Cour d'Appel · 3e chambre sociale — 26 octobre 2022

Grosse + copie

délivrées le

à



































3e chambre sociale



ARRÊT DU 26 Octobre 2022





Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 21/04336 - N° Portalis DBVK-V-B7F-PCHN



ARRÊT n°



Décision déférée à la Cour : Jugement du 26 MAI 2021 POLE SOCIAL DU TJ DE PERPIGNAN 

N° RG19/00408





APPELANTE :



CPAM DES PYRENEES ORIENTALES

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentant : Me CAUVIN substituant Me Bruno LEYGUE de la SCP CAUVIN, LEYGUE, avocat au barreau de MONTPELLIER





INTIMEE :



Madame [S] [C]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représentant : Me Geneviève CALVET-MASNOU, avocat au barreau de PYRENEES-ORIENTALES







COMPOSITION DE LA COUR :



L'affaire a été débattue le 15 SEPTEMBRE 2022, en audience publique, devant la Cour composée de :



Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet 

Mme Isabelle MARTINEZ, Conseillère

Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller



qui en ont délibéré.



Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON





ARRÊT : 



- Contradictoire;



- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;



- signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet , et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.







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EXPOSÉ DU LITIGE



Mme [S] [C] exerce la profession d'infirmière libérale.



Par lettre recommandée avec avis de réception datée du 20 février 2019 et expédié le 1er mars 2019, la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales a notifié à Mme [S] [C] un indu de 15 723,75 € dans les termes suivants :

« Dans le cadre de ses activités de contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales a mené une étude sur la facturation de vos soins réalisés sur la période du 01/01/2016 au 30/06/2016 et mandatés du 01/01/2016 au 31/08/2016. Or, après examen, il apparaît que nous avons réglé certaines prestations à tort. En effet, vous avez facturé à la CPAM des Pyrénées-Orientales des actes infirmiers pour lesquels nous avons relevé les anomalies suivantes :

' Absence de prescription médicale

' Prescription médicale erronée

' Non-respect de la prescription médicale

' Non respect de la règle du cumul des actes

' Fausse prescription

Vous trouverez, joint en annexe, le tableau récapitulatif reprenant pour chaque facture concernée, le numéro d'identification de l'assuré, la date de début des soins, la date de mandatement, le motif et le montant de l'indu, ainsi que la somme due au total. À ce jour, vous êtes redevable de la somme de 15 723,75 €.

Vous disposez d'un délai de deux mois à compter de la réception de ce courrier pour procéder au règlement de cette somme,

' soit par virement au compte [5] [XXXXXXXXXX06]

' soit par chèque libellé à l'ordre de M. l'Agent Comptable

Si vous entendez contester cette décision, vous pouvez, dans un délai de deux mois à compter de la réception de ce courrier, effectuer un recours auprès de la commission de recours amiable en lui adressant une lettre accompagnée d'une photocopie de ce courrier à l'adresse suivante :



 ['] Pendant ce délai de deux mois, vous avez également la possibilité de présenter vos observations écrites auprès du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales. Je vous informe que par ailleurs, vous ferez l'objet d'une procédure de pénalités financières prévues par l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale (nouvelle codification de l'article 162-1-14 du CSS suite à la LFSS pour 2016). »



Suivant lettre recommandée avec avis de réception expédié le 25 mars 2016, Mme [S] [C] a saisi la commission de recours amiable de la caisse afin de contester cette décision.



La caisse a notifié à Mme [S] [C] l'application d'une pénalité d'un montant de 11 089 € suivant lettre du 21 mai 2019 rédigée en ces termes :

« Je vous rappelle la procédure mise en 'uvre conformément aux dispositions des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale. En effet, mes services ont constaté diverses anomalies concernant la facturation de soins infirmiers réalisés entre le 01/01/2016 et le 30/06/2016 et mandatés du 01/01/2016 au 31/08/2016 :

' Grief n°1 : Absence de prescription médicale

' Grief n°2 : Prescription médicale erronée

' Grief n°3 : Non-respect de la prescription médicale

' Grief n°4 : Non-respect de la règle du cumul des actes

' Grief n°5 : Fausses prescriptions : les prescripteurs ont été interrogés sur l'authentification des prescriptions. Il s'avère que les ordonnances des soins concernant les factures ciblées sont fausses ou bien la date a été modifiée.

Le grief n° 5 est de nature à faire l'objet de l'application d'une pénalité financière, conformément aux dispositions de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale selon lesquelles « peuvent faire l'objet d'une pénalité « les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, ' lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes : 1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, ... ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ; 2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature »

Le montant maximum de la pénalité financière encourue est de 26 404 € et le montant minimum est de 1 609 €. Par courrier du 22 février 2019, je vous informais des faits qui vous sont reprochés et de la possibilité de présenter vos observations écrites ou orales dans le délai d'un mois. Par lettre du 12 avril 2019, vous m'avez indiqué : « Je n'ai pas établi de fausses prescriptions et' j'ai correctement et parfaitement respecté les règles du code de la Sécurité Sociale ». Cependant vos observations ne m'ont pas permis de reconsidérer votre dossier. Par conséquent, au regard de ce qui précède et après avis favorable du directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie du 16 mai 2019, je décide de vous appliquer, conformément aux dispositions des articles L. 114-17-1, R. 147-11-1 et R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale, une pénalité financière d'un montant de 11 089 €. Conformément aux dispositions des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale, vous disposez d'un délai de deux mois à compter de la réception de la présente lettre pour procéder au règlement de cette somme,

