Cour d'Appel · Chambre Sociale — 13 octobre 2022

MHD/LD































ARRET N° 633



N° RG 18/03206 

N° Portalis DBV5-V-B7C-FSLY













[T]



C/



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA VENDEE

























RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale



ARRÊT DU 13 OCTOBRE 2022







Décision déférée à la Cour : Jugement du 21 septembre 2018 rendu par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LA ROCHE-SUR-YON 





APPELANT :



Monsieur [C] [T], gérant de la SELARL [6]

né le 28 Février 1964 à [Localité 5] - ALLEMAGNE -

[Adresse 1]

[Localité 3]



Représenté par Me Charline POIRATON de la SCP SALLES & POIRATON ASSOCIÉS, avocat au barreau de POITIERS







INTIMÉE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA VENDEE

[Adresse 2]

[Localité 4]



Représentée par Mme [H] [J], munie d'un pouvoir





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 28 Juin 2022, en audience publique, devant : 



Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente qui a présenté son rapport



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente

Madame Valérie COLLET, Conseiller

Monsieur Jean-Michel AUGUSTIN, Magistrat honoraire exerçant des fonctions juridictionnelles



GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE















ARRÊT :



- CONTRADICTOIRE 



- Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,



- Signé par Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente, et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



EXPOSÉ DU LITIGE :



Fin 2014, le service médical de la CPAM de Vendée a procédé à l'analyse de l'activité du Docteur [C] [T], médecin ophtalmologue aux Herbiers, dans le cadre des articles L 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale pour la période du 1er janvier 2013 au 11 novembre 2015. 



Ce contrôle a donné lieu :



¿ le 26 février 2015 à un courrier de la CPAM de la Vendée par lequel elle a notifié au praticien les résultats du contrôle au terme duquel elle avait relevé cinq griefs, à savoir :

- le non-respect de l'article 1-5 du livre premier des dispositions générales de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ; 

- le non-respect de l'article III-3-B-1 et III-B-2-h des dispositions diverses du livre III de la CCAM ; 

- un abus d'actes ; 

- le non-respect de l'acte global : article 1.6 du livre premier des dispositions générales de la CCAM ; 

- la facturation d'actes ne correspondant pas aux mentions descriptives de la CCAM. 



¿ le 8 octobre 2015 à une lettre recommandée avec accusé de réception par laquelle elle a adressé au praticien le compte-rendu de l'entretien qui s'était déroulé le 30 septembre 2015 entre lui et le médecin conseil de la caisse aux termes duquel seuls trois griefs sur cinq avaient été retenus, à savoir :

- le non respect de l'article III-3-B-1 et III -B-2-h du livre III de la CCAM,

- le non respect de l'acte global : article 1.6 du livre I des dispositions générales de la CCAM, 

- la facturation d'actes ne correspondant pas aux mentions descriptives de la CCAM. 



¿ le 8 janvier 2016 à un courrier par lequel elle l'a informé que finalement un seul grief était retenu à son encontre, à savoir le non respect de l'article III-3-B-1 et III -B-2-h du livre III de la CCAM relatifs aux règles de tarification d'actes multiples, lui a notifié de ce chef un indu de 148 339,66 euros sur la période contrôlée et l'a informé qu'elle engageait à son encontre une procédure de pénalité financière pour faute,



¿ le 8 juin 2016 à un courrier de la directrice de la caisse qui a notifié au médecin une pénalité financière pour faute d'un montant de 37 000 € - après l'impossibilité le 21 avril 2016 de la commission des pénalités, qui avait reconnu la matérialité des faits, de trouver un accord à la majorité sur le montant de la pénalité à appliquer.







Monsieur [T] a contesté : 



- le 8 mars 2016 devant la commission de recours amiable, l'indu de 148 339,66 euros,

- le 4 août 2016 devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Vendée la pénalité de 37 000 €. 



Le 5 décembre 2016, la CPAM de la Vendée a notifié à Monsieur [T] un nouvel indu d'un montant de 48 941,30 € portant sur la période du 12 novembre 2015 au 8 juillet 2016, considérant qu'il n'avait pas modifié sa pratique en matière de cumul d'actes depuis le dernier contrôle.



Le Docteur [C] [T] a contesté :



- le 9 février 2017 le second indu devant la commission de recours amiable laquelle le 18 mai 2017, statuant par une seule et même décision sur les deux recours a confirmé les deux indus de 148 339,66 € et 48 941,30 €,

- le 3 août 2017 devant le tribunal des affaires de sécurité sociale la décision de la commission de recours amiable. 



