Cour d’appel · Pôle 6 - Chambre 13 — 28 octobre 2022

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 13

ARRÊT DU 28 Octobre 2022

(n° , 10 pages)

Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 18/12153 - N° Portalis 35L7-V-B7C-B6U25

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 25 Septembre 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de PARIS RG n° 15/01468

APPELANTE

[4]

DIRECTION DU CONTENTIEUX ET DE LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE

[Adresse 6]

[Localité 2]

représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

INTIMEE

LE GHU [Localité 2] PSYCHIATRIE ET NEUROSCIENCES, venant aux droits du CENTRE HOSPITALIER [9]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par Me Melanie HUET, avocat au barreau de MARSEILLE

COMPOSITION DE LA COUR :

L'affaire a été débattue le 15 Septembre 2022, en audience publique et double rapporteur, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre et Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller, chargés du rapport.

Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre

Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller

Monsieur Gilles BUFFET, Conseiller

Greffier : Madame Alice BLOYET, lors des débats

ARRÊT :

- CONTRADICTOIRE

- prononcé

par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

-signé par Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre et Madame Alice BLOYET, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l'appel interjeté par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 2] venant au droit de la Caisse Déléguée des Indépendants - professions libérales d'un jugement rendu le 25 septembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris dans un litige l'opposant au Centre Hospitalier Sainte-Anne.

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler qu'à la suite d'un contrôle sur site de l'Agence Régionale de Santé du 6 au 31 janvier 2014 portant sur la tarification à l'activité durant l'année 2013, et notamment sur l'activité de sismothérapie, les médecins contrôleurs ont estimé que ces actes étaient inclus dans la dotation globale de financement des activités de psychiatrie ; que le Centre Hospitalier [9] a contesté cette analyse et soutenu qu'ils faisaient partie de la tarification à l'acte ; que le 15 octobre 2014, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 2] a notifié pour le compte de la Caisse Déléguée des Indépendants - Professions libérales un indu de 4 502,22 euros ; que le 1er décembre 2014, le Centre Hospitalier [9] a saisi la commission de recours amiable qui a rejeté le 29 janvier 2015 son recours ; qu'il a alors saisi le 9 mars 2015 le tribunal des affaires de sécurité sociale.

Par jugement du 25 septembre 2018, le tribunal a :

-annulé la notification de l'indu au Centre Hospitalier [9] en date du 3 octobre 2014 ;

-infirmé la décision explicite de rejet rendue le 29 janvier 2015 par la commission de recours amiable de la Caisse de sécurité sociale des indépendants - agence des professions libérales ;

-dit n'y avoir lieu de prononcer l'exécution provisoire ;

-dit n'y avoir lieu de faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

Le tribunal a rejeté la nullité invoquée de la notification de l'indu pour incompétence de son auteur, dès lors qu'aucune nullité textuelle n'était prescrite et qu'aucun grief n'était au surplus allégué. Il a ajouté que la notification du « 15 octobre 2014 » rappelait les opérations de contrôle et faisait référence au rapport du 6 mars 2014. Il précisait la cause de l'indu et contenait un tableau annexé détaillant le montant des indus pour chaque patient dont le dossier avait été contrôlé. Les dates de versements étaient également mentionnées. Le tribunal a indiqué que la circulaire DHOS/F4/F22009/161 du 12 juin 2019 n'avait pas été publiée et que l'avis de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation ne constituait pas une source du droit. En analysant l'acte médical, il a relevé qu'il était effectué sous anesthésie générale, nécessitant une surveillance constante de l'équipe médicale et qu'il était un acte rare. Il a enfin indiqué que dans le privé, l'acte serait facturé.

Le jugement a été notifié par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception remise le 3 octobre 2018 à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 2] qui en a interjeté appel par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception adressée le 30 octobre 2018.

Par conclusions écrites, complétées et visées et développées oralement à l'audience par son avocat, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 2] demande à la cour de :

-infirmer le jugement du « 21 septembre 2018 » en toutes ses dispositions ;

en conséquence.