' soit par virement au compte [5] [XXXXXXXXXX06],

' soit par chèque bancaire libellé au nom de l'agent comptable de la CPAM des Pyrénées Orientales et adressé au service comptabilité à l'adresse mentionnée en bas de page, sans omettre les références du présent courrier. À l'issue de ce délai de deux mois, en l'absence de paiement et de contestation de votre part, cette somme sera récupérée sur vos prestations à venir. Vous avez la possibilité de demander un paiement échelonné en adressant un courrier à M. l'agent comptable de la caisse primaire. Si vous entendez contester cette décision, vous disposez d'un délai de deux mois, à compter de la réception de la présente, pour saisir le tribunal de grande instance pôle social, [Adresse 7]. Par ailleurs, les prestations remboursées indûment, soit 15 723,75 €, vous ont été réclamées dans le cadre d'une procédure distincte. »



Contestant la décision implicite de la commission de recours amiable, Mme [S] [C] a saisi le 2 juillet 2019 le pôle social du tribunal de grande instance de Perpignan, lequel, devenu tribunal judiciaire, a par jugement rendu le 26 mai 2021 :


ordonné la jonction des recours n° 19/00408 et n° 19/00409 ;

dit que l'action en recouvrement de la caisse n'est pas prescrite ;

dit que l'indu n'est pas justifié ;

débouté la caisse de l'ensemble de ses demandes ;

condamné la caisse à payer la somme de 800 € au titre des frais irrépétibles ;

condamné la caisse aux dépens de l'instance ;

dit que la décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l'article R. 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.




Cette décision a été notifiée le 8 juin 2021 à la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales qui en a interjeté appel suivant déclaration du 5 juillet 2021.



Vu les écritures déposées à l'audience et soutenues par son conseil aux termes desquelles la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales demande à la cour de :


confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a retenu que l'action en recouvrement n'était pas prescrite et que la caisse avait annulé l'indu de 1 111,58 € relatif aux soins concernant M. [L] ;

infirmer le jugement entrepris pour le surplus ;

dire que l'indu est justifié ;

condamner Mme [S] [C] à payer la somme de 13 885,12 €, solde de l'indu ;

dire que la fraude est caractérisée ;

condamner Mme [S] [C] à payer la somme de 11 089 € au titre des pénalités financières ;

débouter Mme [S] [C] de l'ensemble de ses demandes ;

condamner Mme [S] [C] à payer la somme de 2 000 € au titre des frais irrépétibles ainsi qu'aux entiers dépens.




Vu les écritures déposées à l'audience et reprises par son conseil selon lesquelles Mme [S] [C] demande à la cour de :


confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris ;

débouter la caisse de toutes ses demandes ;

condamner la caisse à lui payer une somme de 3 500 € au titre des frais irrépétibles ainsi qu'aux entiers dépens.






MOTIFS DE LA DÉCISION



Le jugement n'est pas critiqué en ce qu'il a dit que l'action de la caisse n'est pas prescrite. Il est dès lors définitif sur ce point.



1/ Sur les dossiers des patients





1-1/ Concernant M. [O] [T]



La caisse fait valoir que la prescription du 16 juin 2016 a été falsifiée et que le Dr [W] [Y] a confirmé ne pas être l'auteur de cette prescription qui semblait être une copie. Elle réclame de ce chef un indu d'un montant de 1 369,77 € pour les soins effectués du 17 juin au 16 septembre 2016.



L'intimée répond que le praticien a indiqué dans son attestation que les soins étaient justifiés.



La cour retient que le patient était domicilié dans une résidence pour seniors, que les prescriptions étaient fournies par l'établissement, le praticien n'ayant plus qu'à les signer et que ce dernier interrogé par l'agent enquêteur a indiqué que la prescription litigieuse semblait être une copie d'une autre prescription mais que les soins étaient justifiés sans toutefois indiquer pourquoi dès lors ils n'auraient pas été prescrits.



Au vu de ces éléments, il n'apparaît pas que l'intimée ait falsifié la prescription litigieuse et la caisse sera déboutée de sa demande d'indu concernant ce patient.





1-2/ Concernant Mme [E] [V]



La caisse fait valoir que la prescription du 1er mai 2016 est une copie d'une précédente prescription, le praticien indiquant qu'il ne travaillait pas les jours fériés. La caisse sollicite ainsi le remboursement des soins facturés pour les 1er et 2 mai 2016 pour un montant de 93,20 €.



Mais, comme le fait justement valoir l'intimée, la déclaration du praticien selon laquelle il ne travaillait pas les jours fériés ne permet pas de retenir à elle seule que l'infirmière soit bien l'auteur d'une falsification et que la date portée sur la prescription ne résulte pas simplement d'une erreur, étant précisé qu'il n'est pas contesté que les soins ont été prodigués et qu'ils étaient justifiés.