Par jugement en date du 21 septembre 2018, le tribunal a : 



- joint les deux recours, 

- débouté Monsieur [C] [T] de sa demande de nullité de la procédure,

- condamné Monsieur [C] [T] à payer à la CPAM de la Vendée les sommes suivantes qui porteront intérêts au taux légal à compter du présent jugement :

- 197 280,96 €,

- 37 000 € à titre de pénalité financière,

- 3 000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- ordonné l'exécution provisoire du présent jugement.



Après avoir payé, le 26 septembre 2018, la somme de 237 280, 96 €, Monsieur [T] a - par déclaration en date du 16 octobre 2018 - interjeté appel du jugement dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas discutées par les parties. 



***



Par décision en date du 29 octobre 2020, non définitive à ce jour pour avoir été frappée d'appel par la CPAM et par Monsieur [T], ce dernier a été condamné par la chambre disciplinaire de première instance des Pays de Loire de l'Ordre des médecins à une interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant 3 mois dont 1 mois avec sursis, avec publication de la décision dans les locaux de la CPAM, pour avoir commis en 2017, 2018 et les premiers mois de 2019 des faits de même nature que ceux visés par le jugement attaqué. 



***



La chambre sociale de la Cour d'appel de Poitiers a, par arrêt avant dire droit du 3 mars 2022 :







- confirmé le jugement prononcé le 21 septembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de La Roche-Sur-Yon en ce qu'il a débouté Monsieur [T] de sa demande de nullité de la procédure, 

- pour le surplus, ordonné la réouverture des débats pour l'audience du 28 juin 2022 à 14 heures afin que la CPAM conclut au cas par cas sur l'existence de l'indu qu'elle relève et sur les explications données par Monsieur [T] sur la facturation de 8 associations d'actes au cours d'une même journée,

- réservé les demandes accessoires.



PRÉTENTIONS DES PARTIES



Par conclusions reprises oralement à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, la CPAM de la Vendée demande à la cour d'appel de : 



- dire et juger recevable l'appel du Docteur [T] sur la forme, mais débouter le médecin ophtalmologue sur le fond,

- constater que Monsieur [C] [T] n'a pas respecté les règles de facturation imposées par la CCAM sur la période allant du 1er janvier 2013 au 11 novembre 2015, ainsi que sur la période allant du 12 novembre 2015 au 8 juillet 2016 ;

- dire et juger qu'elle a fait une juste application de la réglementation en notifiant deux indus correspondants à ces deux périodes ;

- constater que les sommes indument versées s'élèvent à 148.311,19 € et 48.941,30 € ;

- dire et juger qu'elle a fait une juste application de la réglementation en notifiant une pénalité financière de 37.000 € au docteur [T] ;

- confirmer le jugement prononcé le 21 septembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de La Roche-Sur-Yon.



Par conclusions du 3 juin 2022, reprises oralement à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, Monsieur [C] [T] demande à la Cour d'Appel de :



- infirmer le jugement prononcé le 21 septembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de La Roche-Sur-Yon ;

* à titre principal, 

- dire et juger que les griefs reprochés par la caisse ne sont pas justifiés ; 

- annuler les indus notifiés pour un montant de 197.780,96 € ;

- annuler la pénalité financière d'un montant de 37.000 €

* à titre subsidiaire, 

- ordonner la désignation d'un expert.

* en tout état de cause, 

- condamner la CPAM de la Vendée à lui verser une somme de 6.000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

- condamner la CPAM de la Vendée aux dépens. 



SUR QUOI, 



I - SUR L'APPLICATION DE L'ARTICLE III - 3 - B DES DISPOSITIONS DIVERSES DE LA CCAM : 



En liminaire, compte tenu des explications de Monsieur [T] dans le cadre de la première audience devant la cour, la CPAM ramène l'indu réclamé au praticien aux sommes de 148 311,19 € et de 48 941,30 €.





***

L'article III - 3- du livre III de la CCAM tel que rappelé in extenso dans l'arrêt avant dire droit - pose les règles en matière de tarification de plusieurs actes techniques. 



