Cour d'Appel · Pôle 6 - Chambre 13 — 14 octobre 2022

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS







COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 13



 ARRÊT DU 14 Octobre 2022



(n° , 12 pages)





Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 18/14180 - N° Portalis 35L7-V-B7C-B67LP



Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 21 Novembre 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d'EVRY RG n° 14/00937





APPELANT

Monsieur [Z] [H] [E]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

représenté par Me Anaïs FRANCAIS, avocat au barreau de PARIS, toque : R 123





INTIMEE

CPAM 91 - ESSONNE

DEPARTEMENT JURIDIQUE

[Adresse 1]

[Adresse 1]

représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 29 Août 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre, chargé du rapport.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre

Madame Sophie BRINET, Présidente de chambre

Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller



Greffier : Madame Alice BLOYET, lors des débats





ARRET :



- CONTRADICTOIRE

- prononcé 

par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

-signé par Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre et par Madame Alice BLOYET, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.







La cour statue sur l'appel interjeté par M. [Z] [H] [E] d'un jugement rendu le 21 novembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry dans un litige l'opposant à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne.



FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :



Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que M. [Z] [H] [E], exerçant la profession d'infirmier, s'est vu notifier un indu de 6 229,28 euros concernant des soins réalisés entre janvier et août 2013 ; que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne lui a en outre notifié une pénalité financière de 2 976 euros ; qu'après vaine saisine de la commission de recours amiable pour contester les deux décisions, M. [Z] [H] [E] a saisi respectivement les 3 juillet 2014 et 2 septembre 2015 le tribunal de son recours.



Par jugement en date du 21 novembre 2018, le tribunal a :

-ordonné la jonction des recours ;

-déclaré le recours de M. [Z] [H] [E] recevable mais mal fondé ;

-débouté M. [Z] [H] [E] de l'ensemble de ses demandes ,

-dit bien fondée en son principe la créance de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne d'un montant de 5 935,76 euros ;

-déclaré recevable et bien fondée la demande reconventionnelle en paiement de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne ;

-condamné M. [Z] [H] [E] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne la somme de 5 953,76 euros ;

-dit bien fondée en son principe la créance de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne d'un montant de 2 976 euros ;

-déclaré recevable et bien fondée la demande reconventionnelle de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne ;

-condamné M. [Z] [H] [E] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne la somme de 2 976 euros.



Le jugement a été notifié par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception non remise à M. [Z] [H] [E] qui en a interjeté appel par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception adressée le 19 décembre 2018.



Par conclusions écrites visées et développées oralement à l'audience par son avocat,, M. [Z] [H] [E] demande à la cour de :

- infirmer la décision rendue par le Tribunal de Grande Instance d'Evry le 21 novembre 2018 ;

statuant à nouveau :

-constater qu'il a parfaitement respecté la NGAP ;

-constater que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne ne rapporte pas la preuve de ses allégations ;

en conséquence :

-annuler la mise en demeure portant notification d'indu en raison de son irrecevabilité ;

-annuler la décision de rejet de la commission de recours amiable en date du 11 septembre 2014 ainsi que la notification d'indu ;

-débouter purement et simplement la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne de sa demande reconventionnelle et de sa demande au titre de la pénalité financière ;

-condamner la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile.







Par conclusions écrites visées, complétées et développées oralement à l'audience par son avocat, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne demande à la cour de :

-déclarer M. [Z] [H] [E] mal fondé en son appel ;

-confirmer le jugement rendu le 21 novembre 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de l'Essonne ;

-à titre reconventionnel, condamner M. [Z] [H] [E] au paiement de la somme de 5 953,76 euros au titre de l'indu et 2 976 euros au titre de la pénalité financière.



La cour a mis dans les débats la question de la recevabilité en cause d'appel de la demande d'annulation de la mise en demeure.



Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l'audience du 29 août 2022 qu'elles ont respectivement soutenues oralement.



SUR CE :



- sur la nullité de la notification de l'indu



M. [Z] [H] [E] expose exercer au sein d'une société civile professionnelle d'infirmiers libérale, qui n'a jamais été destinataire de la notification de répétition d'indu ; que la Société Civile Professionnelle (SCP) est une société d'exercice qui a pour but de permettre à ses membres l'exercice en commun de leur profession et le partage des recettes résultant de cette activité ; que la SCP, exerçant une profession par l'intermédiaire de ses membres, est propriétaire de la clientèle et encaisse donc l'ensemble des honoraires et paye les frais de fonctionnement du cabinet ; que la mise en demeure doit comporter « la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées » ; que tel n'est manifestement pas le cas en l'espèce.



