Cour d'Appel · 3e chambre sociale — 19 octobre 2022

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délivrée le

à



COUR D'APPEL DE MONTPELLIER



3e chambre sociale



ARRET DU 19 OCTOBRE 2022



Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 20/03866 - N° Portalis DBVK-V-B7E-OV4T



ARRET n°



Décision déférée à la Cour : Jugement du 11 AOUT 2020 

POLE SOCIAL DU TJ DE CARCASSONNE 

N° RG18/00268







APPELANTE :



CPAM DE L'AUDE

[Adresse 4]

[Localité 1]

Représentant : Me Françoise AURAN-VISTE de la SCP AURAN-VISTE & ASSOCIES, avocat au barreau de BEZIERS





INTIME :



Monsieur [F] [C]

[Adresse 3]

[Localité 2]

Représentant : Me Chloe DEMERET, avocat au barreau de CARCASSONNE, (bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2020/12255 du 04/11/2020 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de MONTPELLIER) Dispensée de comparaître en application des articles 446-1 et 946 du code de procédure civile 

 



En application de l'article 937 du code de procédure civile, les parties ont été convoquées à l'audience.





COMPOSITION DE LA COUR :





En application des dispositions des articles 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 08 SEPTEMBRE 2022,en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet chargé du rapport.



Ce(s) magistrat(s) a (ont) rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :



Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet 

Mme Isabelle MARTINEZ, Conseillère

Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller



Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON





ARRET : 



- Contradictoire.



- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour ;



- signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.





*

**



EXPOSE DU LITIGE, DE LA PROCÉDURE ET DES PRÉTENTIONS DES PARTIES :



Le 2 mai 2016, Monsieur [F] [C] a été placé en arrêt de travail pour maladie en lien avec des hernies discales. Il a bénéficié de plusieurs prolongations d'arrêt de travail.



Le 10 novembre 2016, à réception d'une prolongation qui lui a été prescrite le 7 novembre 2016 jusqu'au 4 décembre 2016, le service médical de la caisse d'assurance maladie de l'Aude a convoqué Monsieur [F] [C] en vue d'une visite médicale de contrôle. L'intéressé a sollicité une nouvelle date de convocation.



Le 29 novembre 2016, la caisse d'assurance maladie de l'Aude a alors re-convoqué Monsieur [F] [C], lequel ne s'est pas présenté.



Le 1er décembre 2016, la caisse d'assurance maladie de l'Aude a notifié à Monsieur [F] [C] la suspension de ses indemnités journalières à compter du 29 novembre 2016 au motif qu'il ne s'était pas présenté à la convocation du même jour et qu'il n'avait pas justifié son absence.



Le 30 janvier 2017, Monsieur [F] [C] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable, indiquant n'avoir pu se rendre à la convocation du 29 novembre 2016 en raison de son état de santé, celui-ci étant 'bloqué du dos' et ne pouvant alors se déplacer, et a sollicité une nouvelle convocation. 



Le 22 mars 2017, la commission de recours amiable a rejeté sa contestation.



Le 10 mai 2017, Monsieur [F] [C] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Aude en contestation de la décision de rejet de la commission de recours amiable.



Suivant jugement contradictoire du 13 août 2019, le pôle social du tribunal de grande instance de Carcassonne, lequel s'est vu attribuer les litiges pendants devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Aude, 'Dit que la CPAM de l'Aude était fondée à refuser le versement des indemnités journalières au titre de l'arrêt de travail du 7 novembre 2016 pour la période du 26 novembre 2016 au 4 décembre 2016 ; 

Avant-dire-droit sur les autres demandes des parties, ordonne la réouverture des débats à l'audience du 8 octobre 2019 à 9 heures et invite les parties à y comparaître et contradictoirement a : 

- indiquer si l'arrêt de travail du 7 novembre 2016 a été pris, ou non, en charge au titre d'une affection de longue durée ;

- justifier de l'ensemble des arrêts de travail de prolongation consécutifs à l'arrêt de travail initial du 2 mai 2016 ;

Invite la CPAM de l'Aude à justifier, contradictoirement, qu'elle a soumis au contrôle médical l'arrêt de travail du 5 décembre 2016 ;

Sursoit à statuer sur les autres demandes des parties'. 



Suivant jugement contradictoire du 11 août 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Carcassonne : a condamné la caisse d'assurance maladie de l'Aude à verser à Monsieur [F] [C], au titre de son affection de longue durée, les indemnités journalières à compter de l'arrêt de travail de prolongation du 5 décembre 2016 ; a condamné la caisse d'assurance maladie de l'Aude à verser à Maître Demeret, avocat de Monsieur [F] [C] bénéficiaire de l'aide juridictionnelle, la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991 ; a rejeté toute prétention contraire ou plus ample ; et a condamné la caisse d'assurance maladie de l'Aude aux dépens engagés à compter du 1er janvier 2019.



