollicite la confirmation du jugement entrepris et demande à la cour de débouter la société [2] de toutes ses demandes et de la condamner au paiement de la somme de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. 



MOTIFS



* sur le moyen d'annulation de la notification de l'indu tirée de l'absence de qualité de son auteur:



L'article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable à la date de la notification de l'indu, issue du décret n°2012-1032 en date du 07 septembre 2012, dispose que la notification de payer prévue à l'article L.133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. 

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



L'appelante soutient que la notification de l'indu est nulle alors qu'elle n'émane pas du directeur de la caisse, faute pour cet organisme de justifier du mandat ou de la délégation de pouvoir donné à son auteur.



L'intimé réplique que la notification d'indu est régulière pour comporter l'identité de l'organisme et soutient qu'aucune disposition légale n'impose, à peine de nullité, d'y faire figurer le nom du signataire ou d'y annexer la délégation de pouvoir habilitant l'agent chargé de l'affaire à agir au nom du directeur de l'organisme de sécurité sociale. 

Elle ajoute que la notification a été signée par Mme [S] [D] et justifier de la délégation de pouvoir de son directeur, à compter du 1er octobre 2016.



En l'espèce, la notification de l'indu du 10 août 2017, qui renvoie au bordereau annexé (tableau synoptique détaillant précisément les éléments relatifs au bénéficiaire des prestations, leurs dates, les numéros de facture, le motif de l'indu, les dates des paiements et le montant des sommes indues) est régulière pour préciser le délai imparti à la société pour s'acquitter du règlement ainsi que les délai et forme du recours ouvert, la possibilité pendant le délai du recours de présenter des observations écrites ou orales au directeur, tout en précisant que cette dernière démarche n'interrompt pas le délai de contestation devant la commission de recours amiable.



Cette notification d'indu précise le nom de l'agent de la caisse qui en est l'auteur (Mme [S] [D]) et l'intimée justifie de la délégation consentie à cet agent à compter du 1er octobre 2016, notamment pour effectuer en son nom les opérations de contestation ou liquidation de créances. 



Il est par ailleurs exact que les dispositions de l'article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale n'exigent pas qu'il soit fait mention à peine de nullité du nom du signataire de la notification de l'indu, ni la justification de la qualité du signataire de la notification d'indu.



La cour rappelle que la notification de l'indu se distingue de la mise en demeure en ce qu'elle est un acte préparatoire à la mise en oeuvre de l'action en recouvrement forcé de la caisse. 



L'appelante est donc mal fondée en son moyen d'annulation.



* sur l'indu: 



Il résulte de l'article L.133-4 alinéa 1 2° du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des frais de transports mentionnés à l'article L.321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non-respect de ces règles et ce que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.



L'article L.321-1 2°, relatif à la couverture des frais de transport de l'assuré ou de ses ayants droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de la sécurité sociale, stipule que la couverture des dits frais de transport s'effectue selon les règles définies par les articles L.162-4-1 et L.322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d'Etat. 





L'indu résultant des dispositions de l'article L.133-4 alinéa 1 2° du code de la sécurité sociale, spécifique aux facturations des frais de transports de santé, est dérogatoire du régime de la répétition de l'indu prévu par l'article 1235 du code civil devenu l'article 1302 et de l'article 1377 du code civil devenu 1302-2 du code civil, en ce sens que l'indu résulte de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation par le professionnel. 



Ce principe légal est la conséquence du délai de paiement particulièrement brefs auxquels est tenu l'organisme de sécurité sociale, incompatible avec une vérification préalable du contenu des facturations.



Il s'ensuit que la non-conformité entre la facturation de transport effectuée par la société et la prescription médicale caractérise l'existence d'un indu.



Par application de l'article R.322-10 1°du code de la sécurité sociale (pris dans sa rédaction applicable, issue du décret 2015-1865 du 30 décembre 2015) sont pris en charge les frais de transport: (...)

b) liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R.322-10-1, 

(...)

 e) en série de l'assuré se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres. 



Il résulte de l'article R.322-10-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n°2014-531 du 26 mai 2014, que la prise en charge des frais de transport mentionnés aux e) et f) du 1° de l'article R. 322-10, est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical et que l'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable.



L'appelante expose avoir transmis à la caisse primaire d'assurance maladie les demandes d'entente préalable et que le règlement de ces prestations prouve que la caisse a reçu ces demandes valant prescription médicale. 

Elle souligne que l'assuré, décédé en novembre 2019, ne peut en témoigner et soutient qu'il incombait à la caisse de vérifier avant paiement si la prescription de transport est légitime au sens des dispositions du code de la sécurité sociale.

Elle relève que chaque prescription de transport fait mention de soins liés à une affection de longue durée, que les déplacements étaient justifiés par des dialyses et nécessitaient un transport assis professionnalisé et en tire la conséquence que l'assuré avait droit à la prise en charge des dits transports sans avoir à se soumettre à une demande d'accord préalable.

Elle ajoute que les prescriptions médicales de transport émanent d'un médecin du service du centre de dialyse de l'hôpital de la [3] et en déduit que le médecin prescripteur a considéré prescrire à chaque fois un transport sanitaire qui était urgent, ce qui ne permettait pas d'attendre 15 jours pour recueillir l'accord préalable, l'assuré étant insuffisant rénal et sa survie étant conditionnée par des séances de dialyse.