La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne réplique que cette demande est nouvelle et n'est pas recevable et qu'en tout état de cause, elle n'est pas fondée, dès lors que le praticien est personnellement responsable des cotations litigieuses, nonobstant le fait qu'il exerce en société ; que la notification de l'indu est régulière.



La demande, ne formulant qu'un moyen nouveau au soutien de l'annulation du redressement, est recevable, en application de l'article 563 du code de procédure civile.



En application de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.



Ce texte dispose donc que le responsable de la prescription est le professionnel de santé qui l'a établie et non la SCP qui porte son activité professionnelle et n'est pas un établissement de soin au sens de ce texte. Dès lors, M. [Z] [H] [E] ne saurait faire grief à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne de lui avoir directement notifié l'indu (2e Civ., 28 mai 2015, pourvoi n° 14-19.061, Bull. 2015, II, n° 139).



L'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, est applicable aux indus portant sur des périodes postérieures à sa date de publication, soit le 9 septembre 2012, en application de l'article 8 du décret du 7 septembre 2012, soit le 9 septembre 2012. En l'espèce, le contrôle porte sur la période courant du 1er janvier 2013 au 31 juillet 2013. Les nouvelles dispositions sont applicables.



L'article précité énonce que :

I La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.



A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.



II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.



III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4.



IV.-Pour le régime social des indépendants mentionné à l'article L. 611-1, l'indu est recouvré par le directeur de la caisse de base selon les modalités définies ci-dessus.



La lettre du 11 février 2014 notifie un indu et donne communication du délai de saisine de la commission de recours amiable et indique que dans le même délai de deux mois le paiement peut intervenir, en application de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale. Elle constitue le préalable à l'envoi de la mise en demeure. La notification, qui précise l'existence d'anomalies de facturation ayant entraîné des versements indus explique leurs causes, leurs natures et leurs montants, précise le montant réclamé et renvoie à un tableau annexe récapitulatif qui en mentionne le détail. Cette notification, adressée en lettre recommandée avec demande d'accusé de réception remise le 13 février 2014 à son destinataire, est donc régulière.



Saisie d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse devant laquelle le professionnel de santé avait porté sa contestation dès la notification de l'indu, il appartient à la juridiction de se prononcer sur le bien-fondé de l' indu, peu important l'absence de délivrance, par la caisse, d'une mise en demeure (2e Civ., 28 novembre 2019, pourvoi n° 18-23.841 et 2e Civ., 17 février 2022, pourvoi n° 20-21.333). 



Dès lors, aucune irrégularité ne peut être reprochée à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne et le moyen soulevé par M. [Z] [H] [E] sera rejeté.







Sur les indus



M. [Z] [H] [E] expose que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne est incapable de verser aux débats les prescriptions médicales des médecins afin de justifier du caractère erroné des actes réalisés par lui alors qu'il lui appartient de rapporter la preuve des indus sollicités ; que la demande de répétition d'indu est manifestement infondée ; qu'en effet, il a appliqué l'ensemble des cotations prévues par la nomenclature eu égard de la prescription médicale dont il disposait pour chacun des patients, étant rappelé que la majorité des patients concernés par le contrôle sont âgés et polypathologiques.



La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne réplique en indiquant patient par patient ce qu'elle reproche à M. [Z] [H] [E].





Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu'ils ont réalisées étaient justifiées et qu'elles lui ont été réglées à bon droit au vu de leurs déclarations. Il appartient donc à l'organisme d'assurance-maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire. 



La production par la Caisse de tableaux établis par elle, annexés à la notification de payer, qui reprennent, notamment, les numéros des bénéficiaires, les dates d'entrée et de sortie du dispositif, les noms des assurés, les dates de début et de fin des soins, les dates de mandatement, les numéros et noms des professionnels infirmiers, les actes, les honoraires, les bases de remboursement et les montants remboursés est suffisante.



Il appartient dès lors à M. [Z] [H] [E] de démontrer la régularité des cotations pratiquées.



