Cour d'Appel · Chambre 2 A — 6 janvier 2023

MINUTE N° 8/2023





























Copie exécutoire à



- Me Claus WIESEL



- Me Valérie SPIESER



- Me HEICHELBECH





Le 6 janvier 2023



Le Greffier

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS



COUR D'APPEL DE COLMAR

DEUXIEME CHAMBRE CIVILE



ARRET DU 6 Janvier 2023





Numéro d'inscription au répertoire général : 2 A N° RG 20/03659 - N° Portalis DBVW-V-B7E-HOI7



Décision déférée à la cour : 19 Octobre 2020 par le tribunal judiciaire de STRASBOURG





APPELANTS :



Madame [V] [U] épouse [KF]

Monsieur [T] [KF] 

agissant tant en leur nom personnel et qu'en leur qualité d'ayants droit de l'enfant [P] [KF]

demeurant tous les deux [Adresse 4] à [Localité 8]





Monsieur [O] [U]

Madame [F] [Y] épouse [U], grand-parents de l'enfant [P] [KF]

demeurant tous les deux [Adresse 11] à [Localité 9].



représenté par Me Claus WIESEL, avocat à la cour.





INTIMÉES :



1/ Madame [H] [N], sage femme,

dont la dernière adresse connue était [Adresse 2] à [Localité 5].



assignée le 11 mars 2021 selon les modalités de l'article 659 du CPC,

n'ayant pas constitué avocat. 



2/ Madame [B] [K] [L], gynécologue obstétrique,

demeurant [Adresse 12] à [Localité 6]



3/ La SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM), prise en la personne de son représentant légal, en sa qualité d'assureur de Mme [B] [K] [L]

ayant son siège social [Adresse 3] à [Localité 10]



2 & 3/ représentées par Me Valérie SPIESER, avocat à la cour;

plaidant : Me DIETRICH-KLEINKLAUS, avocat à Strasbourg.





4/ La CLINIQUE [...], GCS [...] représentée par son représentant légal, venant aux droits de la clinique [...]

ayant son siège social [Adresse 1] à [Localité 7]



5/ La SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM) en qualité d'assureur de la clinique [...], GCS [...]

ayant son siège social [Adresse 3] à [Localité 10]



4 & 5/ représentées par Me Nadine HEICHELBECH, avocat à la cour. 





COMPOSITION DE LA COUR :

L'affaire a été débattue le 23 Juin 2022, en audience publique, devant la cour composée de :

Madame Isabelle DIEPENBROEK, Présidente de chambre 

Madame Catherine GARCZYNSKI, Conseiller

Madame Myriam DENORT, Conseiller

qui en ont délibéré.



Greffier, lors des débats : Madame Sylvie SCHIRMANN



ARRET rendu par défaut 

- prononcé publiquement après prorogation du 7 octobre 2022 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile.

- signé par Madame Isabelle DIEPENBROEK, présidente et Madame Dominique DONATH, faisant fonction de greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.







FAITS ET PROCÉDURE 





Mme [V] [U], épouse [KF], a été admise, le 23 août 2006, à la Clinique [...] en vue du déclenchement artificiel de l'accouchement de son premier enfant. 



Elle a donné naissance à [P], le 24 août 2006 à 6 h 37. L'enfant est toutefois décédé dans l'après-midi du même jour des suites d'un choc hémorragique. Mme [KF] a elle-même failli perdre la vie au cours de cet accouchement et a dû subir une hystérectomie d'hémostase due à une inversion utérine.



Une information judiciaire a été ouverte dans le cadre de laquelle ont été successivement commis en qualité d'experts judiciaires :

- le professeur [E] [Z], gynécologue-obstétricien et le docteur [I] [M], pédiatre, qui ont déposé un rapport en date du 20 juillet 2009,

- les docteurs [R] [D], gynécologue accoucheur et [A] [S], pédiatre qui ont déposé un rapport en date du 20 octobre 2011,

- le docteur [J] [W], gynécologue obstétricien, et le professeur [G] [MB], pédiatre néonatologiste qui ont déposé un rapport en date du 29 novembre 2013.



Une ordonnance de non-lieu est intervenue le 19 août 2014.



Selon acte introductif d'instance signifié le 13 avril 2016, les époux [V] et [T] [KF] agissant tant en leur nom personnel qu'en qualité d'ayant droits de [P], ainsi que les époux [O] et [F] [U], parents de Mme [KF], ont fait citer devant le tribunal de grande instance de [Localité 13] la clinique [...], aux droits de laquelle vient désormais la clinique [...], Mme [B] [K] [L], gynécologue, et Mme [H] [N], sage-femme.



