Cour d'Appel · Chambre Sociale-1ère sect — 3 janvier 2023

ARRÊT N° /2023

SS



DU 03 JANVIER 2023

 

N° RG 22/01638 - N° Portalis DBVR-V-B7G-FALL 







Pole social du TJ de TROYES

22/3

24 juin 2022











































COUR D'APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

 SECTION 1 









APPELANTE :



Madame [O] [S]

[Adresse 3]

[Localité 2]

Représentée par M. [C] [D], représentant la FNATH, regulièrement muni d'un pouvoir de représentation 

Dispensé de comparaitre à l'audience 





INTIMÉE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'AUBE prise en la personne de son représentant légal, audit siège social

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 1]

Représentée par Mme [L] [Z], regulièrement munie d'un pouvoir de représentation 









COMPOSITION DE LA COUR :



Lors des débats, sans opposition des parties 



Président : M. HENON

Siégeant en conseiller rapporteur 



Greffier : Madame TRICHOT-BURTE (lors des débats)

En présence de Madame DEVIN, greffier en pré-affectation



Lors du délibéré,



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue en audience publique du 22 Novembre 2022 tenue par M. HENON, magistrat chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric HENON, président, Dominique BRUNEAU et Catherine BUCHSER-MARTIN, conseillers, dans leur délibéré pour l'arrêt être rendu le 03 Janvier 2023 ;



Le 03 Janvier 2023, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l'arrêt dont la teneur suit : 



Faits, procédure, prétentions et moyens :



Mme [O] [S] a été victime d'un accident le 28 mars 2019 dans les vestiaires de son entreprise (s'est bloquée le dos en mettant ses chaussures de sécurité), pris en charge par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube (ci-après dénommée la caisse) au titre de la législation sur les risques professionnels.



Par décision du 10 septembre 2020, la caisse, sur avis de son médecin conseil, a fixé la consolidation de son état de santé au 30 septembre 2020.



Par décision du 28 octobre 2020, la caisse a refusé de prendre en charge son arrêt de travail initial prescrit par certificat médical du 1er octobre 2020 au motif qu'il n'était pas médicalement justifié. Ses arrêts de travail de prolongation transmis à la caisse jusqu'au 5 janvier 2021 n'ont également pas été indemnisés au titre du risque maladie.



Selon certificat médical du 6 janvier 2021, Mme [O] [S] a déclaré une rechute de son accident du travail du 28 mars 2019 (lombosciatalgie gauche opérée le 7/10/19 récidive de l'hernie discale L5-S1 à l'IRM Avis neuro chir).



Par décision du 12 mars 2021, la caisse a refusé de prendre en charge cette rechute au titre de l'accident du travail du 28 mars 2019, son médecin conseil estimant qu'il n'y avait pas de relation de cause à effet entre les faits mentionnés sur la déclaration d'accident du travail et les lésions médicalement constatées par certificat médical.



Puis, par décision du 9 juin 2021, la caisse lui a notifié un refus de versement des indemnités journalières au titre de son arrêt de travail du 6 janvier 2021 pour motif administratif, les conditions pour obtenir le versement des indemnités journalières n'étant pas remplies.



Le 18 juin 2021, Mme [O] [S] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la Caisse qui, par décision du 22 octobre 2021, a rejeté a demande.



Par requête déposée le 6 janvier 2022, Mme [O] [S] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Troyes d'un recours à l'encontre de cette décision.



Entretemps, par décision du 16 juillet 2021, la caisse a informé Mme [O] [S] de la fin de l'indemnisation au titre de l'assurance maladie de son arrêt de travail du 6 janvier 2021 à compter du 6 juillet 2021 pour motif médical, son médecin conseil estimant que l'affection à l'origine de son arrêt de travail étant celle pour laquelle elle perçoit une pension d'invalidité depuis le 05/11/2020.



Par jugement du 24 juin 2022, le tribunal a :

- débouté Mme [O] [S] de son recours,

- condamné Mme [O] [S] aux dépens.



Par acte du 12 juillet 2022, Mme [O] [S] a interjeté appel de ce jugement.





L'affaire a été appelée à l'audience du 22 novembre 2022.