-débouter le G.H.U. [Localité 2] Psychiatrie et Neurosciences de toutes ses demandes

-la recevoir en ses demandes et l'y déclarer bien fondée ;

-condamner en deniers ou quittances valables le G.H.U. [Localité 2] Psychiatrie et Neurosciences à lui verser la somme de 8 608,72 euros avec intérêts au taux légal à compter de la notification d'indu du 15 octobre 2014 ;

-condamner le G.H.U. [Localité 2] Psychiatrie et Neurosciences à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 ainsi qu'aux dépens.

Elle expose que la tarification à l'activité (T2A) est un système de financement unique s'appliquant depuis le 1er janvier 2004 à tous les établissements de santé publics ou privés ; que ce mode de tarification permet ainsi une allocation de ressources aux établissements hospitaliers basée sur la nature et le volume des soins réellement produits, et versée sur la base des facturations établies par les établissements ; que des contrôles de ces facturations ont été mis en place et visent à s'assurer que l'assurance maladie n'effectue pas des paiements injustifiés ; que ces contrôles répondent aux missions classiques du contrôle médical, fixées notamment par l'article L. 162-22-18 du Code de la sécurité sociale, et peuvent conduire, en cas de facturation inappropriée d'une prestation médicale, à la mise en recouvrement de l'indu correspondant ; que le Centre Hospitalier Sainte-anne est un établissement qui était anciennement soumis au financement par dotation globale ; qu'avec l'avènement de la T2A, le Centre Hospitalier Sainte-anne est passé sous financement mixte, l'activité de neurologie et neurochirurgie relevant de la Médecine Chirurgie-Obstétrique dite MCO soumise à la T2A et l'activité de psychiatrie demeurant financée par une dotation annuelle de financement (DAF) ; que le Centre Hospitalier Sainte-anne a été inclus dans le programme régional de contrôle de l'année 2013 décidé par l'Agence Régionale de Santé d'Ile-de-France ; qu'un désaccord est survenu sur le champ de contrôle numéro 4 : Séjours de 0 jour avec acte de sismothérapie (AZRPOOI) et mode d'entrée et de sortie 6 et provenance et destination 4 ; qu'il appartient au Centre Hospitalier Sainte-anne de démontrer que ses facturations étaient conformes aux règles applicables et que les prestations dont il demandait le bénéfice lui ont été versées à juste titre.

Elle ajoute que lorsqu'une personne est admise en hospitalisation psychiatrique, toutes les prestations qui lui sont dispensées en rapport avec son affection psychiatrique sont financées et prises en charge par la Caisse dans le cadre de la dotation annuelle de financement ; que les opérations de contrôle ont permis de constater que le Centre Hospitalier [9] facturait à l'Assurance Maladie des GHS au titre de la T2A, à savoir des hospitalisations en MCO, pour des patients par ailleurs admis dans le service de psychiatrie, pour la réalisation de séances de sismothérapie ; que la sismothérapie est incontestablement d'un soin psychiatrique ayant pour unique but de soigner une affection psychique ; que dans le cadre du rapport de contrôle sur le champ de contrôle litigieux, les médecins conseil ont précisé que tous les séjours litigieux comprenaient une admission en psychiatrie avant et après la séance de sismothérapie ; que les patients qui ont bénéficié des séances de sismothérapie étaient des patients relevant d'une prise en charge psychiatrique et non d'une prise en charge en MCO, qui ont reçu des soins exclusivement psychiatriques ; que le fait que le malade doive être transféré en MCO pour bénéficier du traitement résulte donc manifestement de l'organisation interne du Centre Hospitalier [9] et en aucun cas d'une nécessité médicale ; que cette interprétation des dispositions de l'article L.174-1 du Code de la Sécurité Sociale a été validée par l'Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation (ATIH) dans son avis n° 51299 du 10 août 2011 aux termes duquel elle précise que « la sismothérapie ne nécessite pas une mutation (l'ouverture d'un séjour) en MCO » ; que les guides méthodologiques MCO et Psychiatrie pour l'année 20112 précisent d'ailleurs tous deux pour le « Code 6 Mutation » s'agissant du mode d'entrée dans l'unité médicale que « dans le cas d'un patient sorti puis réadmis le même jour calendaire, le séjour précédant la sortie et celui suivant la réadmission sont considérés comme un seul séjour, donnant lieu à production d'un RSS unique ; qu'en conséquence, lorsque l'unité médiale de réadmission est différente de celle de sortie, le mouvement enregistré entre les deux est une mutation » ; que le Guide préconise la production d'un seul RUM comme s'il n'y avait pas eu de sortie, si l'unité médiale de réadmission est la même que celle de sortie ; qu'il en est de même pour le Guide méthodologique Psychiatrie ; que dans le cadre des séjours litigieux, les patients qui sont sortis de psychiatrie pour subir les séances de sismothérapie n'ont pas été réadmis en psychiatrie à leur issue pour une autre affection que celle prise en charge initialement ni pour un autre problème qu'une complication de l'affection prise en charge initialement ou de son traitement ; que le Centre Hospitalier Sainte-anne ne pouvait pas se fonder sur la notion de prestations inter-activités pour justifier ses facturations alors que celles-ci n'existaient pas en 2014, année contrôlée ; que le Centre Hospitalier Sainte-anne ne peut pas non plus invoquer une rupture d'égalité par rapport aux établissements de santé privés ; qu'en effet, pour qu'il y ait rupture d'égalité, encore faut-il que les deux personnes entre lesquelles la rupture est invoquée soit dans une situation identique ; que ce n'est absolument pas le cas en l'espèce dans la mesure où les établissements publics et les établissements privés ne sont pas soumis au même mode de financement ; que contrairement à ce qu'affirme le Centre Hospitalier Sainte-anne, les règles de détermination du montant de la dotation annuelle de financement ne permettent pas d'exclure la sismothérapie de son champ dans la mesure où l'article L. 174-1 du Code de la Sécurité Sociale précise que le montant de la dotation est arrêté par l'Etat dans les conditions prévues par l'article L.6145-1 du Code de la Santé Publique lequel reprend l'essentiel des règles de facturation applicables à l'activité MCO (articles L. 162-22-7 et suivants du Code de la Sécurité Sociale).