La société hospitalière d'assurances mutuelles (ci-après la SHAM) est intervenue volontairement à la procédure en qualité d'assureur de la clinique [...]. Elle a également été assignée en qualité d'assureur de responsabilité civile de Mme [K] [L].



Par jugement réputé contradictoire du 19 octobre 2020, Mme [N] n'ayant pas constitué avocat, le tribunal judiciaire a débouté les consorts [KF]-[U] de toutes leurs demandes et les a condamnés aux dépens rejetant les autres demandes.



Le tribunal après avoir rappelé les dispositions de l'article L.1142-1 du code de la santé publique régissant la responsabilité médicale qui supposent la démonstration d'une faute, a relevé que les trois collèges d'experts successivement désignés dans le cadre de l'information judiciaire ayant été mis en capacité de remplir leur mission, il n'y avait pas lieu à renversement de la charge de la preuve au motif que le dossier médical qui leur a été soumis aurait été incomplet. 



Le tribunal a écarté la responsabilité personnelle de Mme [N], sage-femme salariée, en l'absence de preuve d'une faute détachable du service. 



Il a rejeté la demande dirigée contre le docteur [K] [L] en retenant notamment que, selon les experts des premier et troisième collèges :

- il n'y avait pas eu d'indication à pratiquer une césarienne en l'absence de signes de souffrance foetale, 

- la séquence des décisions prises par le docteur [K] [L] et le choix des méthodes pour pratiquer une extraction instrumentale étaient conformes aux bonnes pratiques, 

- la méthode choisie par le docteur [K] [L] était celle qui comportait le moins de risques pour la mère et l'enfant,

- la survenance d'un hématome sous-galéal, cause du décès de [P], était la conséquence d'un accident thérapeutique obstétrical et non celle d'une faute, s'agissant d'une complication à l'utilisation de la ventouse pouvant avoir différentes autres causes. 



Le tribunal a estimé que si le deuxième collège d'expert avait pu considérer que le décès de [P] aurait pu être évité par le recours à une césarienne, il s'agissait néanmoins d'une conclusion émise a posteriori, non étayée à la différence des conclusions des deux autres collèges d'experts, selon lesquels il n'y a jamais eu d'indication de césarienne.



S'agissant de l'hystérectomie d'hémostase subie par Mme [KF], le tribunal a relevé que si elle était la conséquence d'une hémorragie de délivrance due à l'inversion utérine en lien avec l'extraction instrumentale, il s'agissait, selon les experts, d'un accident exceptionnel, totalement aléatoire et inévitable autrement que fortuitement.



Le tribunal a également écarté la responsabilité de la clinique, en tant que commettant de Mme [N], sage-femme, et du docteur [X], pédiatre, en l'absence de preuve d'une faute, d'une erreur ou d'une négligence du personnel de la clinique, ou encore d'une insuffisance de moyens. Le tribunal a notamment retenu que, selon les experts, tant la surveillance que la prise en charge de Mme [KF] avaient été conformes aux bonnes pratiques, la décision prise à 5h40 de débuter les efforts expulsifs, alors que le gynécologue-obstétricien était en salle de travail, avait été pertinente, un pédiatre était présent lors de l'accouchement et la surveillance, en l'absence de macrosomie de l'enfant et de signes de souffrance foetale avait été attentive, les soins post-natals avaient été donnés conformément aux bonnes pratiques et les soins de réanimation réalisés avec célérité, tout comme l'avait été le traitement de l'hémorragie de délivrance de Mme [KF], la décision de transfert au centre hospitalier universitaire de [Localité 13] ayant été prise en temps utile. 



Les époux [KF] et les époux [U] ont interjeté appel de ce jugement, en toutes ses dispositions, selon déclaration électronique du 27 novembre 2020. 



La clôture de l'instruction a été prononcée par ordonnance du 5 avril 2022.



Lors des débats à l'audience du 23 juin 2022, la cour a autorisé les parties à déposer une note en délibéré afin de préciser le statut du docteur [X], pédiatre, ayant pris en charge l'enfant avant son transfert en service de réanimation néonatale.



Par note en délibéré du 27 juin 2022, la clinique [...] a précisé que le docteur [X] était son salarié.



MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES



Aux termes de leurs écritures transmises par voie électronique le 19 février 2021, les consorts [KF]-[U] demandent à la cour de :



- infirmer le jugement,

- ordonner une expertise médicale afin de permettre à Mme [KF] de chiffrer son préjudice,

- condamner la clinique [...], Mme [K] [L] et la SHAM à indemniser Mme [KF] de son préjudice,

- déclarer la clinique [...], Mme [K] [L] et Mme [N] responsables du décès de l'enfant [P] [KF],

- les condamner in solidum avec la SHAM à payer, à chacun des époux [KF], la somme de 200 000 euros du fait du décès de l'enfant [P], subsidiairement du fait de l'absence de chance de survie, et à chacun des époux [U], la somme de 50 000 euros du fait du décès de l'enfant [P] et de l'impossibilité pour leur fille de donner naissance à un nouvel enfant, outre 5 000 euros à chacun des appelants sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile en sus des entiers dépens. 



Ils considèrent que les conséquences de cet accouchement ne relèvent ni d'un aléa thérapeutique, ni d'un accident médical, mais résultent d'erreurs de la sage-femme, de mauvais choix de Mme [K] [L] et d'une organisation défectueuse au sein de la clinique. 



Ils font valoir que bien que Mme [KF] ait été adressée par son gynécologue à un praticien de la clinique en vue d'une surveillance intensive de sa grossesse, la décision de déclenchement du travail a été prise par le médecin obstétricien depuis son domicile, sur appel téléphonique de la sage-femme, Mme [N], et que ce n'est que tardivement, soit 9 heures après le déclenchement de la phase active de l'accouchement, que cette dernière a demandé au docteur [K] [L] de venir rapidement sur place, alors que l'enregistrement du rythme cardiaque de l'enfant révélait des épisodes de bradycardie lesquels, s'ils avaient été connus plus tôt par le médecin, aurait pu le conduire à préconiser une césarienne, ce qui n'a pu être réalisé car la salle d'opération de la clinique était occupée.



Les appelants considèrent que le terme étant dépassé depuis six jours et l'existence d'une suspicion de macrosomie auraient dû conduire à une indication de césarienne, et que le dossier médical soumis aux experts était incomplet, et les comptes rendus établis par Mme [N] lapidaires.



Ils reprochent à la clinique différentes fautes de négligence de son personnel consistant, pour Mme [N], sage-femme, à avoir pris des décisions sans en référer au gynécologue-obstétricien, et pour l'équipe médicale à ne pas avoir fait transférer immédiatement Mme [KF] au centre hospitalier universitaire puisque le bloc opératoire de la clinique n'était pas opérationnel, outre des fautes dans la gestion de l'hémorragie de Mme [KF] et dans la surveillance du nouveau-né par le pédiatre de la clinique, le docteur [X] n'ayant pas demandé de transfusion pour [P] avant son transfert au centre hospitalier universitaire. 



Les appelants qui se fondent essentiellement sur le rapport du deuxième collège d'experts, les docteurs [D] et [S], considèrent que la responsabilité de Mme [N], et de Mme [K] [L] est également engagée sur le fondement de l'article 1382 ancien du code civil, reprochant au médecin de ne pas avoir pratiqué une césarienne et de s'être obstinée à poursuivre une extraction instrumentale sans précautions adéquates pour préserver Mme [KF] de ses conséquences dommageables ce qui a provoqué l'hémorragie ayant conduit à l'hystérectomie.



*



Aux termes de leurs écritures transmises par voie électronique le 11 mai 2021, Mme [K] [L] et la société hospitalière d'assurances mutuelles concluent à l'irrecevabilité de l'appel, en tous cas à son rejet et à la confirmation du jugement, et sollicitent la condamnation des appelants aux entiers dépens d'appel. 



Elles soulignent que les premier et troisième collèges d'experts ont conclu de manière concordante à la conformité aux bonnes pratiques des décisions et choix opérés par Mme [KF] qui est un praticien hautement qualifié.



Les intimées approuvent le tribunal en ce qu'il a retenu un aléa thérapeutique, et soutiennent qu'il n'y a jamais eu d'indication en faveur d'une césarienne, observant que la surveillance intensive d'une grossesse n'implique pas nécessairement qu'elle soit à risques, qu'une éventuelle macrosomie ne constitue pas en elle-même une indication de césarienne en l'absence de signes de souffrance foetale sur laquelle s'accordent les experts, et que la durée du travail n'avait rien d'anormal pour un premier enfant. 





Elles relèvent que, selon les experts, la décision de pratiquer une extraction instrumentale était licite, et que la césarienne n'était plus possible car la tête de l'enfant avait atteint le détroit moyen du bassin, le choix d'utiliser une seconde ventouse ne relevant pas d'une erreur d'appréciation mais du choix de la technique présentant le moins de risques.