- Dossier de Mme [L] [M] :



La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne expose que la prescription médicale du 1er mai 2013, mentionnait la prise de tension, la préparation des médicaments, la surveillance de la prise des médicaments et la toilette une fois par jour ; que M. [Z] [H] [E] a facturé 6 AIS 3 (séance de soins infirmiers par séance d'une demi-heure à raison de 4 au maximum par 24 heures) + 2 IFA (indemnités de déplacement) alors que le médecin conseil de la Caisse a justifié 2 AIS 3+ 1 IFA ; qu'en agissant de la sorte, il a contrevenu à l'article 11 des dispositions générales de la Nomenclature des Actes Professionnels relatif à la facturation des actes multiples au cours de la même séance ainsi qu'à l'article R.4312-40 du code la Santé Publique.



M. [Z] [H] [E] réplique que la prescription médicale stipule bien « aide à la toilette, constantes, prises de médicaments » et ce 2 fois par jour, 7 jours sur 7 ; que cette patiente souffrait de la maladie d'Alzheimer de sorte que les soins en étaient que plus difficiles et délicats, puisqu'il devait notamment également l'aider à s'habiller.



Selon les dispositions de l'article R 4312 ' 29 du code de la santé publique dans sa version issue du décret numéro 2004 ' 802 du 29 juillet 2004 applicable au litige, l'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d'urgence que celui-ci a déterminés.



L'article 5 de la NGAP précise que :

Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : 

 

a) les actes effectués personnellement par un médecin ; 

 

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ; 

 

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. 

 

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet. 



L'article 13 de la NGAP indique que :

Lorsqu'un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé. 



La lecture des ordonnances produites d'une part par M. [Z] [H] [E] de manière intégrale et d'autre part par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne en extrait, fait apparaître une discordance, le médecin prescripteur ayant reconstitué sa prescription sans produire la copie de son ordonnance. Il mentionne, hormis pour la toilette qui doit avoir lieu une fois par jour, deux déplacements par jour pour les soins. Toutefois, il subsiste une ambiguïté, puisque l'accolade placé devant la mention deux fois par jour englobe aussi la toilette. Selon la pièce donnée en copie par M. [Z] [H] [E] les soins, y compris la toilette, devaient être réalisés deux fois par jour, tous les jours de la semaine, sans interruption. La Caisse n'allègue pas d'une surcharge de l'ordonnance produite par ce dernier. La cour la retiendra donc l'ordonnance produite comme pièce probante.



Dès lors, M. [Z] [H] [E] peut à bon droit réclamer des frais de déplacement à raison de deux fois par jour. 



S'agissant des séances de soins infirmiers cotés AIS, la NGAP dans sa version applicable au litige, précise le point suivant :

Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures :

La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. 



En l'espèce, la prescription mentionnait la nécessité de prendre les constantes, de surveiller la prise de médicament et l'aide à la toilette. La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne a calculé l'indu à raison d'un seul déplacement par jour, contrairement à la prescription médicale. 



Dès lors, M. [Z] [H] [E] a droit à 4 AIS 3 par 24 heures et non à 6.



La caisse sera donc renvoyée à recalculer l'indu.







- Dossier de Mme [U] [S] :



La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne expose que la prescription médicale datée du 27 septembre 2012 et dactylographiée prévoyait des soins infirmiers à domicile tous les jours et la mise en place d'une contention ; qu'il a été ajouté de façon manuscrite : « Matin et soir après 20 H - pansement et application de pommade » ; que son médecin conseil a estimé que la mention après 20 H n'était pas justifiée ; que M. [Z] [H] [E] a facturé des majorations de nuit ; qu'elle estime qu'il a enfreint l'article 14 des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ; que la prescription datée du 26 mars 2013 n'a pas été produite ; qu'elle ajoute que M. [Z] [H] [E] a également contrevenu à l'article R.4312-29 du code de la Santé Publique.



M. [Z] [H] [E] réplique que le médecin conseil considère que le passage de l'infirmier après 20 h n'était pas justifié ; que pour autant, il s'agit d'un avis effectué sur pièce, sans que le médecin conseil ne dispose de l'entier dossier médical de la patiente et naturellement sans réalisation de la moindre expertise ; que la patiente n'a pas plus été entendue dans le cadre du contrôle.



En application de l'article 5 de la NGAP, la caisse n'a d'obligation de prendre en compte que la prescription médicale initiale à défaut de toute prescription rectificative ultérieure. En effet, la nomenclature impose prendre en compte que les prescriptions médicales en exécution desquelles les soins ont été réalisés (2e Civ., 26 novembre 2020, pourvoi n° 19-22.210).