Par conclusions écrites visées et développées oralement à l'audience par son avocat, le G.H.U. [Localité 2] Psychiatrie et Neurosciences, venant aux droit du Centre Hospitalier [9], demande à la cour de :

- recevoir l'intervention volontaire à titre principal du GHU [Localité 2], venant aux droits du Centre-Hospitalier [9] à la suite de l'opération de fusion création du 1er janvier 2019 ;

-confirmer, le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris du « 21 septembre 2018 » ;

et partant,

-annuler, la notification d'indu de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 2] du 15 octobre 2014 au titre de l'activité de sismothérapie ;

-annuler la notification d'indu du SSI du 2 octobre 2014 ;

-annuler les décisions de rejet ;

-et en conséquence, le décharger du règlement de l'indu notifié ;

subsidiairement, et en cas d'infirmation des jugements attaqués,

-constater que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 2] n'est pas fondée en appel à solliciter le règlement des indus notifiés pour le compte des Caisses Primaires d'Assurance Maladie de [Localité 5], de l'Aisne, du Cantal, du Cher, de l'Hérault, du Loiret, de Maine et Loire, de la Nièvre, de seine Maritime, des Yvelines, de [Localité 3], de [Localité 8] de la CCAS RATP et de la Caisse de Mutualité Sociale Agricole IDF ;

-ramener en conséquence le montant d'indu au titre de l'activité de sismothérapie aux sommes suivantes ;

-Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 2] : 96 797,73 euros ;

-Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Oise : 11 255,55 euros

-Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Seine-et-Marne : 6 0002,96 euros ;

-Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne : 15 007,40 euros ;

-Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7] : 12 756,92 euros ;

-rejeter le surplus des demandes ;

en tout état de cause. sur les frais de justice.

-débouter la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 2] de la demande de paiement de la somme de 34 901,88 euros au titre des activités 1,2 et 3 eu égard aux règlements intervenus ;

-condamner, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts de Seine à lui régler la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

-condamner la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 2] aux entiers dépens.