 

Si le deuxième collège d'experts a estimé qu'une césarienne aurait permis d'éviter l'hystérectomie, les deux autres collèges d'experts n'ont par contre mis en évidence aucune nécessité d'y avoir recours. 



*



Aux termes de leurs écritures transmises par voie électronique le 18 mai 2021, la clinique [...] et la société hospitalière d'assurances mutuelles concluent au rejet de l'appel, et à la confirmation du jugement. Subsidiairement, si la responsabilité de la clinique devait être retenue au titre de la prise en charge du nouveau-né, elles demandent à la cour de ramener les postes de préjudice en lien avec le décès de l'enfant à de plus justes proportions et de dire et juger que la perte de chance de survie n'est pas supérieure à 60 % et que la part des responsabilité de la clinique dans le supposé retard de transfusion ne saurait excéder 50 % de la perte de chance soit 30 % des préjudices liés à la prise en charge du nouveau-né.



En cas de nouvelle expertise, les intimées demandent que les frais soient mis à la charge des appelants et leur condamnation aux entiers dépens ainsi qu'au paiement d'une somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. 



Les intimées relèvent que les rapports d'expertise confirment que la surveillance de fin de grossesse a été menée dans les règles de l'art, que le choix d'un accouchement par voie basse n'était pas contestable au moment de l'admission de Mme [KF], et que la surveillance a été adaptée aucun signe de bradycardie ou de souffrance foetale n'ayant été relevé.



La clinique et son assureur considèrent qu'aucune faute imputable à Mme [N] n'est caractérisée, le choix du type d'accouchement relevant du médecin accoucheur, praticien libéral dont la clinique n'a pas à répondre. Elles contestent tout problème d'organisation, le fait que le bloc opératoire ne soit pas disponible n'empêchant pas de réaliser une césarienne en urgence en salle de travail si cela s'était avéré nécessaire.



Elles contestent également tout manquement dans la prise en charge de la mère et de l'enfant après l'accouchement, l'hémorragie ayant été traitée de manière conforme et la décision de transfert prise en temps utile. Le suivi post-natal de l'enfant a été réalisé par le docteur [C], pédiatre libéral, présent en salle d'accouchement et aucune négligence dans la surveillance post-natale n'a été relevée par les experts. 



Les intimées ajoutent que, dès l'apparition de signes de souffrance du nouveau-né, le pédiatre de garde, le docteur [X], a été appelé et a immédiatement préconisé les soins de réanimation nécessaires qu'il a poursuivi à son arrivée, cette prise en charge ayant été qualifiée de satisfaisante par tous les experts. 



Si le professeur [MB] et le docteur [W], experts judiciaires, tout en validant la prise en charge par le docteur [X], ont néanmoins regretté que la transfusion n'ait pas été entreprise juste avant et pendant le transfert de l'enfant au centre hospitalier universitaire, ils n'ont pour autant retenu aucune faute imputable à ce praticien, tout au plus une perte de chance, soulignant que le médecin du Smur néo-natal qui a pris en charge le nouveau-né avait une autre évaluation et a préconisé le transfert immédiat de l'enfant sans réalisation de la transfusion envisagée par le docteur [X]. 



Pour l'exposé complet des prétentions et moyens des parties, la cour se réfère à leurs dernières conclusions notifiées et transmises par voie électronique aux dates susvisées.



La déclaration d'appel et les conclusions d'appel ont été signifiées à Mme [H] [N] le 11 mars 2021, selon les modalités de l'article 659 du code de procédure civile. Les conclusions de la clinique [...] et de la SHAM lui ont été signifiées le 18 mai 2021, selon les mêmes modalités. Il sera donc statué par défaut.



MOTIFS



À titre liminaire, Mme [K] [L] et son assureur, la SHAM, concluent à l'irrecevabilité de l'appel, sans toutefois soulever aucun moyen précis, ni avoir saisi d'une telle demande le conseiller de la mise en état qui a compétence exclusive pour en connaître. En l'absence de cause d'irrecevabilité susceptible d'être soulevée d'office, il y a lieu de déclarer l'appel recevable. 



Ainsi que l'a rappelé le tribunal, conformément à 'article L.1142-1 I du code de la santé publique, dans sa version applicable au litige, la responsabilité des professionnels de santé et des établissements, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne peut être engagée au titre des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute.



Comme l'a relevé le tribunal, aucun des trois collèges d'experts n'a considéré que les éléments médicaux fournis n'auraient pas été suffisants pour lui permettre de remplir sa mission, quand bien même certains documents auraient été succincts, et le fait que le dernier collège d'expert ait indiqué avoir reçu des pièces en désordre et ne pouvoir répondre précisément à la question relative au caractère complet du dossier médical en l'absence d'inventaire précis des pièces mises sous scellé n'impliquant pas que les documents remis seraient insuffisants.