En substance, il en résulte :

- que l'article III 3 B I prévoit que 2 actes au plus peuvent être tarifés ; l'acte dont le tarif est le plus élevé étant tarifié à taux plein et le 2 second à 50 % de sa valeur, 

 

- que l'article III 3 B 2- h prévoit que si pour des raisons médicales ou dans l'intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, ... sur un même patient,il peut facturer ces actes à taux plein en indiquant le code association « 1 » pour l'acte dont le tarif est le plus élevé, et « 5 » pour l'autre acte, dont le tarif est alors à taux plein,



- qu'en cas d'utilisation du code association « 5 », le médecin doit justifier dans le dossier médical du patient les éléments qui ont motivé la réalisation des deux actes à des moments différents et discontinus de la même journée. 



En l'espèce, la CPAM - comme cela a été rappelé dans l'arrêt avant dire droit - a contrôlé les actes techniques médicaux (ATM) réalisés par le docteur [T] et a relevé : 

¿ que sur la période du 1er janvier 2013 au 11 novembre 2015 : 

- la facturation de 12 536 actes était erronée au regard de la législation ; 

- sur ces 12 536 actes, 3 629, soit 29 % comportaient le code association « 5 » ; 

- le praticien avait facturé, en méconnaissance des règles de cumul :

° à 1 310 reprises, 3 actes par patient, 

° à 2 078 reprises, 4 actes par patient, 

° à 40 reprises, 5 actes par patient, 

° à 13 reprises, 6 actes par patient,

° à 2 reprises, 8 actes par patient,

 

¿ que sur la période du 12 novembre 2015 au 8 juillet 2016 : 

- la facturation de 6 629 actes était erronée au regard de la législation ; 

- sur ces 6 629 actes, 1 586, soit 24 % comportaient le code association « 5 » ; 

- le praticien avait facturé :

° à 432 reprises 3 actes par patient, 

° à 1 146 reprises 4 actes par patient, 

° à 138 reprises 5 actes par patient, 

° à 6 reprises 6 actes par patient, 

° à 1 reprise 7 actes par patient,

° à 2 reprises 8 actes par patient. 



Elle a expliqué qu'il s'agissait d'actes fonctionnels visuels et d'examens complémentaires ou actes thérapeutiques usuels pour un ophtalmologue, notamment une rétinographie ou une tomographie à cohérence optique ( OCT). 



Elle a conclu son contrôle en relevant que le praticien effectuait jusqu' à huit actes pour un même assuré au cours d'une même journée et tarifait jusqu' à quatre actes au taux plein, le surplus des actes l'étant à 50 % pour des examens fonctionnels visuels et des examens complémentaires ou actes thérapeutiques notamment une rétinographie, ou une tomographie à cohérence optique (OCT) alors que l'interruption de contact n'était justifiée ni dans l'intérêt du patient, ni pour des raisons médicales. 





Elle a maintenu en substance que les examens étaient réalisés à la suite les uns des autres, au cours d'une séance et qu'un changement de salle ne saurait caractériser une discontinuité dans la mesure où ce changement de salle résultait de la seule organisation interne du cabinet. 



En réponse, Monsieur [T] fait valoir que l'acte global ne correspond pas à l'ensemble des actes indépendants qui peuvent être réalisés jusqu'au diagnostic mais à l'ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation complète conformément au descriptif compris dans la liste des actes, et non à la réalisation des soins, que la CCAM n'a pas vocation à fixer les protocoles de soins mais seulement à fixer la tarification des actes et que le tableau dressé par la caisse pour la Cour ne permet aucunement d'expliquer en quoi le code d'association 5 n'était pas applicable car il ne fixe que la nature des actes, leur nombre et le montant de l'indu. 



Il ajoute que la réalisation de 2 à 8 actes au cours d'une même journée entre dans les exigences des dispositions légales précitées dans la mesure où :

- le caractère discontinu des examens est établi par le fait que les patients sortent de la salle de consultation entre chaque examen et que des techniques différentes sont utilisées à chaque examen ; 

- le changement de salle est nécessité médicalement afin de s'adapter à un éclairage spécifique selon la nature de l'examen et à l'encombrement des équipements ; 

- les patients ont intérêt à voir limiter leurs déplacements, leurs délais d'attente pour l'obtention d'un rendez-vous sur le secteur ophtalmologique en situation de sous-effectif et à obtenir la remise immédiate de leurs résultats d'examens. 



Il précise enfin que l'organisation de son cabinet répond exactement aux exigences posées en 2015 par les pouvoirs publics et l'assurance maladie avec notamment le recours au travail aidé. 