Le G.H.U. [Localité 2] Psychiatrie et Neurosciences expose que l'activité de neurologie et neurochirurgie est financée par le régime de tarification à l'activité (T2A), introduit par la loi n° 2003-1199 du 19 décembre 2003 ; que dans ce cadre, le législateur vise à harmoniser le mode de financement des établissements de santé, relevant du secteur public ou privé, en fondant l'allocation des ressources sur le volume et la nature de l'activité ; qu'il s'agit d'un système mixte reposant à la fois sur la fixation de tarifs par séjours, sur la base de tarifs nationaux fixés par arrêté et sur une dotation forfaitaire destinée à financer les missions de services public (MIGAC) ; que l'activité de psychiatrie demeure financée par une dotation annuelle de financement (DAF), dont les modalités de versement sont prévues aux articles L 174-1 et suivants, et R 174-1 et suivants du code de la sécurité sociale (CSS) ; qu'il s'agit d'une enveloppe budgétaire globale attribuée annuellement ; que le montant de la dotation est arrêté par le directeur général de l'Agence Régionale de Santé, dans le respect de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) ; qu'elle finance les frais d'hospitalisation des établissements ; qu'ainsi que l'a constaté la Cour des comptes dans son rapport sur l'organisation des soins psychiatriques (les effets du plan psychiatrie et santé mentale, décembre 2011, page 45), ce système de tarification constitue un obstacle au développement de l'offre de soins psychiatriques, en ce que : « De fait, elle ne tient pas compte de la lourdeur des cas pris en charge » ; que la sismothérapie ou électro convulsivothérapie (ECT) est une technique de traitement de la dépression sévère ou de la mélancolie profonde ; que le principe consiste à faire passer un courant alternatif entre deux électrodes placées de part et d'autre du crâne ; que l'intensité électrique provoque une convulsion et permet de faire « décharger »  plusieurs neurones due à la stimulation des centres à l'origine de crises d'épilepsie ; qu'elle requiert le consentement préalable du patient ; que d'autre part, l'acte est systématiquement réalisé sous anesthésie générale ; qu'enfin, il s'agit d'un acte particulièrement technique car son efficacité dépend du type de courant utilisé, de la position des électrodes, et du rythme d'admission ; que l'acte est ainsi adapté à chaque patient.

Il soutient son intérêt à agir par l'effet de la fusion-absorption de plusieurs établissements ayant abouti au transfert universel des patrimoines, actifs et passifs ; que les autorisations de neurochirurgie et de psychiatrie détenues par le Centre Hospitalier Sainte-anne lui ont été transférées à la date de la fusion.

Au fond, il relève que ni l'avis n° 51-299 de l'ATIH du 10 août 2011, ni la circulaire DHOS/F4/F2/2009/161 du 12 juin 2009, invoqués par la caisse, ne constituent des sources de droit applicable et fiables pour trancher le présent litige ; que la circulaire est inopposable faute d'avoir fait l'objet d'une publication régulière ; qu'en outre cette circulaire invoquée ne trouve nullement à s'appliquer puisqu'il s'agit d'une circulaire budgétaire relative à la répartition des charges d'exploitation apparaissant au compte de résultat principal de l'établissement ; qu'il s'agit donc d'un outil de recueil et d'analyse des données financières de l'établissement ; que les règles de retraitement comptable précisées par cette circulaire n'ont pas vocation à préjuger des actes qui seraient couverts par la DAF ; que, les avis, réponses et guide méthodologique établis par l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation constituent seulement des référentiels pour le contrôle effectué par l'administration ; que le guide du contrôle externe T2A MCO, publié sur le site de l'ATIH précise, en page 37, que les « avis rendus par l'ATIH sont des avis consultatifs ».

Il ajoute que l'article 6 9° de l'arrêté du 19 février 2009, publié au JO du 26 février 2009, applicable à la présente espèce, dispose que :

« Lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :

- une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D, 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;

- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;

- l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient » ;