Sur la responsabilité de Mme [N] 



Comme l'a exactement rappelé le tribunal, Mme [N] étant salariée de la clinique sa responsabilité ne peut être recherchée, à titre personnel, qu'en cas de faute détachable du service, or aucune faute de cette nature n'est caractérisée, les négligences et erreurs d'appréciation qui, selon les appelants, seraient de nature à engager sa responsabilité sur le fondement de l'article 1382 ancien du code civil n'étant pas distincts des manquements qu'ils invoquent au soutien de leurs demandes dirigées contre la clinique, en sa qualité de commettant de Mme [N].



Sur la responsabilité de Mme [K] [L] 



Les appelants reprochent à ce praticien d'avoir pris la décision de déclencher l'accouchement depuis son domicile alors que la grossesse de Mme [KF] devait faire l'objet d'une surveillance intensive, de ne pas avoir préconisé d'emblée une césarienne et d'avoir fait preuve d'un acharnement à pratiquer une extraction instrumentale par voie basse alors que la durée et l'inefficacité des efforts expulsifs, associés à l'échec de l'application de la première ventouse auraient dû l'inciter à recourir à une césarienne.



Aucun des experts commis n'a émis la moindre critique au regard du fait que le docteur [K] [L] ait pu, sur simple appel téléphonique de la sage-femme, donner son accord pour le déclenchement artificiel de l'accouchement, le docteur [D] indiquant notamment que cette décision était conforme aux bonnes pratiques.



Par ailleurs, ainsi que l'a relevé le tribunal, tous les experts, y compris le docteur [D], s'accordent pour admettre que ni le dépassement du terme, ni une suspicion de macrosomie de l'enfant, qui s'est au demeurant avérée non fondée, ne constituaient en l'absence de diabète de la mère et de signes de souffrance foetale, une indication de césarienne. 



Le docteur [D] considère par contre que la complication hémorragique à l'origine du décès du jeune [P] aurait pu être évitée en pratiquant une césarienne, en temps et en heure, et estime que la décision de césarienne aurait dû être prise dès 6 heures du matin, le 24 août 2006, soit une demi-heure avant la naissance, devant les anomalies des tracés qui avaient commencé vers 5h40, associées à l'échec des efforts expulsifs. Cet expert estime que le docteur [K] [L] s'est acharnée à vouloir conclure l'accouchement par les voies naturelles et lui reproche en outre la réalisation de manoeuvres d'expression abdominale formellement déconseillées dans le manuel des bonnes pratiques.



Cette appréciation, qui n'est pas davantage étayée, est toutefois formellement contredite par le professeur [Z] et le docteur [W] dont les conclusions sont précises et documentées. Le premier de ces deux experts indique que si, a posteriori, il peut être constaté qu'une césarienne aurait évité le décès tragique de [P], il ne s'est toutefois trouvé aucune indication fondée à pratiquer une césarienne en cours de travail. Le professeur [Z] considère en effet que la décision prise à 6h10 de procéder à une extraction instrumentale était pertinente au regard de l'inefficacité des efforts expulsifs et des ralentissements du coeur foetal, fréquents en période expulsive, mais qui, signes de souffrance foetale, incitaient à hâter la naissance, soulignant cependant que lorsque la tête du foetus a atteint le détroit moyen du bassin le moment n'est plus, sauf cas particulier, de faire une césarienne laquelle présente des risques de lésions de viscères proches de l'utérus et augmente par ailleurs de 30 minutes le temps nécessaire pour faire naître l'enfant par voie instrumentale. 



Le professeur [Z] considère que la bonne pratique exigeait, dans ce cas, de procéder à une naissance par extraction instrumentale, comme l'a fait Mme [K] [L], soulignant que la ventouse ayant permis de descendre la tête foetale à la partie basse du bassin il n'était plus question d'extraire l'enfant par césarienne, et que le choix opéré par Mme [K] [L] de poser une seconde ventouse était celui qui présentait le moins de risque pour la mère et pour l'enfant, le risque d'hématome sous aponévrotique mortel étant de 1/50 000 et le risque d'hémorragie cérébrale du foetus de 1/864 contre 1/333 dans le cas d'une césarienne.



Il conclut que dans la séquence des décisions, dans le choix des méthodes, l'accouchement effectué par le docteur [K] [L] a été parfaitement conforme aux pratiques recommandées et ne peut être critiqué. 