Le 16 septembre 2020, la caisse d'assurance maladie de l'Aude a interjeté appel du jugement. 



La cause, enregistrée sous le numéro RG 20/03866, a été appelée à l'audience des plaidoiries du 8 septembre 2022.



La caisse d'assurance maladie de l'Aude a sollicité l'infirmation du jugement, en demandant à la cour de débouter Monsieur [F] [C] de ses demandes et de le condamner aux dépens.



Monsieur [F] [C] a sollicité la confirmation du jugement, et a demandé à la cour de condamner la caisse d'assurance maladie de l'Aude au paiement de la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991, ainsi qu'aux dépens.

MOTIFS DE LA DÉCISION



L'article L 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la loi n°2010-1594 du 20 décembre 2010 applicable au litige, dispose : 'Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :



1° D'observer les prescriptions du praticien ;



2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;



3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;



4° De s'abstenir de toute activité non autorisée.



En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.



En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-14.



En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L. 142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré.'



L'article L 324-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose : 'En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l'assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire :



1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant et, en cas de désaccord avec le service du contrôle médical, par un expert ;



2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse ;



3° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;



4° D'accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.



En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations. (...)'

Il résulte en outre des dispositions combinées des articles L 315-1 et L 315-2 du code de la sécurité sociale, dans leur version applicable au litige, que le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L 251-2 et L 254-1 du code de l'action sociale et des familles, et que sous réserve des dispositions de l'article L 324-1 du code de la sécurité sociale, le bénéficiaire de ces prestations est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical de sorte qu'en cas de non-respect de cette obligation, la caisse suspend le versement des indemnités journalières.



Par ailleurs, il convient de rappeler que la Cour de cassation s'est attachée à distinguer, par sa jurisprudence récente, d'une part, les décisions de restitution d'indemnités journalières prononcées à titre de sanction sur le fondement des dispositions de l'article L 323-6 du code de la sécurité sociale, et d'autre part, les décisions de suspension du versement des indemnités journalières prononcées sur le fondement des dispositions de l'article L 315-2 du code de la sécurité sociale, à défaut pour l'assuré de remplir les conditions d'attribution des prestations.



En l'espèce, les parties s'accordent pour dire que les arrêts de travail de prolongation prescrits au bénéfice de Monsieur [F] [C] sur la période litigieuse, à compter du 7 novembre 2016, l'ont été au titre d'une affection de longue durée non exonérante. 



Il est observé, à ce propos, que la caisse d'assurance maladie de l'Aude, par décision du 1er décembre 2016, a suspendu le versement des indemnités journalières à compter du 29 novembre 2016 au motif que Monsieur [F] [C] ne s'était pas rendu à la convocation du service médical du même jour organisée sur le fondement de l'article L 315-2 du code de la sécurité sociale.

La décision de suspension de la caisse procède donc de l'application des conditions d'attribution et de service des prestations.



Il s'ensuit, contrairement aux considérations du premier juge, que la cour n'est pas saisie d'un litige relatif à l'application d'une sanction à caractère de punition dont le juge doit contrôler l'adéquation avec la gravité de l'infraction constatée.



En outre, il apparaît que Monsieur [F] [C] a été convoqué une première fois par le service médical de la caisse d'assurance maladie de l'Aude le 10 novembre 2016 et que sur la demande de l'assuré, la convocation a été reportée au 29 novembre 2016. 



Monsieur [F] [C] n'a toutefois pas déféré à cette dernière convocation, sans en justifier auprès de la caisse en temps utile, et il a attendu de saisir la commission de recours amiable par courrier du 30 janvier 2017 pour indiquer qu'il n'avait pu se présenter à la convocation du 29 novembre 2016 car '(il) étais bloqué du dos et ne pouvais plus (se) déplacer'.



Or, les éléments médicaux qu'il verse aux débats ne suffisent pas à caractériser une impossibilité pour Monsieur [F] [C] de se rendre à sa convocation du 29 novembre 2016 en raison de son état de santé.



Dès lors, la caisse d'assurance maladie de l'Aude a à bon droit suspendu le versement des indemnités journalières à compter du 29 novembre 2016.



Le jugement querellé sera donc infirmé en toutes ses dispositions.



PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort ;



Infirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 11 août 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Carcassonne ;



Statuant à nouveau ;



Déboute Monsieur [F] [C] de sa demande de paiement des indemnités journalières suspendues à compter du 29 novembre 2016 ;



Dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 37 de la loi du 10 juillet 1991 et de l'article 700 du code de procédure civile ;



Condamne Monsieur [F] [C] aux dépens en application combinée des articles 695 et 696 du code de procédure civile, et de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991 ;



Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la juridiction le 19 octobre 2022, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.









LE GREFFIERLE PRESIDENT