Que la facturation d'un GHS en MCO se trouve doublement justifiée au regard tant de la nécessité d'effectuer une anesthésie générale, que des modalités de prise en charge des patients ; que la prise en charge sous anesthésie générale relève des bonnes pratiques de la HAS ; que les recommandations émises par l'ANAES (devenue la HAS depuis 2004), sont des avis indépendants, impartiaux et faisant autorité, ce dont il résulte des dispositions de l'article L.161-37 2° et R161-72 1° du code de la sécurité sociale ; que le Conseil d'Etat a reconnu la valeur réglementaire de ces recommandations (Conseil d'Etat, dans un arrêt du 27 avril 2011 n° 334396) ; qu'elle s'impose donc aux établissements ; que la réalisation d'actes de sismothérapie ne peut s'envisager que dans un environnement adapté et aménagé pour la pratique des actes d'anesthésie ; que les patients sont initialement admis au sein de l'unité médicale de psychiatrie puis ils sont admis de manière provisoire vers une unité dédiée de sismothérapie, situé au sein de l'unité de neurochirurgie afin que soit pratiqué les actes de sismothérapie ; que la réalisation de l'acte de sismothérapie suppose le respect d'exigences sécuritaires tenant, d'une part à la surveillance particulière dont le patient doit faire l'objet avant, pendant et après la réalisation des actes de sismothérapie et d'autre part, un environnement respectant les conditions de fonctionnement relative à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; qu'ainsi, les conditions réglementaires de facturation édictées par l'arrêté du 19 février 2009 sont réunies ce que confirme l'UCR, dans son rapport définitif, lorsqu'elle énonce que le refus de ces RSS n'est donc pas le fait d'un non-respect des conditions de facturation d'un GHS ; qu'en effet, les conditions réglementaires requises selon l'article 6 9° de l'arrêté du 19 février 2009 sont remplies et la pratique d'une anesthésie pourrait justifier une hospitalisation ; que la notion de « prestations intersectorielles intra établissements » évoquée dans le rapport définitif de l'UCR n'existait pas juridiquement lors du contrôle ; qu'elle peut être caractérisée uniquement lorsque les unités n'appartiennent pas à la même entité juridique ; que l'ATIH confirme ainsi, dans deux avis postérieurs au contrôle, que l'activité de sismothérapie réalisée en MCO pour un patient hospitalisé en psychiatrie relève du cadre des prestations inter-activités ; que l'évolution des règles postérieurement au contrôle confirme la possibilité d'une facturation d'un GHS lorsque les actes de sismothérapie sont réalisés en MCO dans le cadre de Prestations inter-activités (PIA) ; qu'il s'agit effectivement d'une spécialité intrinsèquement liée à l'autorisation de médecine de chirurgie et de gynécologie -obstétrique ; que l'anesthésie n'est en revanche aucunement contenue dans l'autorisation de psychiatrie ; qu'il s'agit de deux spécialités strictement distinctes et non accessoires l'une de l'autre ; que refuser la facturation d'un GHS au bénéfice du Centre hospitalier Sainte-anne et plus généralement au bénéfice des établissements publics de santé viendrait créer une rupture d'égalité entre les établissements de santé à tarification publique et les établissements de santé à tarification privée ; qu'à défaut de facturation du GHS relatif à l'activité de sismothérapie, aucune valorisation de cet acte n'est possible par le centre hospitalier Sainte-anne ou par tout établissement de santé sous tarification publique ; qu'en l'absence de possibilité de codage de la sismothérapie, cette activité ne peut être valorisée par l'établissement pour qu'il en soit tenu compte pour le calcul annuel de la DAF ; qu'en refusant la facturation d'un GHS pour les actes de sismothérapie réalisés, cela reviendrait à priver les patients en grandes difficulté de l'accès à une activité très spécialisée, qui a fait preuve de son utilité médicale, dans des conditions optimales et de nature à garantir la sécurité des patients ; que le patient est transféré d'une unité A (unité de psychiatrie) vers une unité B (unité de sismothérapie établie au sein du service de neurochirurgie) du centre hospitalier ; que dès lors, la notion de transfert provisoire ne trouve pas à s'appliquer ici puisque le patient est pris en charge au sein de la même entité juridique ; que, conséquemment, le codage effectué par l'unité de MCO est conforme aux règles de codage précisées dans le guide méthodologique ; que l'ATIH est venue récemment confirmer la lecture qu'il convient d'avoir du guide MCO, et partant, la pratique de l'établissement ; que le codage retenu par le centre hospitalier [9] (code 6 : mutation) était parfaitement régulier au regard des règles établies par le guide de facturation ; que l'UCR le reconnaît ; qu'il est constant que les patients, avant de bénéficier d'un acte de sismothérapie, sont hospitalisés au sein de l'unité de psychiatrie ; que, contrairement à ce que soutient la caisse, les patients sont donc en provenance de l'unité de psychiatrie et non d'une autre unité MCO, ce que constate d'ailleurs l'UCR en page 2 de son rapport ; que l'établissement était donc parfaitement fondé à coder la provenance par un « code 4 en provenance d'une unité de psychiatrie » ; que suite aux contrôle, les règles ont évolué ; que l'ARS n'a décidé d'aucune sanction.