***



En liminaire pour la clarté des explications, il convient de rappeler :

- que la CPAM n'a jamais reproché à Monsieur [T] de facturer des actes non facturables mais lui fait grief de ne pas avoir respecté les règles de cumul de facturation en l'absence de justification médicale à la discontinuité des actes réalisés qu'il revendique,

- que les deux conditions posées par l'article III - 3- B- 2-h - à savoir raisons médicales ou intérêt du patient - pour pouvoir côter tous les actes réalisés sur un patient le même jour à taux plein ne sont pas cumulatives mais alternatives,

- que les deux actes côtés à taux plein doivent correspondre à des examens indépendants, effectués de manière discontinue, en des temps différents, en utilisant des techniques différentes. 



Cela étant, selon les articles 1315 ancien et 1353 nouveau du code civil, auxquels ne déroge pas l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.



Le paiement de l'indu, simple fait juridique, peut, s'agissant d'un quasi-contrat, être prouvé par tous moyens (1ere civ. 29 janv. 1991, no 87-18.126, Publié). Depuis le 1er octobre 2016, l'article 1358 du code civil dispose que, hors les cas où la loi en dispose autrement, la preuve peut être apportée par tout moyen.









Ainsi, il appartient à la caisse qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, de justifier de la nature et du montant de cet indu (2e civ., 5 avril 2012, 11-14.385 à 11-14.390), d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part, étant précisé que cette preuve peut être rapportée par tout moyen (cf. par analogie 2e civ., 27 janvier 2022, 20-18.132, Publié). 



En réponse, pour s'en défendre, il revient au professionnel de santé d'apporter les éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle. 



En l'espèce, afin d'établir la preuve de l'indu, la CPAM verse les deux fichiers qu'elle a établis lors du contrôle, la note explicative qui les accompagne et qui précise que chacun d'eux comporte plusieurs onglets en fonction du nombre d'actes facturés lors d'une même journée ( 2 actes, 3 actes, 4 actes ...) pour un même assuré, avec au sein de chaque onglet, les actes CCAM regroupés par assuré et y rajoute à la suite de l'arrêt avant dire droit les compte-rendus médicaux transmis au service médical par le docteur [T], le tableau récapitulatif des dossiers étudiés et l'argumentaire du service médical outre les courriers que lui ont adressés trois assurés en 2010, 2011 et 2014 au terme desquels ces derniers lui ont fait part de leur mécontentement face aux facturations du Docteur [T]. 



Il appartient donc à Monsieur [T] ' qui ne conteste pas la réalité des constatations faites par la CPAM quant à l'identité des patients, aux soins qui leur ont été dispensés, à la nature et aux versements qu'elle a effectués ' d'établir l'existence d'une discontinuité dans les séquences de soins litigieuses et la justification du recours au codage utilisé. 



Or, il échoue à ce faire. 



En effet, même s'il a créé un cabinet d'ophtalmologie à la pointe du progrès en matière d'organisation et de prise en charge médicale, précurseur dans la mise en oeuvre des préconisations des pouvoirs publics, même s'il emploie 7 orthoptistes salariés dans le cadre du travail aidé et la délégation de tâches sans le moindre versement d'aide de la CPAM de la Vendée, il n'en demeure pas moins qu'aucune mention sérieuse ne figure dans les dossiers des patients permettant de justifier médicalement l'application de l'article III -3-B- 2-h, c'est-à-dire la réalisation d'actes à des moments différents et discontinus de la même journée.



Les compte-rendus médicaux qu'il a réalisés et qui sont versés - après anonymisation - aux débats par la CPAM confirment la vacuité de la motivation. 



En effet, la phrase notée systématiquement dans tous les compte-rendus médicaux versés aux débats ' ' indication pour le code association 5 : 1 épargne de temps, de chemin, de dépenses 2 résultats immédiats de l'ensemble des données pour conclure et le cas échéant traiter 3 égalité avec patients en cabinet de groupe' ' démontre qu'il n'existe aucune justification médicale à la cotation 5 ou même d'intérêt du patient dans la mesure où les examens peuvent être effectués dans la même journée avec une cotation conforme au CCAM. 