En l'espèce, les prescriptions du Docteur [A] ont été surchargées alors qu'elles ne prévoyaient pas d'horaires de passage. Dès lors, l'indu est justifié. Le jugement déféré sera confirmé sur ce point.



- Dossier de Mme [F] [T] :



La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne expose que la prescription datée 6 juillet 2013 prévoyait de pratiquer par un IDE, à domicile, un sondage vésical intermittent dans la journée 3/J, la pose de sonde urinaire à demeure le soir et retrait le matin, un dextro 3/J aussi longtemps que nécessaire et une injection sous-cutanée de LOVENOX ; que M. [Z] [H] [E] a facturé 6 AIS 3 + 4 IFA + 2 AMI 2 + 1 MCI (Majoration de Coordination Infirmière) ; que la MCI est appliquée lorsque l'infirmier réalise à domicile un pansement lourd et complexe ; que toutefois, le cumul de l'AIS avec un acte en AMI est limitativement fixé à l'article XVI chapitre I de la NGAP ; que le service médical a considéré que la cotation qui devait être retenue dans ce dossier était de 3 AMI 3 + 3 AMI 0,5 + 1 AMI 1 +4 IFA.



M. [Z] [H] [E] réplique que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie n'a manifestement pas tenu compte de la prescription médicale sur laquelle il s'est appuyé afin d'effectuer ses soins et ses cotations qui prévoyait 4 passages dont un avant 8 heures et un après 20 heures.



Contrairement à ce qu'affirme M. [Z] [H] [E], la prescription médicale du Docteur [R] [G] en date du 6 juillet 2013 ne mentionne aucunement une heure de passage antérieure à 8 heures ou postérieure à 20 heures, de telle sorte que l'intéressé n'a pas respecté le cadre de la prescription. Il en est de même de la prescription du Docteur [N] [Y], communiquée à la caisse et qui sert de base au remboursement. L'ordonnance produite par M. [Z] [H] [E], émanant du même médecin et précisant les horaires de passage ne correspond pas à celle dont dispose la caisse et qui lui a été télétransmise. Seule cette dernière doit être prise en compte, la seconde ordonnance portant rectification.



L'indu est donc justifié et le jugement sera confirmé sur ce point.



- Dossier de M. [Z] [B] :



La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne expose que la prescription prévoyait de faire à domicile une pansement de la plaie de la jambe droite 1 fois par jour jusqu'à cicatrisation complète ; que M. [Z] [H] [E] a facturé 2 AIS 3 matin et soir avec 1 AMI 1 au cours de la même séance ; que son service médical a estimé que la cotation d'un AMI 1 en surplus n'était pas justifiée en raison du non cumul de l'AIS avec un acte coté AMI.



M. [Z] [H] [E] réplique que bien que le principe soit le non-cumul de ces deux cotations, il existe dans le cas de pathologies lourdes, la possibilité pour l'infirmier de coter lors de plusieurs passages à la fois pour les soins d'hygiène AIS et pour les soins infirmiers AMI ; que ces tolérances sont également prévues pour les patients insulino traités et en cas de perfusion ou de gros pansement ; que tel était le cas en l'espèce.



Le dernier paragraphe de l'article 11 de la NGAP énonce que :

« Les conditions de cumul de l'AIS avec un acte en AMI sont limitatives et définies au Titre XVI - chapitre I - article 11 - § 2 et 4. Les actes en AMO ne sont pas cumulables entre eux selon le Titre IV - Chapitre II - article 2 ». 



Selon ce texte, ces actes correspondent à des soins infirmiers à domicile pour un patient situation de dépendance temporaire ou permanente. La séance de soins infirmiers cotée AIS 3 correspond à une séance d'une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures.



La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. 

 

Par dérogation à cette disposition et à l'article 11 B des Dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre II du présent titre ou d'un pansement lourd et complexe.



La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers. 



En l'espèce, M. [Z] [H] [E] ne démontre pas que la cotation d'un acte en AMI relève de la dérogation précitée au regard de la prescription médicale qui ne précise que la distribution de médicament et l'assistance à la toilette, sans autre acte infirmier.



L'indu est donc justifié et le jugement sera confirmé sur ce point.



