Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 20 octobre 2022

ARRET 

N° 836





[T]





C/



CPAM DE [Localité 3]













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 20 OCTOBRE 2022



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N° RG 21/04735 - N° Portalis DBV4-V-B7F-IHKD



JUGEMENT DU TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE LILLE EN DATE DU 22 décembre 2016





PARTIES EN CAUSE :





APPELANTE





Madame [R] [T]

[Adresse 2]

[Adresse 2]





Représentée et plaidant par Me Mathilde WACONGNE, avocat au barreau de DOUAI











ET :





INTIMEE





La CPAM DE [Localité 3] agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Adresse 1]



Représentée et plaidant par Mme [N] [L] dûment mandatée 

 













DEBATS :



A l'audience publique du 05 Mai 2022 devant Mme Graziella HAUDUIN, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 20 Octobre 2022.



GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme Marie-Estelle CHAPON





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Graziella HAUDUIN en a rendu compte à la Cour composée en outre de :



Mme Elisabeth WABLE, Président, 

Mme Graziella HAUDUIN, Président,

et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 20 Octobre 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Graziella HAUDUIN, Président a signé la minute avec Mme Mélanie MAUCLERE, Greffier placé. 



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DECISION



Vu le jugement en date du 22 décembre 2016 auquel il convient de se référer pour l'exposé des faits, procédure et prétentions initiales des parties par lequel le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille, statuant sur le recours de Mme [R] [T], infirmière, à l'encontre de la décision de rejet de la commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de [Localité 3] du 6 février 2014 relative à un indu pour la période contrôlée du 1er janvier 2009 au 31 mai 2011 de 9 938,63 euros et de deux pénalités financières de 4 000 euros et de 181,26 euros, a :

- dit que la CPAM n'a pas violé le principe du contradictoire au cours de la procédure de contrôle des facturations et de la procédure de notification d'un indu ;

- débouté Mme [T] de sa demande l'annulation de la notification des indus de facturations et des pénalités ;

- condamné à titre reconventionnel Mme [T] à payer à la CPAM de [Localité 3] la somme de 9 604,46 euros au titre de l'indu, 2 000 euros au titre de la pénalité financière relative à la fraude relative à la facturation d'actes non réalisés et 100 euros au titre de la pénalité financière pour fraude à une cotation abusive ;

- débouté Mme [T] de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

- condamné Mme [T] à payer à la CPAM une somme de 700 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. 



Vu l'appel interjeté le 12 avril 2017 par Mme [T] de cette décision qui lui a été notifiée le 4 avril précédent.



Vu la réinscription de l'affaire après radiation ordonnée pour défaut de diligences des parties par arrêt de la cour en date du 17 juin 2019.



Vu l'ordonnance de retrait du rôle en date du 12 octobre 2020.



Vu les conclusions visées par le greffe le 8 mars 2019 et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles Mme [T] demande à la cour d'infirmer le jugement et statuant à nouveau de :

A titre principal de constater que la CPAM a violé le principe du contradictoire et de juger que les décisions des 10 juin 2013, 26 juillet 2013 et 6 juin 2015 sont nulles et de nul effet à son encontre,



A titre subsidiaire, constater qu'elle n'est plus redevable au titre des prestations indues que de la somme de 3 650,06 euros pour la période du 1er janvier 2009 au 31 mai 2011, ce qu'admet la caisse à titre subsidiaire dans ses conclusions,

En tous cas, réduite à de plus justes proportions les sanctions financières prononcées par le tribunal des affaires de sécurité sociale,

En toute hypothèse, condamner la CPAM à lui payer la somme de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens. 