Le docteur [W], après avoir procédé à une analyse approfondie et à l'interprétation des enregistrements du rythme cardiaque du foetus, indique qu'à aucun moment que ce soit dans le cadre de la surveillance du dépassement du terme à compter du 16 août, du pré-travail ou de la phase de dilatation, il n'a existé de signes de bradycardie, et conclut de manière formelle que le tracé ne révèle aucun signe de souffrance foetale aigüe anoxique qui aurait fait indiquer de raccourcir le travail ou de faire une césarienne.

 

S'agissant du tracé au stade de l'expulsion qui a débuté vers 5h40, l'expert relève un rythme saltatoire typique de la phase d'expulsion et estime qu'il s'agit d'un tracé assez banal d'expulsion sans signe très inquiétant qui justifie de terminer très rapidement l'accouchement. Il estime qu'après 35 minutes d'efforts expulsifs spontanés, il était licite, même en l'absence de signes de souffrance foetale, de finir l'accouchement avec une aide instrumentale, précisant que si selon les écoles d'obstétriques françaises, la bonne pratique au sujet de la durée des efforts expulsifs est qu'elle ne doit pas dépasser 20 ou 30 minutes comme indiqué par le docteur [D], ce délai doit être modulé selon la tolérance foetale et le niveau d'engagement de la tête dans le bassin, et qu'en l'espèce la stratégie adoptée n'était pas déraisonnable. Le docteur [W] conclut ainsi de manière formelle que 'pour ce qui concerne la surveillance de fin de grossesse, la période de préparation du déclenchement, le travail et la naissance, il n'y a jamais eu d'indication à réaliser une césarienne', (souligné par l'expert), ces conclusions rejoignant celles du professeur [Z] en faveur d'un aléa thérapeutique.



S'agissant des manoeuvres d'expression utérine, l'expert indique que les manuels d'obstétrique évoquent certes une contre-indication, laquelle est toutefois ambigüe puisqu'il est également précisé que 'une expression modérée du fond utérin, bien conduite, contemporaine d'une contraction et d'un effort expulsif maternel peut aider à accélérer l'expulsion s'il en est besoin ou diminuer les efforts de traction lors d'une extraction instrumentale', de sorte que, selon l'expert, il est difficile dans ce contexte de considérer que faire de l'expression sur le fonds utérin soit fautif. 



Les conclusions expertales ayant été exactement analysées par le premier juge, c'est à bon droit que le tribunal a retenu qu'aucune faute imputable à Mme [K] [L] en lien avec le décès de [P] n'était caractérisée. Le jugement doit donc être confirmé en ce qu'il a rejeté la demande dirigée contre cette dernière à ce titre.



De même, il ne résulte pas des conclusions des trois rapports d'expertise judiciaire, d'éléments permettant de caractériser une faute du praticien dans la survenance de l'inversion utérine ayant provoqué l'hémorragie de délivrance ayant conduit à une hystérectomie d'hémostase, les experts s'accordant par ailleurs sur le fait que cette intervention était nécessaire pour assurer la survie de Mme [KF].



Le professeur [Z] explique que l'inversion utérine est une complication exceptionnelle pouvant se produire par la force aspirative d'une extraction instrumentale, notamment la ventouse, comme après expression sur le fond utérin ou une traction trop vive sur le cordon. Il indique qu'il s'agit d'un accident exceptionnel et totalement aléatoire de la pathologie obstétricale, et ne caractérise aucune faute à la charge de Mme [K] [L] dont il précise qu'elle a correctement traité l'inversion utérine, soulignant que l'hémorragie de délivrance a été reconnue sans retard et Mme [KF] transférée immédiatement au bloc opératoire, que la cause de cette hémorragie, à savoir l'inversion utérine, a été reconnue sans délai et traitée efficacement dans un premier temps, que Mme [KF] a bénéficié d'une transfusion et que la décision de transfert au centre hospitalier universitaire a été prise en dû temps. Il conclut que cet accident exceptionnel a été pris en charge tant par le gynécologue, que par les anesthésistes et les sages-femmes de la clinique conformément aux pratiques attendues. 



Si le docteur [D] indique que la cause de l'inversion utérine peut être, en autres, liée à une expression abusive sur le fond utérin, et que les lésions constatées au niveau vaginal ont probablement été secondaires aux manoeuvres d'extraction par voie basse, il émet toutefois des hypothèses et ne fournit toutefois aucun élément précis permettant de caractériser une faute du docteur [K] [L], sauf à rappeler qu'une césarienne aurait évité cette complication, or ainsi qu'il a été relevé plus haut il n'existait aucune indication de pratiquer cette intervention.