- Dossier de M. [J] [X] [K] :



La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne expose que la prescription datée du 18 avril 2013 mentionnait de faire faire une injection de [I], à domicile, tous les jours, y compris samedi, dimanche et jours fériés ; que M. [Z] [H] [E] a facturé 1 AMI 4 + 2 AMI 1 + 1 MCI + 1 MAU (Majoration Acte Unique) ; que son médecin conseil a justifié 1 AMI 2 + 1 AMI 1 + 1 MCI ; que la majoration Acte Unique (MAU) s'applique uniquement pour les actes cotés AMI 1 et AMI 1,5 ; que par conséquent, elle ne peut s'appliquer à des actes cotés AMI 4, conformément aux articles 2 et 3 des dispositions générales de la NGAP ainsi que l'article R.4312-40 du code de la Santé Publique portant sur la codification des actes pratiqués par un infirmier.



M. [Z] [H] [E] ne réplique pas.





La prescription datée du 18 avril 2013 mentionne l'obligation de faire faire une injection de [I], à domicile, tous les jours, y compris samedi, dimanche et jours fériés. M. [Z] [H] [E] a facturé 1 AMI 4 + 2 AMI 1 + 1 MCI + 1 MAU (Majoration Acte Unique). Or, l'article 23-1 de la NGAP dispose que la majoration Acte Unique (MAU) s'applique uniquement pour les actes cotés AMI 1 et AMI 1,5. Par conséquent, elle ne peut s'appliquer à des actes cotés AMI 4.



La médecin conseil justifie de la cotation suivante : 1 AMI 2 + 1 AMI 1 + 1 MCI.



L'indu est donc justifié et le jugement déféré sera confirmé.



- Dossier de l'enfant [D] [W] :



La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne expose que la prescription médicale datée du 15 mars 2013 prévoyait une injection d'Insuline LEVEMIR en sous-cutanée 2 fois par jour, le matin à 7 heures et le soir à 19 heures tous les jours même les jours fériés et les week-ends ; que M. [Z] [H] [E] a facturé 7 AMI 1 + 2 AMI 0,5 + 3 IFA + 1 N (nuit) ; que le contrôle médical a considéré que les cotations qui devaient être appliquées étaient 2 AMI 2 + 2 IFA ; qu'en ce qui concerne la double facturation des soins, l'indu a été annulé par décision de la Commission de Recours Amiable en sa séance du 29 août 2014.



M. [Z] [H] [E] ne réplique pas.



M. [Z] [H] [E] ne démontre pas en quoi il a respecté les dispositions de la NGAP, dès lors que l'injection sous-cutanée d'insuline hors majoration est cotée en AMI 1.



L'indu est donc justifié et le jugement déféré sera confirmé sur ce point.



- Dossier de M. [C] [O] :



La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne expose que la prescription médicale datée du 20 janvier 2013 n'a pas été obtenue de l'auxiliaire médical et que le médecin traitant de l'assuré n'a pas répondu à la demande de son médecin conseil ; que M. [Z] [H] [E] a facturé 2 AMI 1,5 + 1 MAU + 1 IFA alors que le contrôle médical a justifié 1 AMI +1 1 MAU



M. [Z] [H] [E] réplique que la Caisse indique ne pas disposer de la prescription médicale du 20 janvier 2013 ; que dès lors qu'il lui appartient de justifier du bienfondé de l'indu sollicité et qu'elle reconnaît au terme de ses conclusions être dans l'incapacité de le faire, l'indu n'est pas justifié.



Contrairement à ce qu'indique M. [Z] [H] [E], la caisse qui produit les décomptes de remboursement liés aux soins réalisés par lui, les dates des soins, l'identité du patient, les remboursements effectués, la date de mandatements, l'analyse de son médecin conseil justifiant d'une autre cotation, respecte ses obligations. Il lui appartient donc de justifier de la cotation demandée en produisant la prescription médicale, ce qu'il ne fait pas. Il ne démontre donc pas en quoi le redressement opéré par la Caisse est injustifié.

 

L'indu est donc justifié et le jugement sera confirmé sur ce point.



- sur le montant de l'indu



La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne expose que suite à la contestation de M. [Z] [H] [E] devant la Commission de Recours Amiable, le montant de l'indu a été réduit à 5953,76 euros compte tenu de l'annulation de la double facturation concernant le dossier [D] [W] et l'obtention de la prescription médicale du 23 avril 2013 concernant le dossier [P] [V].



M. [Z] [H] [E] expose n'être redevable de rien.



Au regard des motifs qui précèdent, la Caisse doit recalculer l'indu concernant les cotations relatives à Mme [L] [M]. Dès lors, la cour condamnera M. [Z] [H] [E] au paiement des sommes dues après le nouveau calcul demandé à la Caisse.