Il précise enfin que les jugements concernant les Caisses Primaires d'Assurance Maladie de [Localité 5], de l'Aisne, du Cantal, du Cher, de l'Hérault, du Loiret, de Maine et Loire, de la Nièvre, de Seine Maritime, des Yvelines, de [Localité 3], de [Localité 8], la CCAS RATP n'ont pas fait l'objet de recours et que l'instance concernant la Caisse de Mutualité Sociale Agricole IDF est pendante ; que les indus non contestés ont été payés et ne faisaient pas l'objet du litige qui résultait des demandes des parties.

SUR CE :

- sur la recevabilité de l'intervention du G.H.U. [Localité 2] Psychiatrie et Neurosciences

La recevabilité de l'intervention du G.H.U. [Localité 2] Psychiatrie et Neurosciences, venant aux droit du Centre Hospitalier [9], n'est pas discutée.

- sur l'étendue du litige

La contestation portée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale concernait le point n° 4 du contrôle, à l'exception de tous les autres. Dès lors, le tribunal a statué ultra petita en annulant l'ensemble de l'indu notifié. Le jugement déféré sera donc infirmé.

L'appel interjeté par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 2] ne concerne que le jugement relatif à l'indu notifié pour son propre compte et le point n° 4 de celui-ci, la demande financière ne portant que sur ce dernier.

- sur la caractère opposable et applicable de la circulaire DHOS du 12 juin 2009 et le caractère opposable de l'avis de l'ATIH du 10 août 2011

L'article 1er du décret n° 2008-1281 du 8 décembre 2008 relatif aux conditions de publication des instructions et circulaires, applicable au litige, disposait que :

« Les circulaires et instructions adressées par les ministres aux services et établissements de l'Etat sont tenues à la disposition du public sur un site internet relevant du Premier ministre. Elles sont classées et répertoriées de manière à faciliter leur consultation.

Une circulaire ou une instruction qui ne figure pas sur le site mentionné au précédent alinéa n'est pas applicable. Les services ne peuvent en aucun cas s'en prévaloir à l'égard des administrés.

Cette publicité se fait sans préjudice des autres formes de publication éventuellement applicables à ces actes ».

L'article 2 précisait que :

«  L'article 1er prend effet à compter du 1er mai 2009.

Les circulaires et instructions déjà signées sont réputées abrogées si elles ne sont pas reprises sur le site mentionné à l'article 1er ».

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 2] ne démontre pas que la circulaire DHOS ait été publiée sur le site dédié. En tout état de cause, elle ne démontre pas sa valeur normative. Il en est de même de l'avis de l'ATIH.

- sur le point n° 4 du contrôle

Les médecins contrôleurs des caisses ont indiqué qu'à leur sens il n'existait pas de transfert entre deux entités juridiques distinctes, puisque les patients sortaient du service psychiatrie de l'établissement pour le service d'anesthésie-réanimation du même centre hospitalier. Ils ont ajouté que le code « 0 » ne concernait que les prestations inter-établissements et que la notion de prestation inter-activité n'a été ajoutée que sur la version provisoire du Guide de 2013 et en a été retirée dans sa version définitive.

Selon l'article L 174-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de l'ordonnance n° 2010-177 du 23 février 2010, « Dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, la part des frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés dans le cadre des activités mentionnées au 2° de l'article L. 162-22 qui est prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie est financée par une dotation annuelle de financement.

Le montant de la dotation annuelle de financement de chaque établissement est arrêté par l'Etat dans le respect des dispositions de l'article L. 174-1-1, dans les conditions prévues par l'article L. 6145-1 du code de la santé publique et précisées par décret en Conseil d'Etat ».

Il n'est pas discuté que par application des dispositions de l'article L 162-22 renvoyant à l'article L 162-22-6 du même code et à l'article R 162-29-1 du même code alors applicable, les établissements publics de soins psychiatriques sont soumis au régime de la dotation annuelle de financement.

L'arrêté du 19 février 2009 tel que modifié par l'arrêté du 10 février 2010 et l'arrêté du 28 février 2011, dont l'application est sollicitée par le G.H.U. [Localité 2] Psychiatrie et Neurosciences, est relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.

Il vise en son article 1er la tarification prise en charge par les Caisses de sécurité sociale pour les forfaits de séjour « dont la liste est fixée en annexe 1. Ils sont établis selon la classification des groupes homogènes de malades (GHM) fixée par l'arrêté du 22 février 2008 modifié relatif au recueil et au traitement des données d'activité médicale et des données de facturation correspondantes, produites par les établissements de santé publics ou privés ayant une activité en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d'informations issues de ce traitement dans les conditions définies à l'article L. 6113-8 du code de la santé publique. Le cas échéant, des suppléments journaliers peuvent être facturés en sus de ces forfaits ».

Il implique donc que l'acte médical relève de son objet. Ce texte réserve en effet la facturation de groupes homogènes de séjours (GHS), notamment, en contrepartie d'une activité médicale définie elle-même financée par les forfaits hospitaliers. Le caractère licite de la facturation de GHS implique donc que l'acte médical en cause et support de la facturation relève des GHM dont la liste est limitativement énumérée dans l'annexe I de l'arrêté. Il s'en déduit que l'arrêté du 19 février 2009 ne peut prévoir la tarification de GHS que dans le cadre d'une activité médicale ne relevant pas d'une dotation annuelle. Il exclut donc qu'un acte de psychiatrie nécessitant une hospitalisation puisse être facturé en GHS.

La sismothérapie n'est pas qualifiée par le G.H.U. [Localité 2] Psychiatrie et Neurosciences comme un acte de neurochirurgie et l'arrêté du 19 février 2009 ne permet pas de retenir une telle qualification puisqu'une telle technique, qui plus est pour un traitement d'ordre psychiatrique, ne figure pas dans l'annexe I de l'arrêté.

En effet, l'article 6 9° de l'arrêté du 19 février 2009 invoqué par le G.H.U. [Localité 2] Psychiatrie et Neurosciences dispose que :

« Les modalités de facturation des forfaits et suppléments mentionnés à l'article 1er sont définies aux I à III ci-dessous ».

Il n'est pas contestable que le paragraphe I 9° énonce que :

« Lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :

- une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;

- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;

- l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient.

Lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville ».

Faute de mentionner le traitement des dépressions graves par sismothérapie en son annexe I, les dispositions précitées sont inapplicables, quand bien même cette thérapie nécessite un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin (par analogie 2e Civ., 4 avril 2013, pourvoi n° 12-16.593).

L'absence de sanction prononcée par le directeur général de l'Agence Régionale de Santé, en raison de la modification ultérieure de la codification, n'est pas de nature à remettre en cause le principe et le montant de l'indu qui ne constitue pas une sanction.

Le jugement déféré sera donc infirmé et l'indu notifié par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 2] pour le compte de la Caisse Déléguée des Indépendants sera validé pour son montant justifié par les pièces déposées soit la somme de 8 608,72 euros.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 2] ne prouve pas la date de réception de la notification de l'indu, de telle sorte que le cours des intérêts ne peut courir qu'à compter de la demande. Les seules conclusions ayant date certaine et formulant la demande de report du cours des intérêts ayant été déposées contradictoirement le 15 septembre 2022, les intérêts courront à compter de cette date.

Le G.H.U. [Localité 2] Psychiatrie et Neurosciences, qui succombe, sera condamné aux dépens d'appel et à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 2] la somme de 2 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

DÉCLARE recevable l'appel de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 2] ;

DÉCLARE recevable l'intervention du G.H.U. [Localité 2] Psychiatrie et Neurosciences venant aux droits du Centre Hospitalier [9] ;

INFIRME le jugement rendu le 25 septembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de [Localité 2] ;

STATUANT à nouveau :

CONDAMNE le G.H.U. [Localité 2] Psychiatrie et Neurosciences à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 2] la somme de 8 608,72 euros augmentée des intérêts au taux légal à compter du 15 septembre 2022 ;

DÉBOUTE le G.H.U. [Localité 2] Psychiatrie et Neurosciences de ses demandes ;

CONDAMNE le G.H.U. [Localité 2] Psychiatrie et Neurosciences à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 2] la somme de 2 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE le G.H.U. [Localité 2] Psychiatrie et Neurosciences aux dépens d'appel.

La greffière,Le président,