Enfin, le docteur [W] confirme le caractère exceptionnel de cette complication qui peut survenir spontanément après un accouchement naturel et une délivrance naturelle, et être favorisée par une traction sur le cordon ombilical et l'expression utérine. Il ne retient toutefois aucune faute imputable à Mme [K] [L] et considère que la prise en charge de Mme [KF] à cette période n'appelle pas de critiques.



En l'état des conclusions expertales, le jugement entrepris sera donc également confirmé en tant qu'il a rejeté la demande d'indemnisation dirigée contre Mme [K] [L] à ce titre. 





Sur la responsabilité de la clinique 



Les appelants reprochent à Mme [N], sage-femme, d'avoir tardé à appeler le médecin accoucheur de garde, d'avoir procédé à une rupture artificielle des membranes sans en avertir le médecin et d'avoir omis de réaliser un pH du scalp en cours de travail.



Il convient de relever qu'aucun des trois collèges d'experts successivement mandatés n'a considéré comme fautif, le fait pour Mme [N] d'avoir procédé à la rupture artificielle des membranes sans en référer au médecin accoucheur. 





Si le docteur [D] estime que le tracé microvolté faiblement oscillant aurait, selon lui, dû amener la sage-femme à demander l'interprétation du médecin accoucheur, d'autant plus qu'à 5h30 le rythme toujours microvolté était tachycarde, cette appréciation n'est pas partagée par le professeur [Z] qui relève que le monitorage foetal est resté normal jusqu'après le début de la période expulsive, les petites séquences de tracé plat sur les monitorages ne traduisant aucunement une souffrance foetale. L'avis du docteur [D] est par ailleurs formellement contredit par le docteur [W] qui a procédé à une analyse précise des tracés, ainsi que cela a été évoqué ci-dessus, et considère quant à lui qu'il n'y a eu aucune bradycardie pendant toute la phase de dilatation, ni Dip I, ou Dip II qui auraient justifié une extraction rapide, et ne relève aucun manquement au niveau de la prise en charge de Mme [KF] à ce stade.



Il ne peut pas davantage être reproché à Mme [N] de ne pas avoir pratiqué un pH du scalp au cours du travail, cet examen étant destiné à mieux apprécier une éventuelle souffrance foetale, alors que selon le professeur [Z] et le docteurs [W] il n'existait aucune indication en ce sens en l'absence de signes de souffrance foetale, le docteur [D] ajoutant qu'il ne s'agit pas d'une mesure obligatoire dans les salles de travail et soulignant, comme le docteur [W], que sa validité comme sa fiabilité sont discutées, ce dernier expert estimant que la réalisation de cet examen très peu utilisé ne fait pas partie de l'état de l'art en ce domaine.



Après sa naissance, [P] a été pris en charge par Mme [N], sage-femme, et par le docteur [C], pédiatre de garde exerçant à titre libéral qui était présent en salle d'accouchement. Un hématome localisé sur le scalp a été constaté. Les appelants reprochent au personnel d'avoir revêtu la tête de l'enfant d'un bonnet ce qui aurait empêché de surveiller l'évolution de l'hématome. Aucun des experts ne considère toutefois que cette pratique usuelle dans les maternités soit en elle-même constitutive d'une faute, le docteur [M] estimant au contraire que les soins post-nataux ont été conformes aux règles de l'art et relevant que la surveillance clinique et instrumentale a permis de dépister la déperdition sanguine et le caractère expansif de l'épanchement à une heure de vie, les soins de réanimation ayant été immédiatement réalisés et le transfert en unité de réanimation pédiatrique effectué dans des délais rapides. Le docteur [S] considère quant à lui que la prise en charge de [P] a été initialement satisfaisante.



Si le professeur [MB] indique qu'il est vraisemblable que la mise en place du bonnet a empêché le personnel soignant de pouponnière de se rendre compte de l'extension explosive de l'hématome, il précise toutefois que l'utilisation d'un pansement compressif est préconisée par certains praticiens pour réduire l'hématome et endiguer son extension, et ne retient aucune faute à cet égard.



Il déplore en revanche l'absence de mesure du périmètre crânien à la naissance qui aurait permis de vérifier l'impression clinique d'un hématome modéré. Ce manquement serait toutefois susceptible d'être reproché au pédiatre libéral qui a assuré le suivi post-natal de [P], et non au docteur [X] qui a été appelé à 7h48 alors que l'état de l'enfant se dégradait, et n'est donc pas de nature à engager la responsabilité de la clinique.