Vu les conclusions visées par le greffe le 23 septembre 2021 et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles la CPAM de [Localité 3] demande à la cour de confirmer le jugement à l'exception du montant des pénalités financières et statuant à nouveau de :

- condamner Mme [T] au paiement des pénalités de 4 000 euros sur le fondement de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale et de 181,26 euros sur le fondement de l'article R. 147-8-2 du code de la sécurité sociale ;

- condamner Mme [T] au paiement de la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



SUR CE, LA COUR : 



Les facturations effectuées par Mme [T], infirmière libérale, ont été contrôlées par la CPAM de [Localité 3] sur la période allant du 1er janvier 2009 au 31 mai 2011 et ont fait l'objet de la notification datée du 23 avril 2013 d'un indu pour anomalies de facturation pour un montant total de 9 938,63 euros, dont le montant a été réduit pour tenir compte des observations de la professionnelle à 9 604,46 euros et d'une décision du 26 juillet 2013 du directeur de la caisse portant pénalités financières pour 4 000 euros et 181,26 euros.



L'intéressé a contesté le 20 juin 2013 l'indu et le 15 août 2013 les pénalités devant la CRA, qui a par décision du 6 février 2014 rejeté sa contestation, puis a saisi le 24 avril 2014 le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille qui a, par jugement dont appel, statué comme rappelé ci-dessus.



Sur la régularité du contrôle :



Mme [T] invoque la violation de l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale disposant en substance que lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé, il peut, en tant que de besoin entendre et examiner les patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel au cours de la période couverte par l'analyse, à condition d'en informer au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée ou de faits relatifs à un trafic de médicaments et fait valoir que des patients ont été interrogés sans qu'elle en soit préalablement informée, en sorte que la principe du contradictoire a été violé.



Cependant, comme le soutient à bon droit la CPAM, en l'absence de contrôle médical portant sur les soins eux-mêmes, celui-ci ayant révélé que des actes n'avaient pas été réalisés ou avaient mal côtés, nuit au lieu de jour, ce que Mme [T] ne conteste au demeurant pas, les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale sur l'indu devaient s'appliquer et non la procédure contradictoire édictée par les articles R. 315-1-2 et D. 315-2 de ce même code.



Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a retenu que le contrôle a été régulièrement mené.



Sur l'indu : 



Pour ce qui a trait à l'indu relatif aux soins dispensés à Mme [H] [V], il ressort du procès-verbal d'enquête et plus particulièrement de l'audition de la patiente réalisée par l'agent enquêteur le 22 juin 2011 que celle-ci a déclaré que l'infirmière, Mme [T], ou sa remplaçante, se rend chez elle un fois par jour en début de matinée pour effectuer sa toilette uniquement et ce tous les jours, y compris les dimanches et jours fériés, à l'exception de la durée de ses séjours dans sa famille en 2010.



Or, Mme [T] justifie par la production de prescriptions de M. [U] [W], médecin, qu'en 2009 et en 2010, plus d'un passage par jour a été prescrit pour des actes de toilette matin et soir mais aussi de pansement et que postérieurement en juin 2011, seule une toilette par jour a été ordonnée. La réalité des deux visites journalières par Mme [T] ou sa remplaçante ressort aussi, du moins du 17 novembre 2009 au 2 mai 2011, des attestations concordantes et circonstanciées de Mme [A] [P], amie de la malade, de Mme [I] [G], sa fille, de Mme [B] [J], aide à domicile intervenante, et de Mme [Z] [Y], stagiaire infirmière du 18 février au 25 avril 2010. La sommation interpellative du 13 janvier 2016 adressée à Mme [H] [V] n'est en revanche pas contributive, les questions étant orientées et les réponses insuffisamment affirmatives. Il ressort aussi de la sommation interpellative adressée à la même le 12 juin 2015, soit antérieurement, qu'à cette date, elle avait déclaré ni se souvenir du passage de l'agent enquêteur, ni des déclarations faites à celui-ci, ni du nombre de soins effectués quotidiennement par Mme [T]. Les deux sommations permettent cependant de démontrer que, comme le soutient la professionnelle, l'intéressée, née en février 2022, avait une mémoire défaillante. 



Il doit être considéré que les éléments versés par Mme [T] sont de nature à démontrer la réalité des deux passages et donc à contredire les déclarations recueillies de la patiente par l'agent enquêteur, imprécises sur les différentes périodes considérées.



