Cour d'Appel · CHAMBRE SOCIALE SECTION B — 3 novembre 2022

COUR D'APPEL DE BORDEAUX



CHAMBRE SOCIALE - SECTION B



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ARRÊT DU : 03 NOVEMBRE 2022







SÉCURITÉ SOCIALE



N° RG 20/05091 - N° Portalis DBVJ-V-B7E-L22Q





















Monsieur [J] [F]



c/

CPAM DE LA CHARENTE











Nature de la décision : AU FOND







Notifié par LRAR le :



LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :



La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).



Certifié par le Greffier en Chef,



Grosse délivrée le :



à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 23 novembre 2020 (R.G. n°18/00050) par le Pôle social du TJ d'ANGOULEME, suivant déclaration d'appel du 17 décembre 2020.





APPELANT :



Monsieur [J] [F]

de nationalité Française, demeurant [Adresse 1]



représenté par Me Jean-Philippe POUSSET de la SCP LAVALETTE AVOCATS CONSEILS, avocat au barreau de CHARENTE





INTIMÉE :



CPAM DE LA CHARENTE prise en la personne de son directeur domicilié en cette au siège social [Adresse 2]



représentée par Madame [S], dûment mandatée







COMPOSITION DE LA COUR :



L'affaire a été débattue le 21 septembre 2022 en audience publique, devant la Cour composée de :





Madame Marie-Paule Menu, présidente,

Mme Sophie Masson, conseillère,

Madame Sophie Lésineau, conseillère,

 

qui en ont délibéré.



Greffière lors des débats : Mme Sylvaine Déchamps,





ARRÊT :



- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.













EXPOSE DU LITIGE



Le 20 avril 2018, la caisse primaire d'assurance maladie de la Charente (la caisse) a notifié un indu à M. [F], gynécologue obstétricien, portant sur le cumul de facturations d'honoraires relatives à des consultations spécialisées et des échographies pour un montant total de 

9 677,52 euros. 



Le 21 juin 2018, M. [F] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de cette notification d'indu. 



Par décision du 12 juillet 2018, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté son recours. 



Le 12 septembre 2018, M.[F] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Charente aux fins de contestation de l'indu d'un montant de 9 677,52 euros notifié par la caisse.





Par jugement du 23 novembre 2020, le pôle social du tribunal judiciaire d'Angoulême a :


déclaré recevable et bien-fondé le recours de M. [F], 

rejeté la demande d'annulation du contrôle aux motifs d'irrégularité de procédure et de forme, 

rejeté au fond la demande d'annulation du contrôle et les moyens présentés à ce titre par M. [F], 

confirmé le bien-fondé de l'indu de la caisse à hauteur de 9 677,52 euros,

fait droit à la demande reconventionnelle de la caisse, 

condamné M. [F] au paiement de la somme de 9 677,52 euros à la caisse, 

débouté M. [F] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 

laissé les dépens de l'instance à la charge de M. [F]. 




Par déclaration du 17 décembre 2020, M. [F] a relevé appel de ce jugement. 



Aux termes de ses dernières conclusions transmises par le réseau privé virtuel des avocats le 15 mars 2021, M. [F] sollicite de la Cour qu'elle : 


infirme le jugement déféré, 

annule le contrôle de la caisse tant sur la forme que sur le fond, 

la condamne à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. 




M. [F] fait tout d'abord valoir que la lettre de mise en demeure de la caisse n'est pas suffisamment motivée en ce qu'aucun tableau n'y a été joint, ne lui permettant pas de savoir ce qui lui était exactement reproché ; il relève ensuite l'ambiguïté de la rédaction de l'article III-3 paragraphe A de la CCAM qui ne précise rien de la tarification des autres échographies de suivi de grossesse au delà des échographies biométriques et morphologiques, que rien n'interdit la double cotation quand ces deux actes sont réalisés le même jour mais pas dans le même temps puisqu'il s'agit d'examens indépendants, réalisés successivement avec un matériel distinct, que tous les indus réclamés concernent la première échographie de grossesse.











Par ses dernières conclusions enregistrées au greffe le 4 juin 2021, la caisse demande à la Cour de :

A titre principal, 


confirmer le bien-fondé de l'indu, 

condamner M. [F] au remboursement de l'indu à hauteur de 9 677,52 euros,

confirmer le jugement déféré, 

délivrer le bénéfice de la formule exécutoire, 


A titre subsidiaire, 


réduire la demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile à de plus justes proportions. 