*

Suivant ses écritures reçues au greffe le 25 octobre 2022, Mme [O] [S] demande à la Cour de :

A titre principal :

- infirmer dans toutes ses dispositions le jugement rendu le 24 juin 2022 par le Tribunal Judiciaire Pôle Social de Troyes,

- constater la faute de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Aube dans la gestion de son dossier,

- condamner la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Aube à des dommages et intérêts d'un montant de 2 940,68 euros, annulant ainsi l'indu réclamé,

- la renvoyer devant la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Aube pour la liquidation de ses droits,

A titre subsidiaire :

- ordonner une mesure d'instruction confiée à un expert avec mission précédemment énoncé (nb : dire si les arrêts de travail à compter du 6 janvier 2021 était justifié au titre de l'assurance maladie et si oui dire jusqu'à quelle date),

- renvoyer l'affaire et les parties à une audience ultérieure à réception du rapport d'expertise,

- condamner la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Aube aux éventuels dépens de l'instance.



*

Suivant ses conclusions reçues au greffe le 9 novembre 2022, la Caisse demande à la Cour de :

' confirmer le jugement rendu le 24 juin 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Troyes en toutes ses dispositions,

' condamner Mme [S] aux entiers dépens.





Pour l'exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, reprises oralement à l'audience.



Motifs :



L'intéressée se prévaut de la circulaire DGR n° 1321/82 du 20 juillet 1982 et soutient que la caisse a commis un manquement dans la gestion de son dossier. Elle expose qu'elle bien été prise en charge au titre de l'assurance maladie du 6 janvier au 5 juillet 2021 et a été informée du refus de prise en charge de ses indemnités journalières par courrier du 9 juin 2021, ce qui génère un indu. Ignorant le refus de prise en charge son médecin traitant a continué à lui prescrire des arrêts de travail ce qui génère un véritable préjudice du fait de cette mauvaise gestion. Le montant des dommages intérêts correspondra à une compensation entre le montant du préjudice subi et le montant du trop perçu réclamé.



La caisse soutient qu'à la suite de l'accident de travail, l'intéressée a été déclarée consolidée au 30 septembre 2020, de façon définitive en l'absence de contestation et la caisse n'a pas indemnisé les arrêts de travail que cette dernière a continué à envoyer postérieurement. Celle-ci a déclaré une rechute le 6 janvier 2021 et dès le 12 mars 2021, il a été notifié un refus de prise en charge médical. Il a été en conséquence procédé à l'étude des droits de l'intéressée au titre de l'assurance maladie mais elle ne remplissait pas les conditions administratives. Par ailleurs l'intéressée est bénéficiaire d'une pension d'invalidité depuis le 5 novembre 2020, qui fait obstacle au service d'indemnités journalières dès lors qu'elle porte sur la même affection.



Il convient préalablement de constater que l'intéressée ne conteste pas le jugement entrepris en ce qu'il a jugé que cette dernière ne justifiait pas des conditions administratives lui permettant de prétendre au service d'indemnités journalières au titre de l'assurance maladie, alors que tel est l'objet de la contestation formée par l'intéressée.



Par ailleurs et ainsi que l'a justement rappelé le premier juge, l'intéressée ne saurait se prévaloir d'un manquement de la caisse sur le fondement de la directive qu'elle invoque dès lors que celle-ci qui porte sur le traitement des échanges entre le service médical du médecin conseil et les services administratifs de l'organisme de sécurité sociale et ne concerne pas les refus de prise en charge tenant aux conditions administratives.



Par ailleurs, et au regard de la situation de l'intéressé comportant un examen des droits au titre de l'assurance vieillesse, de l'assurance maladie et de l'assurance invalidité, les conditions de traitement de ces procédures par la caisse n'apparaissent pas procéder d'une mauvaise gestion ou présenter un caractère fautif.



En tout état de cause, si l'appelant fait état d'un indu, il reste qu'elle n'en justifie nullement et ne s'explique pas plus sur le service et l'incidence des sommes qui ont vocation à être versées au titre de l'assurance invalidité sur les montants servis à titre d'indemnité journalières.



Il convient dans ces conditions de confirmer le jugement entrepris.



L'intéressée qui succombe sera condamnée aux dépens.



PAR CES MOTIFS,



La Cour, chambre sociale, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, après débats en audience publique et après en avoir délibéré, 



Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Troyes du 24 juin 2022';



Condamne Mme [O] [S] aux dépens.



Ainsi prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Et signé par Monsieur Guerric HENON, Président de Chambre, et par Madame Clara TRICHOT-BURTE, Greffier. 



LE GREFFIER LE PRESIDENT DE CHAMBRE 







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