- sur la pénalité financière :



La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne expose que la seconde vérification des actes facturés par M. [Z] [H] [E] au cours de la période du 1er janvier 2013 au 31 juillet 2013 a permis de révéler des abus de cotations, des majorations de nuit non justifiées et la facturation d'actes non prescrits ; que ces irrégularités sont de nature à entraîner l'application d'une pénalité financière conformément à l'article R 147-8 du code de la Sécurité Sociale ; que M. [Z] [H] [E] s'étant rendu coupable des griefs qui lui sont reprochés, elle est fondée à lui réclamer une pénalité financière conformément aux dispositions de l'article L. 162-1-14 du code de la Sécurité Sociale ; que la juridiction de première instance a estimé que d'après les éléments apportés par elle, les cotations appliquées par M. [Z] [H] [E] apparaissent excessives au regard, d'une part des prescriptions médicales dispensées à chaque patient et d'autre part des dispositions générales de la NGAP, du Code de la Sécurité Sociale et du Code de la Santé Publique ; que, M. [Z] [H] [E] ne saurait invoquer la déchéance physique et mentale des patients pour justifier de ses actes.



M. [Z] [H] [E] réplique que l'application d'une pénalité ne peut être que la sanction d'une mauvaise foi caractérisée, d'une malhonnêteté sciemment dirigée ou d'un désir d'enrichissement sans cause ; que tel n'est manifestement pas le cas en l'espèce.



L'article R 147-8 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige dispose que :

« Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

(...)

2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :



a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;(...).



Les motifs qui précèdent démontrent que M. [Z] [H] [E] n'a pas respecté les obligations mises à sa charge de coter correctement les actes infirmiers qu'il a pratiqués ou n'a pas justifié agir selon les prescriptions médicales. La pratique de surcotation était délibérée et ne pouvait être justifiée par l'imprécision des textes applicables. Il est donc éligible à la sanction édictée par ce texte.



Selon l'article R 147-8-1 du code de la sécurité sociale, 

I.-La pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l'article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :





1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8 ;



2° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-8 susvisé ; cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle ;



3° La moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l'article R. 147-8 ;



4° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale pour les faits mentionnés au 5° de l'article R. 147-8. Cette sanction n'est pas exclusive d'une nouvelle période de mise sous accord préalable telle que prévue à l'article L. 162-1-15 qui peut être prononcée au cours de la même procédure.



II. - La pénalité prononcée au titre du 6° de l'article R. 147-8 est fixée, en tenant compte de l'importance du niveau de non-réalisation de l'objectif et de tous les éléments relatifs à la pratique du médecin pendant la période concernée, à un maximum de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Cette sanction est infligée indépendamment d'une mise sous accord préalable du praticien qui peut être prononcée pour les mêmes faits.



III.-L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent chapitre et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner l'inobservation des mêmes règles.



En l'espèce, la Caisse justifie de manquements réitérés de M. [Z] [H] [E] à ses obligations consistant en la majoration indue des cotations. La gravité des faits tels qu'ils résultent des motifs qui précèdent justifie l'application de la sanction prévue au I 1°, soit la pénalité de 50% du montant de l'indu.



Le jugement sera confirmé sur ce point.



M. [Z] [H] [E] qui succombe sera condamné aux dépens d'appel.







PAR CES MOTIFS :



La Cour,



Déclare recevable l'appel de M. [Z] [H] [E] ;



Confirme le jugement rendu le 21 novembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry en ce qu'il a :

- validé les indus concernant les patients suivants : Mme [U] [S], Mme [F] [T], M. [Z] [B], M. [J] [X] [K], l'enfant [D] [W] et M. [C] [O] ;

- fixé la pénalité due à 50 % du montant de l'indu ;



Infirme le jugement rendu le 21 novembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry en ce qui concerne l'indu concernant Mme [L] [M] ;



Statuant à nouveau :



Dit que la cotation des soins de Mme [L] [M] est de 4 AIS 3 (séance de soins infirmiers par séance d'une demi-heure à raison de 4 au maximum par 24 heures) + 2 IFA (indemnités de déplacement) ;



Renvoie la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne à recalculer le montant total de l'indu ;



Condamne M. [Z] [H] [E] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne le montant global de l'indu et de la pénalité ainsi recalculés ;



Condamne M. [Z] [H] [E] aux dépens d'appel.







La greffière, Le président.