La caisse fait valoir :

- sur le fond, que l'UNCAM a décidé d'autoriser seulement le cumul de cotation de la consultation de suivi de grossesse avec les trois échographies biométriques et morphologiques de la grossesse, chaque acte étant facturable à taux plein ; que les autres cumuls sont prohibés; que la lettre d'indu a exclu les actes d'échographies trimestrielles pour tenir compte de cette règle ; qu'en l'état, la démarche dudit praticien relève plutôt d'une volonté de faire évoluer une règle considérée comme insatisfaisante pour les professionnels ; 

- qu'enfin, sur le respect de la procédure de recouvrement, qu'elle a bien adressé un tableau explicatif en annexe de la notification de payer même si l'annexe n'est pas citée expressément dans le courrier ; que la lettre d'indu comporte bien l'ensemble des éléments exigés par l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale ; qu'il importe peu que l'article III-3 A n'ait été repris que partiellement dans la lettre d'indu tout comme dans la décision de la CRA compte tenu de sa longueur et que les termes non reproduits ne concernaient pas le cas d'espèce ;

- qu'il est de la responsabilité de chaque praticien de facturer les actes conformément aux textes en vigueur peu importe l'existence d'un système de blocage en matière de télétransmission et peu importe s'il n'y a pas eu d'action de prévention auprès du praticien sur la facturation des actes. 



L'affaire a été fixée à l'audience du 21 septembre 2022, pour être plaidée.



Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises. 





MOTIFS DE LA DÉCISION



Sur le respect de la procédure de recouvrement



Selon les dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, 'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.'



L'article R 133-9-1 du même code dispose : ' I- La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II- La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4.'



En l'espèce, la caisse a adressé le 20 avril 2018 une lettre d'indu reçue par M. [F] le 25 avril 2018.



Nonobstant les mentions qui figurent dans le courrier d'indu, force est de relever que le contrôle n'a pas été réalisé physiquement dans le centre clinical où exerce M. [F] mais par analyse du système informatique de l'assurance maladie SIAM/Erasme régional, ne permettant pas au praticien d'être informé au fur et à mesure du contrôle des actes litigieux, de la date du ou des versements indus et des raisons qui justifiaient la réclamation de l'indu ; que la caisse, sur laquelle repose la charge de la preuve, ne justifie pas avoir joint à la lettre de l'indu, qui ne comporte aucune mention à cet égard, le tableau récapitulant la date du ou des versements litigieux donnant lieu à recouvrement pour chaque patient concerné ; que la lettre d'indu ne fait aucunement référence à un tableau annexé qui détaillerait les actes litigieux et leur nature, étant précisé que la numérotation des pages fait état de trois pages sans comptabiliser d'éventuelles pages supplémentaires pouvant comporter un tableau annexé. 



Enfin, la caisse indique que M. [F] ne pouvait ignorer les actes qui lui était reprochés en ce qu'une réunion avait eu lieu entre ce dernier et la responsable du pôle régulation de la caisse concernant les indus sollicités. Cependant, cette rencontre a eu lieu en présence de cinq autres praticiens ne permettant pas que soient abordés les actes spécifiques de chaque praticien et notamment ceux reprochés à M. [F].



Ainsi, à la seule lecture de la lettre d'indu, il était impossible pour M. [F] de savoir ce qui lui était expressément reproché, auprès de quels patients et pour quels actes.



Il s'en déduit que cette irrégularité n'a pas permis à M. [F] de connaître l'étendue de son obligation et que l'indu doit être annulé. Le jugement déféré sera infirmé. 



Sur l'article 700 du code de procédure civile et les dépens



La caisse primaire d'assurance maladie de la Charente, qui succombe devant la Cour, sera condamnée aux dépens de première instance, le jugement déféré étant infirmé de ce chef, et d'appel.



Il est contraire à l'équité de laisser à M. [J] [F] la charge des frais non répétibles qu'il a engagés, restés à sa charge. La caisse primaire d'assurance maladie de la Charente devra payer à M. [J] [F] la somme de 2 500 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS

La Cour



INFIRME la décision déférée sauf en ce qu'elle déclare recevable et bien fondé le recours de M. [J] [F]



Statuant à nouveau et y ajoutant 



ANNULE l'indu notifié par la caisse primaire d'assurance maladie de la Charente à M. [J] [F] 





CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie de la Charente aux dépens de première instance et d'appel, 



CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie de la Charente à payer à M. [F] la somme de 2500 euros par application des dispositions relatives à l'article 700 du code de procédure civile.





Signé par madame Marie-Paule Menu, présidente, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



S. Déchamps MP. Menu