S'agissant de l'intervention du docteur [X], les experts s'accordent pour relever qu'il est intervenu rapidement après avoir été appelé et qu'il a mis en oeuvre les soins de réanimation nécessaires, ayant par ailleurs immédiatement donné les consignes qui s'imposaient qui ont été mises en oeuvre avant son arrivée.



Le docteur [S] et le professeur [MB] relèvent toutefois qu'il est regrettable que [P] n'ait pas été transfusé à la clinique avant l'arrivée du Smur, ce qui a pu lui faire perdre une chance de survie, sans qu'il soit certain pour autant qu'une telle transfusion ait permis d'éviter le décès au regard de la gravité de la pathologie et de son taux de mortalité élevé. Il ressort toutefois des rapports d'expertise et du compte-rendu établi par le docteur [X] qu'il avait fait le nécessaire pour commander, en temps utile, du sang pour réaliser une transfusion, et demandé deux numérations sanguines, et que les poches de sang étant disponibles à l'arrivée de l'équipe du Smur, il avait proposé de débuter la transfusion avant le transfert mais que l'équipe médicale en charge du transfert avait considéré qu'il valait mieux emmener [P] le plus vite possible en réanimation néonatale, le service étant prévenu de la situation et de la nécessité de préparer le sang avant l'arrivée de l'enfant ce qui résulte en effet du compte rendu d'admission dans ce service. 

En l'état de ces constatations, le retard de réalisation de la transfusion sanguine ne peut être reproché à la clinique en qualité de commettant du docteur [X].



S'agissant des moyens mis à disposition par la clinique, les experts indiquent de manière convergente que l'indisponibilité temporaire du bloc opératoire n'était pas un obstacle à la réalisation d'une césarienne qui aurait pu être pratiquée en salle de travail. 



Le grief tiré de l'absence de médecin sur place n'est pas davantage fondé. En effet, l'article D6124-44 du code de la santé publique prévoit que lorsque l'établissement réalise moins de 1 500 naissances par an, ce qui était le cas de la clinique [...], la présence d'un médecin gynécologue-obstétricien doit être assurée sur place ou en astreinte opérationnelle exclusive, tous les jours de l'année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, pour l'unité ou les unités d'obstétrique du même site, le gynécologue-obstétricien intervenant, sur appel, en cas de situation à risque pour la mère ou l'enfant dans des délais compatibles avec l'impératif de sécurité. En l'espèce, le seul fait que la grossesse de Mme [KF] nécessitait une surveillance intensive n'imposait pas une présence d'un médecin accoucheur dès son admission, aucun des experts commis n'ayant en effet estimé que l'arrivée du docteur [K] [L] à 5h40, au début de la phase d'expulsion active, aurait été tardive.



Il résulte par ailleurs de ce qui précède qu'aucune faute ne peut être reprochée au personnel de la clinique dans le cadre du traitement de l'hémorragie de délivrance, le transfert de Mme [KF] au centre hospitalier universitaire ayant eu lieu en temps opportun selon le professeur [Z], dont les conclusions ne sont pas démenties sur ce point par ses confrères. 



En l'absence de toute faute caractérisée de la clinique ou de son personnel dont elle doit répondre, le jugement entrepris sera également confirmé en tant qu'il a rejeté les demandes dirigées contre la clinique [...] venant aux droits de la clinique [...], en considérant que le décès de [P], comme l'inversion utérine, étaient la conséquence d'un aléa thérapeutique. 



Sur les autres chefs de demandes 



Le jugement entrepris étant confirmé en ses dispositions principales, il le sera également en celles relatives aux dépens et frais exclus des dépens de première instance. 



Les dépens d'appel seront supportés par les appelants qui ne peuvent prétendre au bénéfice des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Il n'est pas inéquitable de laisser à la charge de la clinique [...] et de son assureur la SHAM, les frais exclus des dépens qu'elles ont exposés en cause d'appel.





PAR CES MOTIFS





La cour, statuant par arrêt par défaut, prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, conformément aux dispositions de l'article 450, alinéa 2 du code de procédure civile, 



DECLARE l'appel recevable ; 



CONFIRME le jugement du tribunal judiciaire de Strasbourg en date du 19 octobre 2020 en toutes ses dispositions ;



Y ajoutant,



REJETTE les demandes formées sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile en cause d'appel ;



CONDAMNE les époux [V] [U] et [T] [KF], agissant tant en leur nom personnel qu'en qualité d'ayant droits de [P] [KF], ainsi que les époux [O] [U] et [F] [Y] aux dépens d'appel.



Le greffier, La présidente,