L'intimée lui oppose qu'une demande d'entente préalable s'imposait, et que le paiement rapide des transports a pour conséquence l'absence de contrôle a priori et l'existence en contrepartie de contrôles a posteriori.

Elle relève que pour les transports effectués du 1er janvier 2017 au 31 mars 2017, la demande d'entente préalable datée du 30 décembre 2016 et réceptionnée le 30 mai 2017, ne respectait pas le délai de quinzaine, et qu'ainsi les frais de transport n'ayant pas fait l'objet d'une demande d'accord préalable dans les temps ne peuvent faire l'objet d'une prise en charge. 

Pour les transports effectués en dehors de cette période, elle conteste avoir reçu une demande d'accord préalable.





S'agissant de l'argument tiré de l'affection longue durée, elle réplique que même si l'assuré se trouve dans le cadre de cette affection pour son transport, il doit y avoir une demande d'accord préalable pour les transports en série de plus de 50km.



Enfin, elle relève que l'assuré qui se trouvait en affection longue durée, avait une maladie connue, nécessitant des dialyses depuis un certain temps, programmées à l'avance, ce qui exclut une urgence qui ne peut être déduite des intentions supputées du prescripteur, qui doit au contraire la mentionner. 



En l'espèce, il est exact que les prescriptions médicales de transport, qui concernent le même assuré social, portent toutes sur des transports aller-retour entre son domicile sis à [Localité 6] et le centre hospitalier universitaire la [3] à [Localité 5], et portent donc sur des transports sur une distance de plus de 50Km. 



La cour constate que ces prescriptions mentionnent toutes porter sur des transports :

* en série de plus de 50Km, au minimum de 4 en deux mois, sans que la case 'urgence attestée par le médecin prescripteur' ne soit cochée

* liés à une condition de prise en charge à 100%.



Il s'ensuit que nonobstant la précision que les transports sont en lien avec une affection longue durée, s'agissant de transports en série dont le nombre est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et effectués vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres, alors que le médecin prescripteur n'a pas coché la case afférente à l'urgence, l'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône était nécessaire.



Il ne peut être considéré qu'il y a eu accord implicite de la caisse s'agissant:

- de la prescription en date du 29 septembre 2016 qui porte sur des dialyses sur la période du 30/09/2016 au 31/12/2016, pour laquelle la facturation émise, datée du 03.11.2016, est relative à 19 transports effectués entre le 30/09/2016 et le 21/10/2016, 

 - de la prescription en date du 21 octobre 2016 qui porte sur des dialyses sur la période du 24/10/2016 au 31/12/2016 pour laquelle les facturations émises sont relatives:

* pour celle datée du 16.02.2017, à 26 transports effectués entre le 02/12/2016 et le 30/12/2016, 

* pour celle datée du 16.02.2017, à 33 transports effectués entre le 24/10/2016 et le 30/11/2016, 

- de la prescription en date du 30 décembre 2016 qui porte sur des dialyses sur la période du 01/01/2017 au 31/03/2017 pour laquelle les facturations émises sont relatives:

* pour celle datée du 16.02.2017, à 23 transports effectués entre le 02/01/2017 et le 30/01/2017, 

* pour celle datée du 16.02.2017, à 14 transports effectués entre le 01/02/2017 et le 15/02/2017, 

* pour celle datée du 05.03. 2017, à 10 transports effectués entre le 15/02/2017 et le 24/02/2017, 

- de la prescription en date du 31 mars 2017 qui porte sur des dialyses sur la période du 01/04/2017 au 31/06/2017 pour laquelle la facturation émise, datée du 28.04.2017, est relative à 15 transports effectués entre le 31/03/2017 et le 17/04/2017, 

alors que les transports facturés l'ont été avant le délai de quinzaine requis.



De plus, les imprimés de facturation précisent pour les transports en série la nécessité d'y joindre l'accord préalable de la caisse et à défaut de réponse de préciser la date de cette demande, alors qu'aucune de ces facturations ne comporte ce type de précision, ce qui fait obstacle à ce qu'il puisse être considéré qu'une demande d'accord préalable a été sollicité, comme allégué par l'appelante. 



Il s'ensuit que l'indu notifié est justifié, et que le jugement entrepris doit être confirmé sur la condamnation prononcée relative à son paiement.



* sur les délais de paiement:



Au visa de l'article 1343-5 du code civil, l'appelante sollicite des délais de paiement auxquels l'intimée s'oppose en arguant de sa compétence exclusive pour les octroyer.





Il est exact que les dispositions de l'article 1343-5 du code civil ne sont pas applicables devant la juridiction du contentieux général de la sécurité sociale.



L'appelante doit être déboutée de cette demande.



Succombant en ses prétentions, la société [2] ne peut utilement solliciter l'application à son bénéfice des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Il serait par contre inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône les frais qu'elle a été contrainte d'exposer pour sa défense en cause d'appel ce qui justifie de lui allouer à ce titre la somme de 2 000 euros.





PAR CES MOTIFS,



 - Confirme le jugement entrepris en ses dispositions soumises à la cour,



 y ajoutant,



- Déboute la société [2] de ses demandes,



- Condamne la société [2] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,



- Condamne la société [2] aux dépens.











Le Greffier Le Président