1-3/ Concernant Mme [B]



La caisse fait valoir que les prescriptions fournies par l'infirmière lors de la facturation indiquent deux passages par jour alors qu'elle a facturé trois passages. Elle indique qu'il ne peut être tenu compte de prescriptions produites ultérieurement et elle réclame de ce chef un indu d'un montant de 682,70 €.



L'intimée produit :

' une prescription du Dr [F], remplaçant du Docteur [N], en date du 4 juin 2015 prescrivant des soins infirmiers pour une durée de 3 mois, soit jusqu'au 4 septembre 2015 ;

' une prescription du Dr [N] en date du 4 septembre 2015 prescrivant des soins infirmiers pour une durée de 3 mois, soit jusqu'au 4 décembre 2015 ;



Elle fait valoir que les ordonnances du 4 juin 2015 et du 4 septembre 2015 prescrivaient des soins infirmiers à raison de trois passages par jour, visant notamment la préparation et la distribution de médicaments trois fois par jour et que seul 1'ordonnance du 4 juin 2016 ne précisait pas le nombre de passages, mais que cette dernière ordonnance prévoyait les mêmes soins infirmiers que les deux précédentes dont la surveillance médicale et la prise de médicaments qui jusqu'ici devait se faire trois fois par jour s'agissant d'une patiente en fin de vie. Elle produit une attestation du Dr [F] qui déclare « Mme [B] [D] ['] nécessitait 3 passages par jour par IDE lors de sa fin de vie de janvier 2016 jusqu'à juin 2016. Je témoigne de la probité de Mme [S] [C] IDE ».



Au vu des pièces produites par l'infirmière qui viennent d'être citées, la cour retient que la caisse n'est pas fondée à réclamer un indu concernant le dossier de Mme [B].



1-4/ concernant Mme [Z]



La caisse soutient que les prescriptions des 1er avril et 29 juin 2016 constituent des faux, le praticien ayant indiqué à l'agent enquêteur que les signatures étaient bien les siennes mais qu'il n'avait ni consultation ni visite à ces dates. Elle réclame de ce chef un indu d'un montant de 861,25 €.



L'infirmière produit une attestation établie postérieurement, soit le 11 avril 2019, par laquelle le Dr [M] affirme être l'auteur des deux ordonnances en cause.



La cour retient que les deux prescriptions portent bien la signature du praticien et concernent des périodes différentes, qu'ainsi rien n'indique que l'infirmière soit l'auteur de falsifications et qu'il convient en conséquence de débouter la caisse de sa demande d'indu de ce chef.









1-5/ Concernant Mme [I] [K]



La caisse fait valoir que les prescriptions du 9 février 2016 et du 9 mai 2016 sont superposables et qu'elles sont donc falsifiées, le praticien ayant indiqué ne pas avoir apposé la date. Elle réclame la somme de 10 878,20 € à titre d'indu de ce chef.



L'infirmière produit :

' une attestation établie par le Dr [G] en date du 25/03/2019 certifiant que l'état de santé de la patiente nécessitait des soins infirmiers à domicile depuis 2015 ;

' une attestation établie par le Dr [G] en date du 12/06/2019 certifiant que les ordonnances de soins infirmiers du 01/01/2016 au 31/08/2016 ont été rédigées par lui.



Au vu des déclarations contradictoires du praticien, la cour retient que rien ne permet de retenir que l'infirmière ait falsifié les prescriptions en cause.





1-6/ Concernant Mme [L]



La caisse se plaignait initialement d'un indu d'un montant de 1 111,58 €. Dans ses dernières conclusions, elle ne discute plus les facturations concernant cette patiente et déclare avoir annulé l'indu.





1-7/ Concernant Mme [A]



La caisse se plaignait initialement d'un indu d'un montant de 507,20 € mais dans ses dernières conclusions elle ne discute plus les facturations concernant cette patiente.



L'infirmière produit un duplicata de la prescription médicale du Dr [J] en date du 15 octobre 2015 prévoyant des soins infirmiers avec trois passages par jour pour une durée de 6 mois, soit jusqu'au 15 avril 2016.





Au vu de cette pièce et en l'absence de toute explication de la caisse, la cour retient qu'aucun indu n'est fondé concernant cette patiente.



2/ Sur les pénalités



En l'absence d'indu et de falsification des prescriptions, la caisse sera déboutée de sa demande concernant les pénalités pour fraude.



3/ Sur les autres demandes



Il convient d'allouer à l'intimée la somme de 1 500 € au titre des frais irrépétibles d'appel en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



La caisse supportera les dépens d'appel.



PAR CES MOTIFS



LA COUR,



Constate que le jugement est définitif en ces dispositions concernant l'absence de prescription.



Confirme le jugement entrepris en toutes ses autres dispositions.



Déboute la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales de ses demandes.



Y ajoutant,



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales à payer à Mme [S] [C] la somme de 1 500 € au titre des frais irrépétibles d'appel.



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales aux dépens d'appel.







LE GREFFIERLE PRESIDENT