L'indu n'est en conséquence pas constitué pour les actes relatifs à Mme [V] à hauteur de la somme de 9 604,46 euros, mais uniquement pour la somme reconnue par Mme [T] de 3 650,06 euros, cette dernière admettant que des erreurs ont été commises dans les déclarations à l'occasion de son remplacement par des cons'urs et/ou par sa mère qui a pour l'aider, procédé à des facturations, durant l'année 2010 en raison d'une grossesse et des suites de son accouchement le 26 janvier 2011 difficiles, ainsi que cette dernière en atteste et que le révèle l'acte de naissance de [O] [T]. 



Pour ce qui concerne l'indu de 131,28 euros relatif à Mme [M] [F], il ressort de l'audition de cette dernière qu'aucune infirmière ne passait chez elle le dimanche. Mme [T] ne verse aucune pièce de nature à démontrer la fausseté de cette déclaration, en sorte que l'indu doit être considéré comme établi.



L'indu sera donc, par infirmation du jugement entrepris, validé à hauteur de la somme totale de 3 781,34 euros. 



Sur la contestation des pénalités financières :



Ensuite, l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose que la pénalité peut s'appliquer, notamment, aux professionnels de santé pour les manquements, inobservations, agissements et abus et plus particulièrement toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ou du code de la santé publique ayant abouti à un versement indu d'une prestation en espèces par l'organisme d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée, et que l'adéquation du montant de la pénalité est fonction de l'importance de l'infraction commise par cette dernière.



Il ressort des articles R. 147-8 1° et 2° et R. 147-8-1 du code précité que les professionnels ayant notamment présenté au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou n'ayant pas respecté les conditions de prise en charge sont sanctionnés, en fonction de la gravité des faits reprochés d'une pénalité égale calculée selon les faits fautifs et s'élevant à 50% des sommes indûment présentées au remboursement en application de l'article R. 147-5 II pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8. 



L'article R. 147-11 définit quant à lui les fraudes dont l'existence est conditionnée par la constatation de l'une des circonstances suivantes : établissement ou usage d'un faux, falsification, utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi, le fait d'avoir bénéficié des activités d'une bande organisée, le fait d'avoir exercé sans autorisation une activité ayant donné lieu à rémunération ou enfin la facturation répétée d'actes ou de prestations non réalisées, de produits ou matériels non délivrés.



L'article R. 147-11-1 prévoit le doublement de la pénalité encourue des sommes définies par l'article R. 147-5 II. 



En l'espèce, il a été retenu précédemment la démonstration de manquements commis par Mme [T] pour plusieurs clients, pour des motifs différents, révélant ainsi de simples fautes mais également s'agissant d'une fraude pour la facturation d'actes non réalisés.



Eu égard à ses constatations, au montant des indus et à la situation particulière de Mme [T] durant au moins une partie de la période contrôlée, les pénalités seront fixées, par infirmation du jugement entrepris, respectivement à 1 500 euros et 90 euros.



Sur les autres dispositions :



Le jugement entrepris sera confirmé pour ce qui a trait à l'application de l'article 700 du code de procédure civile.



Il sera rappelé qu'avant le 31 décembre 2018, la procédure était sans frais en sorte que le tribunal n'a pas à bon droit statué sur les dépens.



La solution apportée aux différents points en litige commande de laisser à chaque parties la charge de ses dépens et de ne pas faire application de l'article 700 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS



LA COUR, statuant contradictoirement et publiquement, par arrêt mis à disposition au greffe ;



CONFIRME le jugement en ce qu'il a dit le contrôle régulier ; 



INFIRME le jugement sur le montant de l'indu et des pénalités financières et condamne Mme [R] [T] à payer à la CPAM de [Localité 3] les sommes suivantes :

- indu : 3 781,34 euros, 

- pénalités financières : 1500 euros et 90 euros ;



CONFIRME le jugement entrepris sur l'article 700 du code de procédure civile ;



Y ajoutant,



LAISSE à chaque partie la charge de ses dépens d'appel ;



DIT n'y avoir lieu à application en appel des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.







Le Greffier,Le Président,