Le médecin de la caisse a parfaitement défini la notion ' d'actes discontinus ' en visant le cas du patient qui a terminé sa consultation et qui revient au cabinet par exemple en raison d'une récidive ou une aggravation ou un autre motif médical et en excluant de ce fait de cette terminologie, la poursuite de l'examen ou du soin commencé ou le fait de patienter en salle d'attente. 



Il illustre également très clairement le mécanisme litigieux en s'appuyant sur quelques dossiers - dossiers 11, 18, 33, 36, 39, 41, 43, 46, 49 - emblématiques de tous ceux relevés par l'organisme social et qui établissent que les actes litigieux réalisés par le praticien relevaient tous de la pratique professionnelle habituelle d'un ophtalmologue et ne concernaient que des pathologies usuelles qui ne justifiaient pas des examens à répétition, codés 5, notamment une fluoroscopie et un examen de la motricité oculaire qui sont des examens rapides, constituant la base d'une consultation ophtalmologique; 



Il a également relevé que dans certains des dossiers susmentionnés, le praticien avait déjà d'emblée attribué le code 5 aux premiers actes qu'il avait réalisés sur les patients démontrant par là que le codage ainsi réalisé ne correspondait pas à une discontinuité mais juste à la possibilité de coder 5 des actes. 



Contrairement à ce que Monsieur [T] soutient, par exemple la pose d'un collyre pour dilater la pupille aux fins de la réalisation d'un fond de l'oeil fait partie intégrante de l'examen des structures de l'oeil à l'arrière du cristallin et plus particulièrement de la rétine.



De ce fait, il n'y a absolument pas besoin d'avoir recours au ' code 5" puisqu'il s'agit d'un élément de l'examen. 



Par ailleurs, le fichier produit par la CPAM qui reprend les horaires des examens pratiqués démontrent qu'ils n'ont pas été réalisés dans un temps différent et discontinu mais à suivre même si les patients ont changé de salle d'examen et / ou de praticien - en passant de l'ophtamologue à l'orthoptiste et inversement - dans la même séance de soins et ont patienté en salle d'attente avant de subir un examen ; ce dernier élément ne permettant pas de qualifier automatiquement la séquence de ' discontinue'. 



Il résulte de l'ensemble de ces éléments, qu'à défaut de tout argument contraire probant, Monsieur [T] ne peut pas invoquer valablement la dérogation prévue par l'article III - 3 B h et le redressement opéré par la CPAM justifié dans son principe et son montant doit être validé. 



Le jugement attaqué doit être confirmé sauf à ramener les sommes dues à 148 311,19 € et 48 941,30 €.



II - SUR LA PENALITE FINANCIERE :



L'article R 147-8 du code de la Sécurité Sociale précise que peuvent faire l'objet d'une pénalité financière les professionnels de santé libéraux ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié notamment en présentant au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou n'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement. 



 

Selon les dispositions des articles L 162-1-14 et R 147-8-1 du code de la Sécurité Sociale, le montant maximum de la pénalité encourue est de 50 % des sommes indument perçues hors les cas de fraude.



En l'espèce, le 8 janvier 2016, la caisse a notifié à Monsieur [T] la mise en oeuvre d'une procédure de pénalité financière à son encontre. 



La directrice de la CPAM a fixé le montant de la pénalité à 37 000 € en raison du désaccord des membres de la commission des pénalités, réunis le 21 avril 2016.



Il résulte de tout ce qui précède, de l'importance du préjudice, de la poursuite par le médecin de ses pratiques en dépit du premier redressement et de sa mauvaise foi, que la pénalité est justifiée. 



En conséquence, il convient de confirmer le jugement attaqué de ce chef.



III - SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES :



Monsieur [T] doit être condamné aux dépens et débouté de sa demande formée en application de l'article 700 du code de procédure civile. 



PAR CES MOTIFS



La Cour statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort,



Confirme le jugement prononcé par le tribunal des affaires de sécurité sociale de La Roche-Sur-Yon le 21 septembre 2018 sauf en ce qu'il a condamné Monsieur [C] [T] à verser à la CPAM de la Vendée la somme de 197 280,96 €,



Infirmant de ce dernier chef et statuant à nouveau, 



Condamne Monsieur [C] [T] à verser à la CPAM de la Vendée les sommes de 148 311,19 € et de 48 941,30 €,



Y ajoutant, 



Déboute Monsieur [C] [T] de sa demande formée en application de l'article 700 du code de procédure civile, 



Condamne Monsieur [C] [T] aux dépens. 



LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE