Cour d'Appel · Chambre 4-8 — 20 octobre 2022

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8



ARRÊT AU FOND 

DU 20 OCTOBRE 2022



N°2022/.



Rôle N° RG 21/08499 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BHS5U







S.A.R.L. [5]



C/



CPAM DU VAR







Copie exécutoire délivrée 

le :

à :





- Me Jean-Claude BIAGI



- Me Stéphane CECCALDI















Décision déférée à la Cour :



Jugement du Pole social du Tribunal Judiciaire de Toulon en date du 18 Mai 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 19/01340.





APPELANTE



S.A.R.L. [5], demeurant [Adresse 2] - [Localité 4]



représentée par Me Jean-Claude BIAGI, avocat au barreau de MARSEILLE





INTIMEE



CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 1] - [Localité 3]



représentée par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE



*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 22 Septembre 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :





Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller







Greffier lors des débats : Mme Séverine HOUSSARD.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 20 Octobre 2022.







ARRÊT



Contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 20 Octobre 2022



Signé par Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre et Mme Aurore COMBERTON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.























































Le 26 janvier 2018, la caisse primaire d'assurance maladie (ci-après CPAM) du Var a notifié à la société anonyme à responsabilité limitée (SARL) [5] le constat des anomalies de facturation relevées par ses services au titre des années 2014 et 2015 et par lettre recommandée du 29 mai 2018, elle a notifié à la société un indu de 142.734,72 euros au titre des facturations litigieuses.



Par requête en date du 25 juillet 2018, la société a formé un recours gracieux devant la commission de recours amiable de la CPAM du Var, puis, par requête envoyée le 29 octobre 2018, a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de sa contestation.



Par jugement du 18 mai 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Toulon a : 



- déclaré recevable et partiellement fondé le recours de la société [5] à 1'encontre de 1'indu notifié par la CPAM du Var le 29 mai 2018,

- condamné la société [5] à payer à la CPAM du Var la somme de 105.845,97 euros,

- laissé les dépens à la charge de chacune des parties. 



Par déclaration formée par RPVA le 8 juin 2021, la SARL [5] a interjeté appel dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas discutées.



A l'audience du 22 septembre 2022, l'appelante se réfère aux conclusions déposées et visées par le greffe le jour même. Elle demande à la cour de :



- infirmer le jugement en ce qu'il a déclaré recevable et partiellement fondé son recours à 1'encontre de 1'indu notifié par la CPAM du Var le 29 mai 20 18 et l'a condamnée à payer à la CPAM du Var la somme de 105.845,97 euros,

statuant à nouveau

- à titre principal, débouter la CPAM, annuler la décision implicite de la commission de recours amiable du 30 août 2018 et la notification de l'indu délivrée le 29 mai 2018,

- à titre subsidiaire, dire que la somme due par la société [5] à la CPAM du Var s'élève à 36.888,75 euros,

en tout état de cause,

- condamner la CPAM du Var à lui payer la somme de 2 .000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile

- condamner la CPAM du Var aux entiers dépens.



Au soutien de ses prétentions, la société appelante fait valoir qu'en application des dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, l'action en recouvrement de sommes payées antérieurement au 4 juin 2015, soit plus de trois ans avant la notification de l'indu par la caisse, est prescrite. Elle reproche aux premiers juges de n'avoir pas tiré les conséquences de leurs constatations en la condamnant au paiement de la somme 105.845,97 euros, montant prescrit, au lieu de la somme de 36.888,75 euros, montant non prescrit.

Elle répond aux arguments de la caisse en indiquant d'une part que l'article L.133-4 précité est une disposition spéciale dérogeant aux dispositions de droit commun de sorte que l'article 2224 du code civil n'a pas à s'appliquer en l'espèce, et d'autre part, que le point de départ de la prescription à compter du jour où le caractère indu des sommes versées est confirmé judiciaire n'a aucun fondement juridique.



En outre, elle fait valoir que les perfuseurs régulateurs de débit 'Dosi-Flow3" sont des perfuseurs de précision et non des perfuseurs simples, de sorte qu'ils répondent à la définition du code LPPR 1135305 relatif aux perfuseurs de précision volumétrique et que les facturations effectuées sur cette base sont justifiées.

 

La CPAM du Var se réfère également aux conclusions déposées et visées par le greffe le jour de l'audience. Elle demande à la cour de :



- infirmer le jugement en ce qu'il a retenu que l'action de la CPAM était prescrite « pour le recouvrement des paiements intervenus avant le 5 juin 2015 » au motif que la CPAM du Var avait notifié à la société [5] un indu par lettre du 29 mai 2018 reçue le 5 juin 2018 à la suite d'un contrôle de ses facturations pour les années 2014 et 2015,

- condamner la société [5] à lui payer la somme de 142.734,72 euros à titre de répétition des sommes indûment versées,

- confirmer le jugement attaqué pour le surplus,

- condamner la partie succombante à lui payer la somme de 4000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile 



Au soutien de ses prétentions, la caisse fait d'abord valoir une règle prétorienne selon laquelle le caractère indu des paiements effectués par la caisse primaire d'assurance-maladie ne pourrait résulter que d'une décision juridictionnelle, de sorte qu'en application de l'article 2224 du code civil, le délai de prescription ne pouvait pas courir avant qu'intervienne la décision de la juridiction de sécurité sociale.

Elle considère que l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale s'inscrit dans un désordre législatif sur la question de la prescription, qui n'est pas compatible avec le principe d'égalité devant la loi dès lors que la différence de traitement n'est justifiée par aucune différence de situation en rapport direct avec l'objet de la loi. 

A titre subsidiaire, la caisse affirme que la société appelante ne justifie pas que le perfuseur 'Dosi-Flow3" réponde aux caractéristiques du titre I, chapitre I section 2 de la liste des produits et prestations remboursables par l'assurance maladie, qui précise dans la désignation « perfuseurs de précision volumétriques » remboursables, qu'ils doivent comprendre outre une tubulure d'entrée et une tubulure de sortie avec système de clampage, un réservoir gradué semi-rigide de 100 à 150 ml, que le 'Dosi-flow 3" n'a pas.



Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties pour un plus ample exposé du litige.

 

MOTIFS DE LA DECISION

 

Sur la prescription de l'action en recouvrement



Aux termes de l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale :



'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,



l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

(...)



L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.' 



Ces dispositions spéciales dérogent au droit commun général de la prescription quinquennale pour les actions mobilières prévu à l'article 2224 du code civil. Elles s'imposent à l'organisme de sécurité sociale sans qu'une atteinte au principe de l'égalité devant la loi soit démontrée par la caisse primaire d'assurance maladie du Var.



En l'espèce, la caisse ayant notifié un indu de facturation à la SARL [5] le 5 juin 2018, l'action en remboursement des sommes versées antérieurement au 5 juin 2015 est prescrite.



Il ressort du tableau des anomalies de facturation, sans que les montants ne fassent débats entre les parties, que le montant des sommes non prescrites est de 36.888,75 euros de sorte que la caisse ne pouvait réclamer un montant supérieur.



Le jugement ayant condamné la société à payer la somme de 105.845,97 euros, correspondant au montant des sommes prescrites dans le tableau des anomalies de facturations, sera infirmé.



Sur le bien-fondé des sommes réclamées non prescrites



Aux termes de l'article L.165-1 du Code de la sécurité sociale : 'le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37.L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial.L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation.' 



L'article R.165-1 du même Code précise que : 'les produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1 et L. 4321-1 et au 6° de l'article R. 4322-1 du code de la santé publique, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code et dénommée " Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé ".

(...)

L'inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge.(...)'.



En l'espèce, il ressort du courrier de constat d'anomalies suite à un contrôle de facturation de la SARL [5] par la CPAM du Var sur les années 2014-1015, que des dispositifsde perfusion ont été facturés comme des perfuseurs à précision volumétrique, correspondant au code 1135305 de la liste des produits et prestations remboursables, alors qu'ils ne comprennent pas les spécifications techniques prévues pour ces perfuseurs par la liste règlementaire.



Dans la partie nomenclature et tarif de la liste des produits et prestations remboursables, sous le code 1135305, sont désignés les perfuseurs de précision volumétrique non réutilisables dont les conditions de prise en charge sont définies en ces termes :



'Dispositifs médicaux, matériels et produits pour le traitement de pathologies spécifiques. Dispositifs médicaux pour perfusion à domicile. Appareillage pour maladies chroniques nécessitant des perfusions continues à domicile : perfuseur de précision volumétrique non réutilisable, à l'achat. La prise en charge est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de traitement et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur. La prise en charge est effectuée après consultation ou hospitalisation auprès d'un service spécialisé dans l'accueil des patients atteints des maladies sous-citées permettant d'assurer l'éducation du malade ou de sa famille à l'utilisation de ce mode de traitement à domicile. La prise en charge du perfuseur est assurée pour l'administration : - de chimiothérapie anticancéreuse, - d'antibiothérapie pour maladies au long cours chroniques récidivantes, - de traitement antiviral et antifongique des malades immunodéprimés, - de traitement de la douleur après impossibilité de la poursuite du traitement par la voie orale, - de traitement vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire pour les malades atteints d'hypertension artérielle pulmonaire primitive, - de médicaments destinés au traitement des maladies du sang, congénitales ou acquises, nécessitant des transfusions répétées.'



S'il est vrai que le libellé des conditions de prise en charge des perfuseurs à précision volumétrique ne rappelle pas les spécifications techniques de ces appareillages, il n'en demeure pas moins, qu'il n'est pas sérieusement discutable qu'il convient d'entendre par perfuseur à précision volumétrique remboursable sous le code 1135305, anciennement 101A00.2 du tarif interministériel des prestations sanitaires, un appareil permettant la diffusion des médicaments 'comprenant un réservoir gradué semi-rigide, de 100 à 150ml, une tubulure d'entrée et une tubulure de sortie avec système de clampage' selon définition contenue dans la partie des spécifications techniques de la liste des produits et prestations remboursables.



Or, il n'est pas discuté que le perfuseur 'Dosi-Flow 3" facturé par la SARL [5] sous le code 1135305 correspondant au perfuseur à précision volumétrique, contient bien une roulette de réglage du débit, mais n'a pas le réservoir gradué en amont de la chambre à gouttes, permettant de contrôler avec précision le volume de médicament à administrer.



Il s'en suit que le 'Dosi-Flow 3" ne correspond pas au perfuseur à précision volumétrique tel qu'il est défini dans la liste des produits et prestations remboursables par l'assurance maladie.



Il importe peu que dans une fiche technique de septembre 2015 et une attestation de la pharmacienne responsable qualité et affaire réglementaire de la société fournisseuse des perfuseurs concernés, celle-ci considère que le code LPP applicable aux perfuseurs de débit 'Dosi Flow 3" est le 1135305, conformément à la position prise dans une lettre datée du 30 novembre 1999, par le chef du bureau de la tarification attaché à la direction des hôpitaux, sous la tutelle du ministère de l'emploi et de la solidarité, selon laquelle les régulateurs de débit 'Dosi-Flow 3" peuvent être rattachés au code 101A00.2 correspondant au perfuseur de précision volumétrique non réutilisable au tarif de 47 francs.



En effet, cette dernière lettre n'a aucune valeur dans la hiérarchie des normes juridiques et ne saurait prévaloir sur la définition des spécifications techniques donnée par la liste établie par la haute autorité de santé pour conditionner le remboursement d'un perfuseur à précision volumétrique.



Il importe peu également que le perfuseur 'Dosi Flow 3" corresponde indiscutablement au service médical attendu par le médecin prescripteur, comme l'indique la société appelante dans ses conclusions, dès lors que ce n'est pas la prescription médicale qui fait débat, mais le non respect des règles de facturation.



En conséquence, c'est à bon droit que la CPAM a notifié un indu en considérant que la société n'avait pas à facturer les régulateurs de débit 'Dosi-Flow 3" au tarif correspondant à des perfuseurs à précision volumétrique.



Néanmoins, compte tenu de la prescription, la SARL [5] sera condamnée à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 36.888,75 euros correspondant à la somme des montants de facturations postérieures au 5 juin 2015 sur le tableau des anomalies notifié le 5 juin 2018.



Sur les frais et dépens

 

La caisse primaire d'assurance maladie du Var, succombant à l'instance en appel, sera condamnée au paiement des dépens en vertu de l'article 696 du code de procédure civile.



En application de l'article 700 du même code, la caisse primaire d'assurance maladie du Var sera déboutée de sa demande en frais irrépétibles et sera condamnée à payer à la SARL [5] la somme de 2.000 euros à ce même titre.





PAR CES MOTIFS,

 

La cour statuant publiquement par décision contradictoire,



Infirme le jugement rendu le 18 mai 2021 par le tribunal judiciaire de Toulon, en toutes ses dispositions sauf en ce qu'il a déclaré recevable le recours de la SARL [5],



Statuant à nouveau,



Déclare prescrite l'action en recouvrement de la caisse primaire d'assurance maladie du Var portant sur la somme des montants de facturation antérieurs au 5 juin 2015,



Condamne la SARL [5] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 36.888,75 euros au titre de l'indu de facturations notifié le 5 juin 2018,



Déboute la caisse primaire d'assurance maladie du Var du surplus de ses demandes,



Condamne  la caisse primaire d'assurance maladie du Var à payer à la SARL [5]  la somme de  2.000 euros à titre de frais irrépétibles,



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Var aux dépens de l'appel et de première instance.





 

Le Greffier La Présidente